路青 李元鴻

（靖遠(yuǎn)縣中醫(yī)院，甘肅 白銀 730600）

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。其發(fā)病率高，五年死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于多數(shù)癌癥。中醫(yī)對(duì)心衰的相關(guān)論述最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》列出的四逆湯等治療方藥，臨床療效確切。

李元鴻主任系2021年全國(guó)基層老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)臨床診療工作40余年，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)心腦病、脾胃病等內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥治療，臨證對(duì)心力衰竭的治療有見(jiàn)解獨(dú)到，常一劑見(jiàn)效。筆者有幸成為李老的繼承人并隨診左右，現(xiàn)將其診治心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病名

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中無(wú)“心力衰竭”這一名稱，與“心力衰竭”病名最接近的是“心衰”，最早見(jiàn)于《脈經(jīng)》，載：“心衰則伏”，言心衰的脈象。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，心衰屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”“胸痹”“喘證”“痰飲”“水腫”“心水”“肺脹”等疾病的范疇。1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥分類與代碼》明確提出心衰病的病名?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治篇》281條言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，282條言“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，以上兩條《傷寒論》經(jīng)文指出少陰病的主要表現(xiàn)為：但欲寐，欲吐不吐，心煩，自利而渴，小便色白，脈微細(xì)等。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出了心衰病的臨床表現(xiàn)主要有心煩、氣短、水腫和不能平臥等。李老結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)和《傷寒雜病論》有關(guān)少陰病和心水的論述，認(rèn)為心衰屬《傷寒雜病論》之少陰病的范疇，其中《傷寒論》的少陰病屬心力衰竭的緩解期，而《金匱要略》中關(guān)于“心水”的論述屬于心力衰竭的急性發(fā)展期。心衰的臨床表現(xiàn)中“疲乏”與“但欲寐”對(duì)應(yīng)，“呼吸困難”與“不得臥”相對(duì)應(yīng)，“體循環(huán)淤血及外周水腫”與“其人陰腫”相對(duì)應(yīng)。心衰病病位在心，肺與心同居上焦，而心與腎同屬少陰脈，故心衰與肺和腎關(guān)系最為密切。

1.2 病因

《靈樞·脹論》言：“夫心脹者，煩心，短氣，臥不安”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出了心衰病的臨床表現(xiàn)主要有心煩、氣短、水腫和不能平臥等。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，李老認(rèn)為心衰的病因有內(nèi)因和外因。外因?yàn)橥庑爸苯忧忠u手少陰心經(jīng)，如病毒性心肌炎，導(dǎo)致心臟受損；或過(guò)量服用藥物及有毒藥品，耗傷心氣，損傷心陰，如洋地黃、奎寧丁、阿托品、補(bǔ)液過(guò)快、補(bǔ)液過(guò)多等。內(nèi)因?yàn)樾牟∪站没蛩K病變影響及心之陰陽(yáng)而引起，因心為“陽(yáng)中之陽(yáng)”，故外邪首先侵襲心之陽(yáng)，日久致陰陽(yáng)俱虛，但以陽(yáng)氣受損為主著。外邪反復(fù)感染、勞倦、思慮、飲食不潔等可誘發(fā)或加重病情，是促進(jìn)心衰進(jìn)一步形成并加重的重要原因。

1.3 病機(jī)

