陸敏

【摘要】目的：觀察妊娠期亞臨床甲減（SCH）對(duì)妊娠結(jié)局影響及不良反應(yīng)。方法：選取常熟市中醫(yī)院婦產(chǎn)科2021年. 1月至2022年1月接診的100例接受針對(duì)性治療的妊娠期SCH患者作為給藥組，并選同期婦產(chǎn)科接診的100例未接受對(duì)癥治療的妊娠期SCH患者作為觀察組，選同期婦產(chǎn)科接診的100例健康孕婦作為健康組，檢測(cè)、比較三組甲狀腺功能指標(biāo)，對(duì)比三組孕婦、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)給藥組用藥期間的不良反應(yīng)。結(jié)果：給藥組治療前的血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）水平與觀察組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月后，觀察組的血清TSH、TPOAb水平均高于給藥組、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05），并且治療1個(gè)月后觀察組的血清FT3、FT4水平均低于給藥組、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）；觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（7.00%）、健康組（3.00%），數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）；觀察組圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（8.00%）、健康組（2.00%），數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）；給藥組服藥期間發(fā)生1例惡心、1例多汗、1例面部潮紅、1例頭痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率是4.00%（4/100）。結(jié)論：SCH患者甲狀腺激素指標(biāo)紊亂情況更為嚴(yán)重，會(huì)增加孕婦、早產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，威脅到產(chǎn)婦、胎兒生命安全。左甲狀腺素鈉片可有效降低SCH患者母嬰不良事件發(fā)生率，且不良反應(yīng)較少。

【關(guān)鍵詞】妊娠期；亞臨床甲狀腺功能減退；妊娠結(jié)局；不良反應(yīng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R581.2. R714.1.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）24-0041-04

亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SCH）是妊娠期較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，也是引起胎兒出生后智力低下的重要原因之一[1]。甲狀腺激素具有提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、促進(jìn)機(jī)體新陳代謝的作用，甲狀腺分泌不足會(huì)增加SCH發(fā)生率。妊娠期女性胎盤(pán)會(huì)分泌大量的激素，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，免疫狀態(tài)也有所改變，從而影響了甲狀腺的產(chǎn)生、代謝[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，妊娠期SCH的發(fā)病率在5%左右。SCH如果得不到有效、及時(shí)的治療，極易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，增加胎兒智力障礙發(fā)生率[4]?；诖?，為探究妊娠期SCH對(duì)妊娠結(jié)局、不良反應(yīng)的影響，本文選取常熟市中醫(yī)院婦產(chǎn)科2021年1月至2022年1月接診的200例妊娠期SCH患者為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取常熟市中醫(yī)院婦產(chǎn)科2021年1月至2022年1月接診的100例接受針對(duì)性治療的妊娠期SCH患者作為給藥組，并選取同期婦產(chǎn)科接診的100例未接受對(duì)癥治療的妊娠期SCH患者作為觀察組，選同期婦產(chǎn)科接診的100例健康孕婦作為健康組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿足《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[5]中對(duì)SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清游離甲狀腺素（FT4）正常，促甲狀腺激素（TSH）<10.0 mIU/ L，≥2.5 mIU/L，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）≥34 IU/mL，陽(yáng)性；（2）年齡在20～40周歲；（3）意識(shí)、精神均正常，可配合醫(yī)生完成本研究；（4）自然受孕、單胎妊娠；（5）家屬均已在知情同意書(shū)上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前合并甲狀腺疾病者；（2）同期參與其他研究者；（3）給藥組、觀察組入組前1周接受過(guò)對(duì)癥治療者；（4）存在免疫調(diào)節(jié)劑使用史者；（5）合并自身免疫性、慢性代謝性疾病者；（6）合并惡性腫瘤者；（7）合并高血壓等慢性病者；（8）腎、肝等臟器衰竭、功能障礙者；（9）過(guò)敏體質(zhì)者；（10）合并其他妊娠并發(fā)癥者。

1.2 方法

針對(duì)給藥組患者，醫(yī)生明確告知患者臨床檢驗(yàn)結(jié)果及患者病情，左甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140052，規(guī)格50 μg），口服，初始劑量在50 μg，晨起空腹口服1片，每日1次，連續(xù)服藥14 d后復(fù)查甲狀腺激素指標(biāo)，結(jié)合甲狀腺檢測(cè)結(jié)果，對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，最大劑量控制在150 μg之內(nèi)，直至TSH等指標(biāo)恢復(fù)正常，方可停藥，恢復(fù)正常后也應(yīng)每隔4周檢測(cè)1次游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、FT4、TSH、TPOAb，直至胎兒娩出。

