王芳， 李冰， 吳莉

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安，223400)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重癥患者的主要救治場(chǎng)所，大多數(shù)患者病情危重，機(jī)體處于高代謝水平和高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床治療危重癥患者的主要手段，可維持必要的肺泡通氣量，降低二氧化碳分壓，改善肺部氣體交換效能，恢復(fù)呼吸肌功能[1]。但是，若行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者接受的護(hù)理措施不當(dāng)，則會(huì)大大增加其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理和氣道維護(hù)均為新興綜合護(hù)理模式，將其應(yīng)用于行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者，可抑制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間[2-3]。本研究將舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理聯(lián)合氣道維護(hù)用于行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1～6月南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院ICU收治的102例行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療指征[4]；② 預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③ 資料真實(shí)、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因晚期惡性腫瘤所致呼吸功能障礙；② 入院時(shí)處于臨終狀態(tài)；③ 合并智力障礙、精神障礙等；④ 因病情惡化或加重等退出研究。按護(hù)理方法的不同將納入患者分為對(duì)照組(52例)和觀察組(50例)。2組的性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分[5]、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和原發(fā)疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)ICU護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)ICU護(hù)理，為期2周。護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，妥善固定氣管插管。密切觀察患者的呼吸道情況，及時(shí)清理痰液等分泌物，使其保持呼吸道通暢。定期協(xié)助患者翻身，并予以按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚和循環(huán)狀況，若發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，須及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，并協(xié)助處理。結(jié)合患者的營養(yǎng)狀況，對(duì)其行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并記錄出入量。與家屬積極溝通，引導(dǎo)其配合做好患者護(hù)理。待患者的病情穩(wěn)定并離開ICU時(shí)，做好護(hù)理記錄，與病房護(hù)士交接相關(guān)護(hù)理工作。

1.2.2 舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理聯(lián)合氣道維護(hù) 觀察組采用舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理聯(lián)合氣道維護(hù)，為期2周。由主治醫(yī)師、護(hù)士長及ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士共同組建干預(yù)小組，所有成員均接受系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，全面掌握護(hù)理知識(shí)和操作技巧，為護(hù)理工作的實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。① 舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理：結(jié)合舒適化理念明確鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，采取針對(duì)性措施最大限度地控制患者的醫(yī)源性疼痛，最小化鎮(zhèn)靜。實(shí)施護(hù)理工作內(nèi)容的時(shí)候注意動(dòng)作輕柔，同時(shí)予以患者針對(duì)性的心理安撫，減輕穿刺、抽血及吸痰等操作引起心理應(yīng)激反應(yīng)所致的疼痛。結(jié)合患者的實(shí)際情況，采用暗示、分散注意力及擺放舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛方法幫助其緩解疼痛。在鎮(zhèn)痛干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要為患者實(shí)施必要的鎮(zhèn)靜措施，鎮(zhèn)靜藥物遵循最小劑量原則，確?；颊呔S持平靜狀態(tài)。此外，通過定期視頻探視的方式讓家屬給予患者更多的關(guān)心、鼓勵(lì)及安慰，增強(qiáng)患者的治療信心。② 每日喚醒：每天早晨選擇固定的時(shí)間停止對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜藥物，采取言語喚醒法進(jìn)行喚醒服務(wù)，如結(jié)合患者的喜好為其讀文章或播放音樂等，每次30 min左右，每日2次。每隔1 h對(duì)患者進(jìn)行1次意識(shí)評(píng)估，并協(xié)助其取舒適體位。當(dāng)患者能夠自主執(zhí)行眨眼、點(diǎn)頭等動(dòng)作時(shí)，觀察其瞳孔、生命體征和尿量等的變化情況，評(píng)估是否應(yīng)該繼續(xù)治療。停藥后，當(dāng)出現(xiàn)脈搏加快、血壓驟升等情況時(shí)，說明喚醒成功。當(dāng)患者能夠自主呼吸時(shí)，可選擇撤機(jī)。③ 氣道維護(hù)：全面評(píng)估患者的氣道清潔度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，定期對(duì)患者進(jìn)行人工濕化氣道處理，以改善氣道干燥情況。密切觀察患者的口腔和呼吸道狀況，及時(shí)清除分泌物，保證口腔清潔、呼吸道通暢，如有必要，還可指導(dǎo)患者進(jìn)行漱口，以免發(fā)生口腔感染。實(shí)施輔助排痰、清除分泌物等操作期間，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手清潔、消毒操作，貫徹?zé)o菌理念。加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路的管理，定期更換管路，防止細(xì)菌滋生和傳播，合理控制積水杯的位置，防止冷凝水進(jìn)入患者氣道。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者VAP等不良事件的發(fā)生情況。② 記錄并統(tǒng)計(jì)患者的鎮(zhèn)靜等臨床各指標(biāo)所用時(shí)間。③ 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)[7]分別評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，VAS總分為0～10分，RASS評(píng)分為-5～4分，以上兩個(gè)量表的分值分別與鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜效果呈負(fù)相關(guān)。記錄患者美托咪定、丙泊酚的使用總量和日均用量。④ 測(cè)定患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不良事件發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生1例VAP、1例譫妄，對(duì)照組發(fā)生3例VAP、3例譫妄、1例意外拔管和2例定向力障礙。觀察組的不良事件總發(fā)生率為4.00%(2/50)，低于對(duì)照組的17.31%(9/52)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.692，P=0.030)。

