葉 春，馬 銳，王曉歡，賈立輝，張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.普通外科；2.醫(yī)療保障中心，遼寧 沈陽 110016

腹股溝疝在腹壁疝中常見且多發(fā)，老年人發(fā)病率較高，并以陰囊疝居多。60 歲人群發(fā)病率高達到1.1%［1］，主要由老年人由于肌肉松弛萎縮、腹壁肌肉分部不均衡及薄弱、有泌尿系統(tǒng)疾病致排尿困難、常年便秘等病因，導(dǎo)致的腹壓增高所致。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)已成為治療腹股溝疝的常用術(shù)式?？紤]發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)率、合并癥等因素，術(shù)式及入路的選擇尤為重要。依據(jù)腹腔鏡的入路不同，可分為全腹膜外疝修補術(shù)（total extrapentioneal repair，TEP）、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)及經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)。其中，TEP 有對腹腔干擾小、局部的解剖直觀、并發(fā)癥較少、操作空間寬泛、手術(shù)適應(yīng)證廣等優(yōu)點［2］。本研究旨在探討TEP 術(shù)中應(yīng)用兩種疝囊處理技術(shù)治療老年陰囊疝的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年3 月至 2021 年6 月收治的148 例老年男性單側(cè)陰囊疝患者的臨床資料。按疝囊處理技術(shù)分為剝離組（n=70）與橫斷組（n=78）。剝離組患者年齡范圍60～82 歲，年齡（65.35 ±5.62）歲；疝環(huán)直徑（2.26±0.23）cm；疝囊長度（7.78±2.65）cm；合并2 型糖尿病 10 例，冠心病 9 例，高血壓 24 例，前列腺增生 41 例，便秘25 例。橫斷組患者年齡范圍61～84 歲，年齡（64.65±4.58）歲；疝環(huán)直徑（2.38±0.37）cm；疝囊長度（8.03 ±3.58）cm；合并2 型糖尿病8 例，冠心病12 例，高血壓26 例，前列腺增生38 例，便秘21 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《成人腹股溝疝診療指南（2012 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均行TEP 術(shù)，疝內(nèi)容物墜入陰囊；（3）無明顯手術(shù)禁忌證；（4）耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器功能不全；（2）合并凝血功能障礙、惡性腫瘤；（3）合并急性感染性疾病者；（4）腹部既往無手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，手術(shù)按《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》的步驟完成。取平臥、頭低腳高、患側(cè)高位，初建立腹膜前間隙應(yīng)用逆向穿刺［3］，臍緣下方縱行1 cm 切口，進入腹直肌后鞘前間隙，采用紗布拓展此空間后，利用中彎鉗倒刺出皮膚切口，中側(cè)位“拳”間距置入相應(yīng) 5 mm、5 mm、10 mm Trocar，繼續(xù)分離擴大腹膜前間隙，探查腹股溝區(qū)域。先進行Retzius 間隙分離直至恥骨聯(lián)合后，后進行 Bogros 間隙分離至髂前上棘水平。剝離組自內(nèi)環(huán)開始游離疝囊，直至完全游離整個疝囊，精索腹壁化6～8 cm。見圖1。橫斷組精索腹壁化6～8 cm，距內(nèi)環(huán)口下方1 cm 左右縫閉疝囊，遠側(cè)橫斷曠置，徹底清理曠置疝囊內(nèi)積液、積血。見圖2。平整放置15 cm×10 cm 3D-MAX 補片，覆蓋整個恥骨肌孔。比較兩組手術(shù)時間、腹膜破裂情況及術(shù)后住院時間?；颊咝g(shù)后1 周、1 個月及3 個月進行門診復(fù)查，并行查體與陰囊超聲檢查，記錄術(shù)后疼痛、陰囊相關(guān)并發(fā)癥情況，6 個月以后進行電話隨訪，記錄復(fù)發(fā)及睪丸并發(fā)癥等情況。

圖1 疝囊完全剝離

圖2 疝囊橫斷

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 兩組患者均順利完成腹腔鏡TEP手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。剝離組患者手術(shù)時間為（49.0±9.5）min，明顯低于橫斷組的（38.0±8.4）min；剝離組患者腹膜破損率為27.1%（19/70），明顯高于橫斷組的11.5%（9/78），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。剝離組、橫斷組患者術(shù)后住院時間分別為（1.6±1.3）d、（1.3±0.8）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組切口均甲級愈合，無復(fù)發(fā)、補片感染、睪丸萎縮等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。剝離組患者術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率為14.3%（10/70），顯著高于橫斷組的3.8%（3/78）；血清腫發(fā)生率為12.8%（9/70），顯著高于橫斷組的1.2%（1/78），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例（百分率/%）

3 討論

老年人隨著年齡增長，咳喘、便秘、排尿困難等越發(fā)常見，致使腹壓明顯升高；同時，老年人肌肉萎縮、腹壁薄弱，在腹壓升高的影響下更易形成腹股溝疝。隨著腔鏡技術(shù)及外科疝修補理念的發(fā)展，TEP已廣泛應(yīng)用于臨床。TEP 創(chuàng)傷小、康復(fù)快，可避免腹腔臟器損傷，在快速康復(fù)疝外科實踐中的優(yōu)勢突顯，此手術(shù)不進入腹腔，不需要建立腹腔內(nèi)氣腹，全部手術(shù)操作均在腹膜外完成，對心肺功能和腹腔內(nèi)臟器組織生理功能影響較小，較適用于老年患者。