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》言：“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”?！端貑?wèn)·金匱真言論》亦言：“陽(yáng)中之陽(yáng)，心也”。李老認(rèn)為《素問(wèn)》所載的“夏氣”“太陽(yáng)”“陽(yáng)中之陽(yáng)”，都是指心臟中存在的具有火熱性質(zhì)的陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·萎論》又言：“心主身之血脈”，說(shuō)明血液之所以能循環(huán)，全賴于心臟的推動(dòng)，而心臟的推動(dòng)全有賴于其所擁有的陽(yáng)氣。李老認(rèn)為心是全身氣血運(yùn)行的中心，心氣虛弱，心陽(yáng)不足則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無(wú)力，可見(jiàn)乏力、短氣、活動(dòng)耐力下降，并易形成氣滯血瘀而見(jiàn)心悸、心煩，同時(shí)又可累及肺、脾、腎，形成水液運(yùn)化排泄障礙而見(jiàn)水腫，病程日久及腎，腎臟虛衰、腎陽(yáng)亦不足則見(jiàn)四肢水腫、不能臥、夜間咳嗽、四肢厥逆等癥狀。如本病發(fā)展到嚴(yán)重階段，心腎陽(yáng)虛之極就會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓、端坐呼吸等陽(yáng)氣虛脫的危險(xiǎn)重癥。同樣，在臨床中肺、腎、肝等臟病變亦可影響到心，使心臟的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，進(jìn)而發(fā)展為心氣不足、心陽(yáng)虛弱、心血不足等病癥。如臨床常見(jiàn)到的肺源性心臟病，Ⅲ型、Ⅳ型心腎綜合征等，其中尤以肺源性心臟病最為常見(jiàn)。肺部疾患久治不愈，肺氣不足，胸中陽(yáng)氣亦隨之衰弱；心肺同居上焦，肺主氣、心主血脈，胸陽(yáng)不足則心陽(yáng)必虛弱，心陽(yáng)虛弱則即見(jiàn)乏力、四肢厥逆等心衰之癥候?，F(xiàn)大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰的病機(jī)以心陽(yáng)虛衰為本，血瘀、痰濁、水飲停留為標(biāo)。

李老認(rèn)為心衰的病機(jī)既是少陰病的病機(jī)，少陰病之脈微細(xì)是心腎陽(yáng)氣虛弱的表現(xiàn)，但欲寐則為心腎陽(yáng)虛、全身陽(yáng)氣不振、陰寒內(nèi)盛、神失所養(yǎng)所致，故少陰病的病機(jī)為心腎陽(yáng)虛。熊曼琪等亦認(rèn)為少陰病確以心腎陽(yáng)虛為多見(jiàn)。心腎陽(yáng)虛則產(chǎn)生血瘀，心腎陽(yáng)虛日久及脾，脾陽(yáng)亦不足，則產(chǎn)生水濕、痰飲，故心衰以心陽(yáng)虛弱為主，兼見(jiàn)血瘀、水停等病理產(chǎn)物。心衰證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為陽(yáng)虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，有水濕、血瘀、痰飲等。

2 治則治法

李老在臨床中以“六經(jīng)辨證”為基礎(chǔ)辨證論治心衰，認(rèn)為心衰病多以心腎陽(yáng)虛為本，水濕、血瘀等邪實(shí)為標(biāo)，屬少陰病范疇。根據(jù)《傷寒論》：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”等論述，臨證時(shí)常以四逆湯為基礎(chǔ)方加減溫陽(yáng)利水，治療心衰。

2.1 四逆湯

《傷寒論》少陰病的提綱證所言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”?！秱摗?24條言：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”。353條言：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。354條言：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”。388條言：“吐利，汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”。以上《傷寒論》條文均指出少陰病以四肢厥逆、脈象細(xì)弱等為主要臨床表現(xiàn)，其病機(jī)為少陰心之陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛為主，兼見(jiàn)少陰腎及太陰脾之陽(yáng)氣虛弱。因此，治療主要從少陰心入手，溫心陽(yáng)，同時(shí)兼顧溫補(bǔ)中焦脾陽(yáng)及下焦腎陽(yáng)。于是以溫?zé)嶂帪橹鹘M成的四逆湯遂應(yīng)運(yùn)而生，以急溫補(bǔ)上中下三焦之陽(yáng)氣，恢復(fù)人體陰陽(yáng)之平衡。

四逆湯典型應(yīng)用為少陰病寒化證，病機(jī)為心腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛，可見(jiàn)四肢厥逆、下利惡寒、精神萎靡、脈沉微細(xì)等癥狀，其中典型癥狀為四肢厥逆，原文見(jiàn)于《傷寒論》第353條、354條和388條。四逆湯證的典型臨床癥狀有二：一是有津液大量流失的病史，如用藥或治療不當(dāng)而引起的大量發(fā)汗、重復(fù)發(fā)汗，或者應(yīng)飲食不節(jié)或誤用藥物而導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈吐，或嚴(yán)重下利等臨床癥狀；二是心腎之陽(yáng)氣虛衰的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)四肢肘膝關(guān)節(jié)以下冰涼。四逆湯原方為：炙甘草（二兩），干姜（一兩半），附子（一枚，生用，去皮，破八片），強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩。四逆湯原方重在回陽(yáng)救逆，方中附子大辛大熱，上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)而破陰，為“回陽(yáng)救逆第一藥”；干姜溫中散寒，回陽(yáng)通脈，與附子相配一走一守，氣味雄厚，扶腎陽(yáng)而破陰；炙甘草性溫而補(bǔ)，補(bǔ)脾胃而調(diào)諸藥，且可緩姜附燥烈辛散之性，使其破陰復(fù)陽(yáng)而無(wú)暴散之虞，同時(shí)和干姜一起強(qiáng)土以抑水。三藥同用，可達(dá)速溫心腎之陽(yáng)，達(dá)到散少陰之寒、回陽(yáng)救逆的功效。李老在臨證中，易生附子為炮附子，加減四逆湯治療心力衰竭，療效可靠，常一劑見(jiàn)效。

