尹謝添，趙詩超，向楠，陳繼東，曾明星，周廣文

（1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院風濕免疫科，湖北 武漢 430061；3.向楠名醫(yī)工作室，湖北 武漢 430061；4.湖北省中醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430061；5.湖北省中醫(yī)院內分泌科，湖北 武漢430061；6.湖北中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，湖北 武漢 430061；7.湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢 430061）

0 引言

甲狀腺相關性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy, TAO）,又 稱 為 格 雷 夫 斯 眼 ?。℅raves’Ophthalmopathy, GO）和甲狀腺眼?。═hyroid Eye Disease, TED），是 與 格 雷 夫 斯 ?。℅raves’ disease,GD）密切相關的以眼球后及眼眶周圍組織浸潤性病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊　?0%-50%的GD患者常有眼部受累[1]，TAO以40-60歲女性多發(fā)，男女患病比例約為1:5[2]，總發(fā)病率約為0.0422‰[3]，在成人眼眶疾病中，TAO在國內外的發(fā)病率約占20%[4]，約5%-8.6%的TAO患者會發(fā)展成嚴重階段[5]，如出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍和甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變等[6]。其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、遺傳因素和免疫因素密切相關[7]，主要臨床表現(xiàn)包括眼睛充血、畏光、流淚、異物感、疼痛等不適，較重者會出現(xiàn)眼瞼閉合不全、復視、眼球運動障礙、失明等癥狀[8]。其治療包括基本治療（戒煙、眼睛局部治療）、維持甲狀腺功能穩(wěn)定治療、針對突眼治療（糖皮質激素、免疫抑制劑、硒劑、利妥昔單抗、妥珠單抗、放射治療、手術治療）和中草藥治療等[9]。TAO病機復雜，其特征在于糖胺聚糖的過量沉積、炎性浸潤和細胞因子的過度產(chǎn)生，而其中細胞因子的過度產(chǎn)生在眼眶局部炎癥過程起著重要作用[10]。白介素17（Interleukin-17, IL-17）是一類重要的細胞因子，該家族分別以IL-17A到IL-17F為命名[11]，當機體和組織受到感染或損傷時，遷移于此的淋巴細胞會分泌IL-17，其一方面誘導炎癥因子和趨化因子表達，從而募集更多的免疫細胞到達炎癥部位加劇炎癥反應，另一方面能誘導組織修復因子表達，從而加速機體和組織的恢復。雖然IL-17在機體抗感染及組織修復過程中起到了積極作用，但在很多腫瘤和自身免疫性疾病當中，過高表達的IL-17又可誘導炎癥因子的過度表達，從而使這些疾病的病理發(fā)展出現(xiàn)了惡化[12-14]。故為了明確TAO與IL-17的關系，設計了本研究，以期通過系統(tǒng)評價的方法得出兩者相關性，以便為以后臨床使用抗IL-17類藥物提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由 2名研究者在 VIP、CNKI、WanFang、CBM、PubMed、Cochranelibrary、Embase 和 Web Of Science數(shù)據(jù)庫中獨立檢索建庫至2020.12.12前發(fā)表的IL-17與TAO相關關系的研究。檢索策略遵循Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊，檢索方式采取主題詞加自由詞的方式。中文檢索詞包括“Graves眼病、甲狀腺相關性眼病、格雷夫斯眼病、甲狀腺眼病、甲狀腺相關眼病、白細胞介素17、白介素17、白細胞介素-17、白介素-17、對照”等，英文檢索詞 包 括“Ophthalmopathies, Thyroid-Associated、Thyroid-Associated Ophthalmopathies、Graves Ophthalmopathy、Interleukin-17、Interleukin 17、CTLA-8、IL-17、randomized controlled trial”等。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準 ①文獻類型：文獻研究類型均為病例-對照研究，語種和國籍不限。②試驗對象：觀察組為符合歐洲GO研究組（EUGOGO）制定標準[15]的臨床診斷明確的患者，部分患者按照臨床活動度評分（clinical activity score, CAS）[16]將CAS≥3分和CAS＜3分的分別評為TAO活動組和TAO非活動組。對照組為健康體檢人群，無甲狀腺疾病及手術史，甲狀腺功能正常且甲狀腺相關抗體陰性的人群，同時與觀察組比較，兩者在年齡、性別比例方面匹配或差異無統(tǒng)計學意義。所有研究對象3個月內均未使用過免疫抑制劑和糖皮質激素，并排除其他自身免疫性疾病、感染、腫瘤、過敏和妊娠或哺乳期女性等。③結局指標：結局評價指標為兩組研究對象體液中IL-17的含量，結論均以均數(shù)±標準差表示。（2）排除標準 ①重復文獻。②動物實驗、體外實驗、綜述、病例報道、護理文獻等。③研究類型不符。④觀察組和對照組在性別、年齡、樣本量方面差異有統(tǒng)計學意義。⑤數(shù)據(jù)不完整及無法提取數(shù)據(jù)進行研究的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價