2.2 2組臨床各指標(biāo)所用時(shí)間比較

觀察組的鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組臨床各指標(biāo)所用時(shí)間比較

2.3 2組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較

干預(yù)3 d和1周后，2組的VAS和RASS評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組的美托咪定、丙泊酚使用總量和日均用量均少于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較

2.4 2組炎癥因子水平比較

干預(yù)1周、2周后，2組的CRP和PCT水平均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組炎癥因子水平比較

3 討論

ICU住院患者在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間，可能會(huì)損害呼吸道，致使呼吸道對(duì)病菌的預(yù)防能力下降，當(dāng)細(xì)菌侵入時(shí)極易發(fā)生感染。同時(shí)受呼吸機(jī)使用時(shí)間延長的影響，可能引起廢用性肌萎縮和呼吸機(jī)依賴等不良情況的發(fā)生，進(jìn)一步延長通氣時(shí)間，對(duì)康復(fù)極為不利[8]。因此，對(duì)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者實(shí)施有效的護(hù)理策略至關(guān)重要。

醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施治療時(shí)，需要從多個(gè)方面有效規(guī)避、控制并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，如在氣道維護(hù)中，采取多種針對(duì)性措施從根源上阻斷外源性和醫(yī)源性的感染渠道及途徑。本研究中，觀察組的不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。這與舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理聯(lián)合氣道維護(hù)具有全面性、針對(duì)性及計(jì)劃性等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)密不可分。有研究[9]表明，每日喚醒與舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的各項(xiàng)護(hù)理措施不僅能夠更好地輔助臨床治療，還可以最大限度地減輕外界因素對(duì)治療實(shí)施過程產(chǎn)生的不良影響，以此達(dá)到最佳的治療效果。本研究中，觀察組的臨床各指標(biāo)所用時(shí)間均較對(duì)照組更短(P均<0.05)。王芳等[10]的研究結(jié)果顯示，針對(duì)接受通氣治療的ICU住院患者實(shí)施舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。本研究也顯示，觀察組在干預(yù)3 d、1周后的VAS和RASS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，美托咪定、丙泊酚的使用總量和日均用量均少于對(duì)照組(P均<0.05)。舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，通過采用科學(xué)合理的非藥物鎮(zhèn)痛方法、盡可能調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量等措施，既能夠減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，也可以避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度的損害。行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者處于較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境，生理和心理等方面的不適及VAP的發(fā)生等均會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇。本研究中，干預(yù)1周、2周后，觀察組的炎癥因子水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。探究其原因可能是，舒適化淺鎮(zhèn)靜護(hù)理、每日喚醒和氣道維護(hù)能夠最大程度地減輕患者軀體和心理等方面的不適，從而控制應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子水平。

綜上，在行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU住院患者中實(shí)施舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護(hù)理聯(lián)合氣道維護(hù)，可降低不良事件發(fā)生率，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。