李老臨證之時(shí)根據(jù)心衰患者病情輕重，常將四逆湯分為小劑量和大劑量?jī)煞N情況應(yīng)用，小劑量為：泡附子8 g，炙甘草15 g，干姜12 g；大劑量為：泡附子15 g，炙甘草30 g，干姜24 g，均水煎分兩次口服。

仲景運(yùn)用臨證之時(shí)以四逆湯為及基礎(chǔ)方，加減應(yīng)用的類方有四逆加人參湯，干姜附子湯、茯苓四逆湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯等。李老在臨證中根據(jù)以上《傷寒論》四逆湯類方和心衰患者的癥狀在四逆湯的基礎(chǔ)上隨癥加減，如患者出現(xiàn)精神萎靡不振，則用四逆湯加大劑量酸收的山茱萸，補(bǔ)肝腎的同時(shí)，滋陰以防陽(yáng)氣虛脫，常用到90～120 g。如患者大便稀、不成形，則四逆湯中干姜的用量要大于附子的用量，以補(bǔ)脾胃之陽(yáng)，加強(qiáng)中焦運(yùn)化之力。如患者大便干、成形，則四逆湯中干姜的用量要小于或附子的用量，以防溫燥太過(guò)損傷津液；如患者體液潴留明顯則加大劑葶藶子，一般用至30 g，待患者水腫明顯消退后即減至15 g以下，以防葶藶子苦寒太過(guò)而傷脾陽(yáng)；如患者出現(xiàn)大汗淋漓等虛脫癥狀，則加用龍骨30～45 g、牡蠣30～45 g重癥安神，同時(shí)配合山茱萸以增加四逆湯收懾陽(yáng)氣之力，回陽(yáng)救逆；如患者乏力等氣虛癥狀明顯，則加用黃芪或白術(shù)，以補(bǔ)氣；如患者舌質(zhì)紫暗，可加丹參、川芎等活血之藥，以祛瘀。

2.2 辨病論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可導(dǎo)致心力衰竭的常見(jiàn)疾病有：缺血性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、肺源性心臟病、心律失常、腎功能衰竭等。李老臨證之時(shí)遇到心力衰竭合并其他疾病時(shí)，以四逆湯為基礎(chǔ)，根據(jù)導(dǎo)致心力衰竭的原發(fā)疾病或心力衰竭合并疾病，及“陰陽(yáng)”“氣血”“虛實(shí)”等情況，隨證加減治療，亦取得滿意療效。如合并冠心病的心力衰竭，李老認(rèn)為臨床多見(jiàn)氣虛挾痰挾瘀，閉阻心脈，可在四逆湯的基礎(chǔ)上酌情加用黨參、白術(shù)、黃芪、半夏、枳實(shí)、薤白、川芎、紅花、丹參等藥物，以益氣活血、祛痰通脈；若見(jiàn)氣陰兩虛之候，則在四逆湯基礎(chǔ)上加用黨參、麥門冬、五味子、丹參等藥物以益氣養(yǎng)陰活血通脈。合并風(fēng)濕性心臟病的心力衰竭，李老認(rèn)為常常為風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治療在四逆湯的基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、希薟草、防己、雞血藤以祛風(fēng)除濕；同時(shí)，因風(fēng)濕性心臟病患者大多合并有心臟瓣膜疾病，李老治療時(shí)常加入枳實(shí)、薤白以寬胸理氣，同時(shí)叮囑患者注意防寒避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵入人體為害，加重心力衰竭陽(yáng)氣不足的狀態(tài)。合并肺源性心臟病的心力衰竭，李老臨證常在四逆湯的基礎(chǔ)上加用三子養(yǎng)親湯或加用海浮石、蛤蚧等溫腎納氣，降逆平喘；但對(duì)于肺源性心臟病合并感染表現(xiàn)為喘促、咳嗽不能平臥者，又當(dāng)瀉肺利水，清熱化痰，常在四逆湯基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯以標(biāo)本兼治。合并高血壓病的心力衰竭，李老認(rèn)為大多伴肝陽(yáng)偏亢，需配合平肝熄風(fēng)法，常在四逆湯基礎(chǔ)上選用決明子、石決明、代赭石、龜甲、牡蠣、鉤藤等藥物，以潛陽(yáng)，收懾上亢之浮陽(yáng)；若心力衰竭癥狀尚不明顯，可先按高血壓病辯證施治，常常也可取得改善心力衰竭癥狀的效果。合并糖尿病或甲亢的心力衰竭，李老認(rèn)為臨證多見(jiàn)氣陰兩虛證，治療一般以四逆湯為基礎(chǔ)方加用生脈散，此外糖尿病患者可根據(jù)患者血糖及口渴、乏力、多食、多飲、多尿等臨床癥狀加用山茱萸、桑螵蛸、黃連、石膏、天花粉、仙鶴草、懷山藥等，其中懷山藥一般從量宜大，一般用60～90 g，天花粉常用至45 g左右；甲狀腺功能亢進(jìn)患者常加用浙貝母、生牡蠣、玄參等藥物，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。