由2名研究者獨立完成文獻篩選、資料提取及質量評價，并進行交叉核對，如評價不一，交由第三方判定。提取內容包括：作者、發(fā)表年份、基線情況、樣本量、診斷標準、來源類型、兩組IL-17水平和測量單位等。按照紐卡斯爾-渥太華量表 （Newcastle-Ottawa Scale, NOS）對納入研究進行質量評價，該量表包括3個欄目和8個條目，3個欄目分別包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測量等，此量表滿分9分，評分≥7分為高質量研究[17]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Revman 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，為祛除不同測量單位對數(shù)據(jù)的影響，計量資料使用標準化均數(shù)差（standardized mean difference, SMD）進行統(tǒng)計分析，使用95%置信區(qū)間（CI）表示效應量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。并進行異質性檢驗，當I2＜50%，異質性較小，選用固定效應模型，當I2＞50%，異質性較大，選用隨機效應模型。并根據(jù)CAS評分進行亞組分析，評價TAO活動度是否是其異質性來源。如異質性較大則進行敏感性分析，挨個剔除較低質量的文獻或結果明顯不同的文獻后再行評價，若結果未發(fā)生大的改變則表明結論可靠、Meta分析結果穩(wěn)定可信。同時采用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻總量為55篇，中文文獻44篇，英文文獻11篇，去除重復后獲得文獻37篇，去除綜述、動物實驗、個案報道后獲得文獻34篇，通過閱讀標題、摘要及全文后獲得文獻9篇[18-26]，最終將這9篇文獻納入Meta分析。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻的基本特征和質量評價

本研究共納入9篇文獻，共995例研究對象，其中TAO觀察組有650例，而健康人對照組有345例。1篇文獻[21]IL-17來源于淚液，其余均來源于血清。2篇文獻[20,21]IL-17測量單位為ng/L，其余均為pg/mL。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 TAO和IL-17 相關性的Meta分析結果

TAO組和健康組的IL-17水平為計量資料，且測量單位 和數(shù)據(jù)大小均有差異，故選用SMD值為統(tǒng)計指標及95%CI為效應量。9篇文獻[18-26]異質性檢驗結果顯示，各項研究間異質性大（I2=98%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：SMD=3.78，95% CI為（2.17，5.40）。提示與對照組相比，TAO患者的IL-17水平明顯升高，TAO的發(fā)生與IL-17有相關性，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001），見圖2。

圖2 TAO與IL-17關系的森林圖

2.3.2 TAO嚴重程度與IL-17相關性的Meta分析結果

TAO活動期組和TAO非活動期組（按CAS評分≥3分和＜3分）的IL-17水平為計量資料，且測量單位和數(shù)據(jù)大小差異均有統(tǒng)計學意義，故選用SMD值為統(tǒng)計指標及95%CI為效應量。7篇文獻[18,19,21,22,24-26]異質性檢驗結果顯示，各項研究間異質性大（I2=98%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：SMD=3.67，95% CI為（1.87，5.47）。提示TAO嚴重程度與IL-17有相關性，TAO病情越嚴重IL-17水平越高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001），見圖3。

