胡盈盈， 田朱麗， 閆亞鋒， 王思晶

(上海天佑醫(yī)院 手術(shù)室，上海，200331)

煙霧病是以腦底異常血管網(wǎng)為主要特征的腦血管疾病，在血管造影過程中，腦底異常血管形狀似煙霧，故稱之為煙霧病[1]。該病一旦發(fā)生，若未能及時進行有效治療，則可引起腦出血、腦缺血等并發(fā)癥，甚至造成其他嚴重不良后果。目前，手術(shù)在煙霧病患者中具有較高的應用價值，顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)為常用術(shù)式，對改善患者腦組織血供、延長生存周期意義重大[2]。但由于手術(shù)實施、術(shù)后恢復與臨床護理質(zhì)量關(guān)聯(lián)密切，因此，選擇合理的護理模式至關(guān)重要。優(yōu)質(zhì)護理為新型干預模式，強調(diào)患者的中心地位，并將各項基礎(chǔ)護理措施進行強化，將該干預模式應用于行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者，或可為手術(shù)實施、術(shù)后恢復提供有利條件[3]。本研究對行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者實施優(yōu)質(zhì)護理，并評估其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過上海天佑醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，回顧性分析本院于2018年10月至2021年10月收治的82例行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)煙霧病患者的臨床資料。納入標準：① 符合《2012年煙霧病(Willis環(huán)自發(fā)性閉塞)診斷治療指南(日本)的解讀》[4]中對煙霧病的診斷標準；② 具備顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)治療適應證，耐受性好；③ 患側(cè)存在腦血流量明顯下降。排除標準：① 存在明顯顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)禁忌證；② 合并嚴重高血壓或糖尿??；③ 伴有凝血功能障礙或重要臟器組織功能障礙；④ 合并惡性腫瘤或嚴重感染等疾??；⑤ 存在語言、聽力障礙或精神障礙。按護理方法的不同將納入患者分為對照組(42例)和觀察組(40例)。2組間身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和Suzuki分期[5]等比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者于圍手術(shù)期實施常規(guī)護理至出院，并隨訪3個月。術(shù)前，詳細告知患者及其家屬煙霧病、顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)的相關(guān)知識，予以必要的心理疏導，同時做好充分的術(shù)前準備。術(shù)中，配合醫(yī)師展開各項手術(shù)操作，加強對患者生命體征波動的監(jiān)測，嚴格執(zhí)行無菌操作，準確、快速地遞送手術(shù)使用器械、物品等。術(shù)后，繼續(xù)加強患者生命體征的監(jiān)測，遵醫(yī)囑指導患者合理用藥、開展常規(guī)康復訓練。出院時，評估患者的恢復情況，交代居家休養(yǎng)期間的注意事項，告知其按時復診。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護理 觀察組患者于圍手術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護理至出院，隨訪3個月。

1.2.2.1 術(shù)前護理 ① 認知干預：護理人員結(jié)合患者的認知情況、理解能力，采用一對一方式對其進行個體化認知干預，保證其獲得全面、客觀的認知，消除認知盲區(qū)。② 心理護理：觀察患者的心理狀態(tài)，予以針對性的疏導、安慰，并運用手術(shù)成功案例進行正性引導，減輕其不良情緒。③ 術(shù)前準備：結(jié)合患者病情、飲食喜好等為其制訂科學膳食計劃，指導其遵醫(yī)囑積極控制血壓，告知其術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。④ 體位訓練：根據(jù)患者病情確定手術(shù)體位，于術(shù)前3 d指導其進行體位訓練，主要以頭頸單側(cè)偏向手術(shù)對側(cè)，每次 15 min，每天3次。

1.2.2.2 術(shù)中護理 護理人員陪同患者進入手術(shù)室，再次核查其姓名、手術(shù)名稱等相關(guān)信息，準確無誤地檢查其皮膚狀況是否完整，并為其建立靜脈通路。手術(shù)開始后，密切監(jiān)測患者的顱內(nèi)動脈血管搏動、靜脈血管充盈度以及體溫和血壓情況，若其體溫低于36 ℃，則及時使用加溫毯為非手術(shù)區(qū)域做好保暖工作，協(xié)助其復溫。

1.2.2.3 術(shù)后護理 ① 病情監(jiān)測：繼續(xù)加強對患者生命體征、面色意識等的監(jiān)測，并重視血壓測量記錄，警惕發(fā)生顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血等。② 體位護理：在麻醉作用未完全消失前，患者體位以去枕平臥位為主，將其頭偏向健側(cè)，避免嘔吐物造成窒息。當患者意識恢復、體征平穩(wěn)后，適當抬高床頭，一般抬高幅度為 15°～30°，以便頭部靜脈血液回流。術(shù)后3 d內(nèi)患者以臥床休息為主，防止血壓異常波動。③ 康復鍛煉：盡早鼓勵和指導患者進行語言訓練、肢體功能鍛煉等，如主動與其交談、引導其進行散步等有氧運動，以減輕肢體功能障礙，促進血液循環(huán)。④ 隨訪管理：當患者能夠出院時，全面評估其恢復情況，重要事宜以書面形式給予叮囑，以每周1次的頻率進行電話隨訪，及時糾正患者的不良行為。