漿液腫、脂肪液化、血腫及血清腫都是形成腹股溝及陰囊局部積液的因素，臨床研究血清腫發(fā)生率差異較大，整體為2%～68%，更有甚者100%［4］。有研究表明，巨大陰囊疝無論剝除還是橫斷，對血清腫形成無明顯差異［5］。補片材質(zhì)對血清腫的影響存在爭議，有學(xué)者認為，重量型和輕量型補片對血清腫發(fā)生率無顯著影響［6］。老年患者發(fā)病原因可能與肥胖、糖尿病、高血壓、血管硬化、血功能障礙、低蛋白血癥、巨大疝、陰囊疝、疝反復(fù)下降頸部粘連重、纖維化嚴重、術(shù)區(qū)多次手術(shù)史等有關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示，橫斷組發(fā)生血清腫 1 例，剝離組發(fā)生9 例；剝離組發(fā)生 3 例陰囊血腫，橫斷組未出現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，橫斷組在手術(shù)時間、腹膜破損及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于剝離組。TEP 始終伴隨腹膜破裂的可能，建立腹膜前間隙過程、分離腹膜前外側(cè)間隙及剝離疝囊時都可能發(fā)生腹膜破裂。本研究患者建立腹膜前間隙時破裂2 例，切開腹直肌后鞘腹膜破裂1 例，分離腹膜前外側(cè)間隙破裂5 例，器械操作不當(dāng)1例，疝囊處理時破裂20 例。由于老年患者疝病史均較長，病情較一般腹股溝疝復(fù)雜，部分病例存在一定的解剖變異，在腹膜外分離空間時腹膜容易破裂，部分術(shù)中需要主動切開疝囊處腹膜，腹膜破裂后氣體進入腹腔會影響手術(shù)操作，通過多種方法拓展空間、關(guān)閉腹膜裂口，使TEP 手術(shù)得以繼續(xù)進行［8］。老年患者病史長，可能出現(xiàn)難復(fù)性疝，這疝囊頸部的粘連有密切關(guān)系。老年人筋膜肌肉結(jié)構(gòu)退化，纖維化易破裂，分離精索時易撕破腹膜。腹膜破裂可能導(dǎo)致積血進入腹腔盆腔腸管間隙，術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹痛腹脹，但術(shù)者TEP 手術(shù)中對于腹膜破裂常規(guī)進行縫合關(guān)閉［9］，術(shù)后未發(fā)生補片與腸管粘連導(dǎo)致的并發(fā)癥如腸梗阻或腹痛［10］。筆者對TEP 腹膜破裂預(yù)防有以下心得：（1）要有充足的解剖認知，半月線位于臍與恥骨的中上1／3，半月線以下腹直肌無后鞘覆蓋，腹壁下血管的解剖標(biāo)志等；（2）間隙分離、輕柔分離，銳鈍性結(jié)合分離，點面結(jié)合分離；（3）合理選擇應(yīng)用手術(shù)器械，分離及持夾腹膜時應(yīng)選擇無尖端扁平的鉗械，適時應(yīng)用電器械“蜻蜓點水”式電切結(jié)合張力。

5%～10%的前列腺增生患者合并發(fā)生腹股溝疝，多見于60 歲以上的老年男性人群，患者出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急及尿梗阻等癥狀［11］。本組有2 例患者同期施行前列腺電切術(shù)，效果滿意。本研究部分患者發(fā)生術(shù)后尿潴留，分析其原因可能為術(shù)后使用麻醉類藥物鎮(zhèn)痛抑制膀胱逼尿肌收縮、減弱排尿神經(jīng)反射功能及手術(shù)創(chuàng)傷帶來應(yīng)激反應(yīng)引起尿路、膀胱括約肌強烈收縮［12］。分離疝囊、電凝組織、補片刺激、創(chuàng)面組織水腫、血腫炎性刺激，緊張的術(shù)后應(yīng)激均可引起暫時性神經(jīng)感覺異常及觸電樣疼痛發(fā)生尿潴留。對存在前列腺肥大的患者，合理應(yīng)用坦索羅辛可以降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率。TEP 手術(shù)在游離腹膜前間隙后置入補片，補片材質(zhì)多異，形態(tài)不一，患者術(shù)后腹股溝區(qū)異物感各異［13］，糾其原因可能是大量成纖維細胞伸入網(wǎng)孔、皺縮形成包塊不適；塑型補片緣壓迫恥骨肌孔周圍神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后有異物感比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間延長異物感均消失。原因可能在于3D-MAX 補片為內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造，難以達到骨盆間隙的解剖結(jié)構(gòu)的完全可塑性。

綜上所述，TEP 術(shù)中應(yīng)用疝囊橫斷與完全剝離兩種疝囊處理技術(shù)治療老年陰囊疝的療效較滿意，采取疝囊橫斷的患者術(shù)后并發(fā)癥較少，