3 典型病案

3.1 病案1

患者 男，88歲，2019年7月26日以“間斷性雙下肢浮腫2年，加重1個(gè)月余”收住入院?；颊呒覍僭V患者于入院2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，患者到人民醫(yī)院就診，給予口服呋塞米治療（具體劑量不詳），上述癥狀緩解；此后患者雙下肢浮腫時(shí)有發(fā)作，患者口服呋塞米控制。于入院1個(gè)月余前，無(wú)明顯誘因患者再次出現(xiàn)雙下肢浮腫，患者口服呋塞米上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，患者遂來(lái)我院就診。入院時(shí)癥見(jiàn)：神志清楚，精神萎靡，雙下肢浮腫，雙上肢浮腫，乏力，稍活動(dòng)則出現(xiàn)氣短，飲食差，腹脹，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，小便少，大便不成形，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。查體：頸靜脈有怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及雙側(cè)胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，未觸及震顫，心界叩診擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。雙下肢重度水腫。CT示：雙肺間質(zhì)纖維化，雙肺散在肺大泡，雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉膨脹不全，心包積液，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，腹水；心電圖：心率60次/分，異常Q波，r波遞增不良，異常心電圖；NTproBNP＞10 000 pg/mL；其余輔助檢查基本正常。西醫(yī)診斷為急性心力衰竭；中醫(yī)診斷為心衰病，心腎陽(yáng)虛證。在給予西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)，予以溫陽(yáng)利水之劑：黑順片12 g、干姜15 g、炙甘草18 g、葶藶子30 g、白術(shù)15 g、丹參15 g、山茱萸90 g，3劑，水煎分2次口服。第二日患者上肢水腫完全消退，雙下肢浮腫較前好轉(zhuǎn)，乏力、氣短等癥狀好轉(zhuǎn)；3劑服完后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，下肢輕度浮腫，繼續(xù)給予溫陽(yáng)補(bǔ)脾活血利水之煎劑：黑順片10 g、干姜12 g、炙甘草18 g、葶藶子15 g、白術(shù)15 g、丹參15 g、山茱萸25 g。3劑后患者主癥消退，于8月2日常規(guī)辦理出院。

本案患者高齡，病程日久，遷延不愈，損傷心腎陽(yáng)氣，心腎陽(yáng)氣不足，日久脾陽(yáng)亦自不足。心脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力溫洵心臟，心脈受損，心神失養(yǎng)，則感氣短、乏力；腎陽(yáng)不足，膀胱氣化功能受損，故見(jiàn)水腫；脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失常，則見(jiàn)腹脹、稀便、大便不成形。患者心脾腎三臟之陽(yáng)氣均不足，血脈運(yùn)行無(wú)力，故兼見(jiàn)氣虛、血瘀之象?；颊呱噘|(zhì)紅說(shuō)明，長(zhǎng)期口服利尿劑以出現(xiàn)傷陰之象。方中四逆湯以溫補(bǔ)心、脾、腎三臟之陽(yáng)，加葶藶子以利水、加白術(shù)以補(bǔ)脾益氣、加丹參以促進(jìn)血液運(yùn)行、加山茱萸以滋陰并防虛脫，全方共奏溫陽(yáng)利水、標(biāo)本兼治，故能取得浮鼓之效。