圖3 TAO嚴重程度與IL-17關系的森林圖

2.3.3 TAO活動期亞組分析

為評估TAO的疾病活動度是否為各研究間的異質性來源，對各項研究按CAS評分≥3分和＜3分劃分為TAO活動組和TAO非活動組，并進行亞組分析。結果顯示：TAO活動期與健康對照 組 相 比，I2=98%，SMD=5.62，95% CI=（3.07，8.17），P＜0.0001。TAO 非活動期與健康對照組相 比，I2=95%，SMD=2.97，95% CI=（1.82，4.12），P＜0.00001。匯總結果比較，I2=97%，SMD=4.27，95% CI=（3.03，5.51），P＜0.00001。 提 示 與 對照組相比，TAO不同分期患者的IL-17水平均明顯升高，TAO患者無論疾病活動與否，其發(fā)生均與IL-17有相關性，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。TAO活動組和TAO非活動組間亞組分析差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.46，P=0.06），提示TAO的活動性并非各研究間的異質性來源。見圖4。通過以上亞組分析顯示，此次研究結論準確，穩(wěn)定可信。

圖4 TAO活動期亞組分析

2.3.4 敏感性分析

⑴選用兩種不同模型效應量點估計值與區(qū)間估計值的差異：通過隨機效應模型與固定效應模型切換可見，當選取兩種不同模型時，雖然會改變可信區(qū)間，但研究結論并未發(fā)生改變。⑵逐個剔除各項文獻重新合并效應量分析：使用逐個剔除各項文獻的方法重新合并分析，估計合并后的效應量，并和剔除前的合并效應量進行相互比較。無論是剔除SMD值最大的研究、樣本量最大的研究、IL-17來源不同的研究還是測量單位不同的研究，均未對總體結果產(chǎn)生明顯影響，研究結論并未發(fā)生改變。剔除SMD值最大的研究后[18]，余研究I2=97%，SMD=2.85，95% CI=（1.64，4.06），P＜0.00001。見圖5。通過以上敏感性分析顯示，此次研究結論準確，穩(wěn)定可信。

圖5 敏感性分析（剔除最大SMD值研究）

2.3.5 發(fā)表偏倚

采用Revman 5.3軟件來生成文獻發(fā)表偏倚漏斗圖，漏斗圖顯示不對稱分布，提示存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