1.3 觀察指標

① 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計2組患者在住院期間腦梗死、血管痙攣、顱內(nèi)出血、高灌注綜合征的發(fā)生情況。② 腦血循環(huán)情況：于術(shù)前及術(shù)后，使用經(jīng)顱多普勒檢測血流平均速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)。③ 血壓變化：于術(shù)前及術(shù)后，使用血壓檢測儀測量舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平，為確保結(jié)果有效性，于同一時間安靜狀態(tài)下測量3次取平均值作為比較數(shù)值。④ 神經(jīng)功能改善情況：于術(shù)前、出院時、出院后1個月和出院后3個月，使用改良版Rankin量表(mRS)[6]評價，分值范圍0～5分，評分越低表示神經(jīng)功能改善得越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的血管痙攣和高灌注綜合征等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 腦血循環(huán)情況比較

術(shù)后，2組的Vm均比術(shù)前更快，PI均比術(shù)前更小(P均<0.05)，且觀察組的上述指標均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，見表3。

表3 2組Vm、PI比較

2.3 血壓變化比較

術(shù)后，2組的DBP、SBP均比術(shù)前有所下降(P均<0.05)，且觀察組均比對照組更低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組DBP、SBP比較

2.4 神經(jīng)功能改善情況比較

出院時、出院后1個月及3個月，2組的mRS評分均比術(shù)前有所降低(P均<0.05)，且觀察組均比同期對照組更低(P均<0.05)，見表5。

表5 2組mRS評分比較分)

3 討論

煙霧病是一種罕見病，其病因、發(fā)病機制尚不是非常清楚。相關(guān)研究[7]表明，大腦動脈環(huán)主要分支嚴重狹窄、閉塞等是造成該病的主要原因。因該疾病病因尚無確切定論，無法針對病因進行對癥治療，目前仍以腦血管重建術(shù)為主要治療方法。但顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)存在較高風險，術(shù)后極易發(fā)生諸多并發(fā)癥。因此，做好行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)煙霧病患者圍手術(shù)期的護理具有重要現(xiàn)實意義[8]。

崔翱等[9]的研究顯示，將優(yōu)質(zhì)護理模式應用于行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)治療的煙霧病患者，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善神經(jīng)功能缺損。本研究結(jié)果顯示，觀察組的相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低(P<0.05)。分析原因是，煙霧病作為慢性進展性腦血管疾病，經(jīng)手術(shù)治療后可能會發(fā)生多種并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)操作均具有一定關(guān)系。通過在圍手術(shù)期不同階段實施高質(zhì)量的護理干預，如積極控制血壓、加強體位管理以及盡早進行康復鍛煉等，可最大限度地規(guī)避并發(fā)癥的風險因素，預防并發(fā)癥發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組的腦血循環(huán)指標、血壓水平均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，提示于顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)煙霧病患者圍手術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護理更有助于腦血循環(huán)指標、血壓水平的改善。麻醉、手術(shù)操作、內(nèi)分泌以及情緒等因素均可能造成腦血循環(huán)、血壓出現(xiàn)異常波動，且情緒波動也會影響局部血供，導致血壓波動情況加重。優(yōu)質(zhì)護理中的術(shù)前個性化認知干預、心理護理可幫助患者消除負性情緒，放松其軀體、心理以及大腦，減輕情緒應激，起到穩(wěn)定血壓、舒張小動脈、改善腦內(nèi)局部血液循環(huán)的作用；而術(shù)后正確體位的擺放也可為頭部靜脈血液回流提供良好保障，更好地改善腦血循環(huán)。本研究結(jié)果還顯示，出院時、出院后1個月及3個月，觀察組的mRS評分均低于同期對照組(P均<0.05)，說明對行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者實施優(yōu)質(zhì)護理在改善神經(jīng)功能方面的效果顯著。優(yōu)質(zhì)護理的服務內(nèi)涵不僅包括保證患者安全,滿足其基本生活需求，還強調(diào)通過全方位的優(yōu)質(zhì)護理，促進患者術(shù)后快速康復，如術(shù)后針對性的康復鍛煉、隨訪管理等措施均有助于神經(jīng)功能盡快恢復[11]。

綜上，將優(yōu)質(zhì)護理實施于行顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)煙霧病患者的圍手術(shù)期，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腦血循環(huán)情況、血壓水平和促進神經(jīng)功能恢復均大有裨益。