3.2 病案2

患者 女，75歲，主因“惡心嘔吐10天”入院?，F(xiàn)病史：患者及其家屬訴患者于10天前無(wú)明顯誘因從上級(jí)醫(yī)院出院（住院診斷為心力衰竭）回家后即出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者家屬自行購(gòu)買胃必治、胃復(fù)安、雷尼替丁等藥物口服治療（具體劑量不詳），上述癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，吃飯喝水均會(huì)引起嘔吐；2天前患者到當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服中藥煎劑治療，上述癥狀仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，患者家屬遂于2019年1月31日來(lái)我院就診。入院時(shí)癥見(jiàn)：惡心，嘔吐，嘔吐清水，乏力，氣短，無(wú)腹痛，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，舌淡苔薄白水滑，脈細(xì)弱?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神差，飲食差，食入即吐，睡眠差，小便少，無(wú)大便，通氣好，體重未見(jiàn)明顯增減?；颊呒韧加懈哐獕菏?0余年。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。曾行兩次PCI手術(shù)史。入院查體：體溫35.8℃，脈搏84次/分，呼吸20 次/分，血壓170/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，未觸及震顫，心界叩診無(wú)擴(kuò)大縮小，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。雙下肢無(wú)水腫。腎功示：尿素10 mmol/L ，胱抑素C 2.25 mg/L ，鈉111.8 mmol/L ，氯75.6 mmol/L ，鉀4.58 mmol/L ，肌酐94.1 μmol/L；B型腦鈉肽 7139.04 pg/mL。中醫(yī)診斷：心衰病，心脾腎陽(yáng)虛水盛證；西醫(yī)診斷：（1）低鈉血癥；低氯血癥；（2）急性心力衰竭；（3）高血壓病3級(jí)（極高危）；（4）冠狀動(dòng)脈狹窄（PCI術(shù)后）。治療給予補(bǔ)鈉、利尿、強(qiáng)心、抗血小板、改善心功能等對(duì)癥治療；同時(shí)給予中藥煎劑四逆湯加減治療：黑順片（先煎）9 g，干姜12 g，炙甘草15 g，砂仁（后下）8 g，桂枝12 g，蒼術(shù)12 g，茯苓30 g。2劑，每日一劑，水煎分2次口服。2019年2月3日查房，患者無(wú)惡心嘔吐，無(wú)氣短，仍乏力，食欲差。復(fù)查：NTproBNP 5046.24 pg/mL；電解質(zhì)：鈉 124 mmol/L ，氯94 mmol/L ，鈣 2.08 mmol/L ，鉀 3.84 mmol/L。繼續(xù)給予四逆湯加減治療：黑順片（先煎）12 g，干姜15 g，炙甘草24 g，砂仁（后下）6 g，制山茱萸90 g，白術(shù)12 g，黃芪30 g。3劑，每日一劑，水煎分2次口服。好轉(zhuǎn)出院。

本案患者高齡，患有高血壓病和冠心病日久，損傷心陽(yáng)氣，加之住院期間服用大量西藥，導(dǎo)致脾陽(yáng)亦虛弱。心脾二臟陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力溫洵心臟，心脈受損，心神失養(yǎng)，則感氣短、乏力，脈細(xì)弱；脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失常，胃不受納則見(jiàn)惡心、嘔吐，舌淡苔薄白水滑。方中四逆湯以溫補(bǔ)心、脾二臟之陽(yáng)，水濕為患，加砂仁、 桂枝、蒼術(shù)、茯苓以溫陽(yáng)化水，全方共奏溫陽(yáng)利水、標(biāo)本兼治，故能取得滿意之效；2劑后患者惡習(xí)嘔吐癥狀明顯緩解，可進(jìn)食，故去桂枝、蒼術(shù)、茯苓，患者乏力明顯故加制山茱萸、白術(shù)、黃芪以健脾補(bǔ)肝腎益氣。