健康組和觀察組的孕婦不做任何的處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組甲狀腺功能指標(biāo)，并對(duì)比三組孕婦、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)給藥組用藥期間的不良反應(yīng)。（1）甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)方 法：抽取所有受檢者5 mL空腹靜脈血，離心處理10 min，8 cm離心半徑，3200 r/min離心速率，將上層清液分離，并置于-80 ℃環(huán)境，以電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼、DXI800）檢測(cè)FT3、FT4、TSH、TPOAb，試劑盒均由艾美捷科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵實(shí)驗(yàn)室、試劑相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。（2）孕婦不良妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、貧血、妊娠糖尿病、妊高癥、胎盤(pán)早剝等。（3）圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，包括圍產(chǎn)兒低體重、死胎、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、先天性甲減等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料（甲狀腺功能指標(biāo)）行t檢驗(yàn)以及F檢驗(yàn)，以（x—±s）表示；計(jì)數(shù)資料（孕婦、圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率）行χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

給藥組中年齡在23～40歲；孕周在26～36周；體重指數(shù)（BMI）在20～30 kg/m2。觀察組中年齡在25～39歲；孕周在28～35周；BMI在22～31 kg/m2。健康組中年齡在25～38歲；孕周在28～34周；BMI在23～29 kg/m2。觀察組與給藥組及健康組年齡、孕周、產(chǎn)婦類(lèi)型、BMI比較無(wú)明顯差異（P>0.05），可比較，見(jiàn)表1。

2.2 甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比

給藥組治療前血清TSH、TPOAb、FT3、FT4水平與觀察組比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；觀察組血清TSH、TPOAb水平均高于給藥組治療1個(gè)月后、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05），觀察組血清FT3、FT4水平均低于給藥組治療1個(gè)月后、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率對(duì)比

觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（7.00%）、健康組（3.00%），數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率對(duì)比

觀察組圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（8.00%）、健康組（2.00%），數(shù)據(jù)統(tǒng)差異有顯著性（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 給藥組用藥期間的不良反應(yīng)

給藥組服藥期間發(fā)生1例惡心、1例多汗、1例面部潮紅、1例頭痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率是4.00%（4/100）。

3 討論

孕婦在妊娠期間機(jī)體激素會(huì)發(fā)生較大改變，其中人絨毛性腺激素、母體雌激素、甲狀腺結(jié)合球蛋白的改變，會(huì)影響甲狀腺激素分泌，甲狀腺功能異常會(huì)增加不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率[6-7]。甲狀腺激素對(duì)胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育具有促進(jìn)作用，還對(duì)孕婦機(jī)體組織分化、生殖、代謝等均發(fā)揮著重要作用，孕早期胎兒甲狀腺組織發(fā)育不完善，機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所需要的甲狀腺激素基本完全來(lái)源于母體，母體釋放的激素會(huì)通過(guò)胎盤(pán)傳送給胎兒，從而促進(jìn)胎兒腦部發(fā)育[8-9]。SCH會(huì)導(dǎo)致母體甲狀腺激素分泌減少，不能滿足胎兒早期生長(zhǎng)發(fā)育需求，增加死胎、胎盤(pán)早剝、發(fā)育遲緩、流產(chǎn)等不良事件發(fā)生率[10-11]。有研究表明[12]：對(duì)SCH及早給予針對(duì)性治療，可糾正甲狀腺激素分泌紊亂，從而降低胎兒發(fā)育遲緩、智力障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。故深入分析SCH對(duì)妊娠結(jié)局的影響及針對(duì)性治療在改善妊娠結(jié)局方面的效果成為當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注的內(nèi)容。

本研究顯示：給藥組治療前血清TSH、TPOAb、FT3、FT4與觀察組比較差異不顯著（P>0.05）；觀察組血清TSH、TPOAb水平均高于給藥組治療1個(gè)月后、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05），觀察組血清FT3、FT4水平均低于給藥組治療1個(gè)月后、健康組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）。表明SCH患者經(jīng)左甲狀腺素鈉片治療后，甲狀腺激素紊亂情況明顯改善，但與健康孕婦的甲狀腺激素檢查結(jié)果還存在一定差異。TSH是評(píng)估甲狀腺功能最靈敏的一項(xiàng)指標(biāo)，主要由腺體分泌產(chǎn)生，具有促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞代謝的作用，可刺激腺體增大、細(xì)胞增生[13-14]。左甲狀腺素鈉片中合成的左旋甲狀腺素，可有效改善患者甲狀腺功能，空腹口服后基本上可以完全被機(jī)體吸收，結(jié)合血漿蛋白率在99%以上，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，故基本上不會(huì)影響孕婦、胎兒的生命安全。左甲狀腺素鈉片可及時(shí)補(bǔ)充胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的甲狀腺激素，降低血清TSH、TPOAb含量，升高血清FT3、FT4含量，同時(shí)左甲狀腺素鈉片可緩解孕婦代謝減慢、腸壁增厚等問(wèn)題，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)葉酸的吸收能力。在研究中，給藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率是4.00%，提示左甲狀腺素鈉片的安全性相對(duì)較高。在既往學(xué)者[15]研究中，未控制組SCH患者血清TSH（6.28±0.86）mIU/L高于控制組（5.60±0.74）mIU/L，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有顯著性（P<0.05），此與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了未經(jīng)對(duì)癥治療的SCH患者機(jī)體血清TSH水平較高。