TAO是一種病因病機復雜且治療效果欠佳的自身免疫性疾病。隨著目前對其越來越深入的研究，炎癥、免疫因素和抗炎、抗免疫治療越來越受到臨床重視。TAO的發(fā)病機制尚不十分明確，免疫因素常被認為是TAO發(fā)生和進展的核心因素，目前比較公認的是甲狀腺組織和眼眶周圍組織的共抗原學說，即在遺傳和環(huán)境等因素的共同作用下，機體發(fā)生免疫耐受失衡，激活自身的免疫性淋巴細胞，在細胞免疫與體液免疫的共同參與下，促使甲狀腺組織和眼眶周圍組織發(fā)生免疫交叉反應，進而導致疾病發(fā)生發(fā)展[27-28]。研究顯示，炎癥反應在TAO病程中發(fā)揮了不可或缺的作用，炎性細胞因子和炎性細胞作為炎癥反應鏈中重要的一環(huán)，它的地位日益顯現(xiàn)[29-30]，同時TAO患者眼眶周圍組織的炎癥反應也常伴有免疫細胞的浸潤與遷移。IL-17最早是被發(fā)現(xiàn)由激活的CD4+T細胞分泌，這類特征性分泌IL-17的T細胞亞群被稱做Th17細胞[11]。IL-17的產(chǎn)生可通過激活NF-κB、STAT3等信號通路來完成，也可通過TGF-β、IL-6誘導Th17細胞來完成，同時也可通過B細胞的激活來完成[31]。因Th17細胞在人體內分布最廣，并且在炎癥反應中作用廣泛，所以通常認為它是IL-17的主要來源細胞[32]。IL-17信號通路是指IL-17通過誘導靶細胞表達多種趨化因子和炎癥因子來發(fā)揮其促進炎癥反應功能的通路。IL-17可以作用于巨噬細胞，促使TNF、IL-1與IL-6等炎癥因子釋放，發(fā)揮促炎效應。IL-17也可以作用于中性粒細胞，促進其發(fā)育成熟，并通過誘導中性粒細胞移動因子（IL-6、MIP-2等）募集中性粒細胞，促使TNF、IL-8與MMP等因子釋放，參與炎癥反應。IL-17還可以刺激角質形成細胞產(chǎn)生抗菌肽、趨化因子、促炎和增生性細胞因子，促進其在表皮損傷后的增殖。IL-17亦可以活化內皮細胞，通過上調ICAM-1、IL-6和IL-8，促進組織炎癥和促凝活性，介導血管活性[25]。同時在IL-17的刺激下，成纖維細胞能產(chǎn)生促炎介質（IL-8、IL-6等），造成基質破壞。另外IL-17能作用于破骨/成骨細胞及軟骨細胞，造成骨侵蝕、骨形成和軟骨損傷。目前有研究指出許多疾病的發(fā)生均與IL-17相關[33-35]，也有學者指出甲狀腺相關疾病如自身免疫性甲狀腺炎[36-37]、GD[38-39]和TAO[40-41]的發(fā)生與IL-17亦相關。CD4+T細胞（Th1、Th2、Th17）在 TAO的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，有研究表明，TAO在活動期時，Th17細胞數(shù)量增多，隨著TAO緩解，Th17細胞數(shù)量逐漸下降[42]，同時Th17細胞是本病的致病因素，能增加眼眶的炎癥反應[43-44]。

目前，雖然有關于IL-17和TAO相互關系的研究，但各研究間樣本量少，測量單位、研究人群、測量方式、結果準確度均存在差異，臨床意義欠佳?；诖耍狙芯坎扇∠到y(tǒng)評價的方法，來進一步闡明兩者的關系。研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者的IL-17水平與健康對照組相比明顯升高，且TAO患者病情越嚴重IL-17水平越高，雖然各項研究間的異質性較大，但無論是通過病情嚴重程度進行亞組分析，還是通過敏感性分析，無論是剔除樣本來源不同的研究還是剔除SMD值最大的研究，結果均很穩(wěn)定。

本研究所納入文獻的NOS評分均較高，但仍有以下局限性，可能會對研究結果產(chǎn)生影響：①病例-對照研究難免會受到選擇性偏倚的影響，結果不如前瞻性研究真實可靠。②所納入文獻大部分為小樣本研究，研究例數(shù)過少。③各研究間測定IL-17的試劑盒不盡相同，導致測量結果和測量單位不同。④未收集到未發(fā)表的研究，可能存在文獻漏選情況。⑤納入研究以中英文為主，且存在發(fā)表偏倚。并且本研究異質性高，故在后期研究中，需要大樣本、設計嚴謹、高質量的RCT研究來進一步分析，以期得到更完善的結論，為今后臨床免疫靶向治療提供新的理論依據(jù)。

綜上所述，本次研究對IL-17和TAO的關系進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)IL-17水平在TAO患者中明顯升高，且與TAO病情嚴重程度呈正相關，IL-17可能參與了TAO的發(fā)病。同時根據(jù)各入選研究進行推測，IL-17水平可能對TAO的診斷、療效判定、病情預后存在一定的指導意義。IL-17參與了TAO的發(fā)病，與病情嚴重程度有關，其可作為診斷TAO的標志物和可能的治療靶點之一。