本研究顯示，觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（7.00%）、健康組（3.00%），觀察組圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（20.00%）高于給藥組（8.00%）、健康組（2.00%），數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）。表明對(duì)于SCH患者而言，及早接受針對(duì)性治療，可降低孕婦、胎兒不良結(jié)局發(fā)生率。分析如下：SCH如果得不到及時(shí)、有效的治療，持續(xù)性的甲狀腺分泌不足，會(huì)降低孕婦心輸出量，增高外周血管阻力，從而增加妊高癥等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。另外，正常孕婦在妊娠期間，胎盤(pán)里釋放的催乳素、孕酮等激素，會(huì)將下丘腦-垂體-靶腺軸維持在應(yīng)激狀態(tài)，從而調(diào)控機(jī)體血糖、胰島素，而SCH患者由于甲狀腺激素分泌減少，該軸系統(tǒng)的穩(wěn)定性被打破，從而引起孕婦內(nèi)分泌紊亂，孕婦多伴有瘦素、內(nèi)臟脂聯(lián)素分泌增加，脂肪代謝紊亂等，從而增加妊娠糖尿病發(fā)生率。SCH還會(huì)導(dǎo)致人絨毛性腺激素異常分泌，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)抑制孕婦機(jī)體造血功能，增加胎盤(pán)早剝、貧血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。SCH對(duì)于胎兒的不良影響，主要表現(xiàn)為妊娠20周之前，維持胎兒大腦發(fā)育的甲狀腺激素基本上均來(lái)源于母體，這段時(shí)期如果母體甲狀腺激素分泌不足，則會(huì)導(dǎo)致胎兒腦細(xì)胞排列紊亂、體積縮小、腦體積變輕、腦皮質(zhì)變薄，增加胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[17]。

綜上所述，SCH患者普遍存在甲狀腺代謝紊亂，左甲狀腺素鈉片可有效改善患者甲狀腺激素分泌、代謝，降低母嬰不良事件發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，且不良反應(yīng)較少。因此，臨床對(duì)于SCH患者應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素指標(biāo)，及早給予針對(duì)性治療，最大程度保障母嬰安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡梅梅，唐莉玲，李明.血清促甲狀腺激素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體聯(lián)合指導(dǎo)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥治療及妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)性科學(xué)，2021，30（8）：98-101.

[2] 劉金華.妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（3）：543-545.

[3] 楊慧燕，李燕燕，金婷婷，等.妊娠期甲狀腺功能減退孕婦促甲狀腺素水平對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2022，37（2）：214-217.

[4] 劉成程，田麗，李健美.妊娠期甲狀腺功能減退癥與母體糖脂代謝紊亂的相關(guān)性和對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（17）：3947-3949.

[5] 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（ 第版 ）編撰委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35（8）：636-665.

[6] 劉京風(fēng).左甲狀腺素鈉對(duì)妊娠合并甲減患者的結(jié)局與子代的影響分析[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（2）：101，103.

[7] 呂慧穎.孕期持續(xù)性健康管理對(duì)高齡妊娠合并甲減產(chǎn)婦治療依從性及分娩結(jié)局的改善作用[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（3）：142，144.

[8] 李萍，崔金暉，李玲，等.甲狀腺功能減退婦女早孕期促甲狀腺素達(dá)標(biāo)與否與妊娠期糖尿病發(fā)生的關(guān)系[J].中華糖尿病雜志，2021，13（11）：1075-1080.

[9] 王永祥，趙麗杰，馬慶良.妊娠合并甲狀腺功能減退者血清CRP、NLR、PAF、fFN及與早產(chǎn)關(guān)系[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（5）：935-938.

[10] 劉曉鶯，黃蘭芳，謝榕緯.不同劑量左甲狀腺素治療妊娠合并甲狀腺功能減退療效及妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（12）：2688-2691，2695.

[11] 鄭皓宇，胥東，施蒙娜，等.妊娠期甲狀腺功能減退癥孕婦不同時(shí)期治療效果及妊娠結(jié)局[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（1）：61-64.

[12] 張斌忠，何春華.聯(lián)合檢測(cè)甲狀腺功能與血壓變異性對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退母嬰結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（14）：2566-2569.

[13] 朱海清，王凱亮，韓旸，等.左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)子代短期神經(jīng)心理發(fā)育的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2020，15（6）：940-944.

[14] 曾艷，陳小英，李曉麗.雙胎妊娠不同孕期血清甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍及甲狀腺功能對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2020，42（21）：2790-2793.

[15] 王秀麗，顏珊，方建紅.妊娠合并甲狀腺功能減退患者血清TSH、葉酸、Hcy表達(dá)水平及其臨床意義[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2021，22（3）：240-242.

[16] 金耀娟，李霞，李春容，等.妊娠合并甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局及妊娠期并發(fā)癥情況臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（7）：1197-1200.

[17] 楊菊梅，李永莉.FGF-21、Apelin在妊娠合并甲減患者血清中的水平表達(dá)及其與血脂水平、低體重新生兒發(fā)生率的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2021，38（5）：724-726，730.