李雙雙，韓園，李文獻(xiàn)，譚放

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031)

青光眼是致盲率較高的一類眼科疾病[1]。在青光眼疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，眼壓不僅是確定診斷、判斷預(yù)后的主要指標(biāo)，也是影響疾病進(jìn)展的重要因素[2]。因此，對于需在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的眼壓升高的青光眼患者，在整個麻醉過程中，尤其是麻醉誘導(dǎo)階段，如何合理用藥避免此類患者眼壓的劇烈波動是麻醉醫(yī)生工作的重要關(guān)注點[3-4]。

常用的全身麻醉藥物、阿片類藥物、去極化肌松藥對眼壓的影響已有較為一致的研究結(jié)果[5-7]。而非去極化肌松藥對眼壓的作用尚未形成統(tǒng)一的研究結(jié)論。以往的研究[8-12]表明：不同種類的非去極化肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨對無眼疾的正常眼壓患者的眼壓無明顯的影響。亦有研究[9,13-14]報道：全身麻醉誘導(dǎo)和維持期間，非去極化肌松藥如羅庫溴銨、米庫氯銨、順式阿曲庫銨可不同程度的降低正?；颊叩难蹓?。非去極化肌松藥對眼壓的影響尚不明確，而且目前臨床上尚缺乏在眼壓升高的青光眼患者中應(yīng)用不同種類非去極化肌松藥探討其對眼壓影響的研究。因此，本研究以眼壓升高的青光眼患者為研究對象，擬探討全身麻醉誘導(dǎo)期3種非去極化肌松藥羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨對眼壓升高的青光眼患者眼壓的影響情況。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年9月至2019年9月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行青光眼手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期全身麻醉下行青光眼手術(shù)的患者，術(shù)側(cè)眼基礎(chǔ)眼壓＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級I～I(xiàn)II級，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)側(cè)眼眼科手術(shù)史、外傷史；術(shù)側(cè)眼存在角膜水腫、損傷或凹凸不平導(dǎo)致無法測得準(zhǔn)確眼壓；神經(jīng)-肌肉接頭相關(guān)疾病史；正在應(yīng)用或近期應(yīng)用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的相關(guān)藥物；相關(guān)藥物過敏史；無法配合測量眼壓；拒絕簽署知情同意書。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為羅庫溴銨組、順式阿曲庫銨組和米庫氯銨組?；颊?、眼科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生對于分組均不知情。麻醉護(hù)士將每位患者所需的試驗藥物(羅庫溴銨、順式阿曲庫銨和米庫氯銨)均稀釋至20 mL以備全身麻醉誘導(dǎo)期使用。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后行脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測及肌松監(jiān)測。術(shù)側(cè)眼采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液預(yù)先實施表面麻醉。麻醉誘導(dǎo)過程采用靶控輸注丙泊酚(血漿濃度在5 μg/mL)的方式，待BIS低于55，三組患者分別靜注肌松藥物(0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨和0.2 mg/kg米庫氯銨)。待4個成串刺激(train of four stimulation，TOF)的比值降為0后，置入可彎曲喉罩并采用壓力控制模式行機械通氣。麻醉維持過程采用2.5%～3%七氟烷吸入復(fù)合靜注1.5～2.0 μg/kg芬太尼，術(shù)畢停止七氟烷吸入并靜注丙泊酚(0.5～1.0 mg/kg)后將患者轉(zhuǎn)運至麻醉后恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、鎮(zhèn)靜后(T1)、肌松后(T2)及喉罩置入后(T3)4個時間點由同一位的眼科醫(yī)生采用Tono-Pen AVIA眼壓計(Reichert公司，美國)連續(xù)2次測量術(shù)側(cè)眼的眼壓并取平均值作為記錄值。并同時記錄4個時間點的心率及平均眼壓。記錄患者恢復(fù)自主呼吸的時間、喉罩拔除時間以及符合送出PACU所需時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)給予3種非去極化肌松藥后患者眼壓較給藥前的變化值進(jìn)行樣本量計算。將前期預(yù)實驗結(jié)果導(dǎo)入樣本量計算軟件NCSSPASS，將α設(shè)為0.05，檢驗效能設(shè)為0.8，計算得出每組所需樣本量為39例?？紤]到眼壓計測量期間出錯等脫落因素的影響，將每組患者的例數(shù)擴充至45例。

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，采用Kruskal-Wallis H檢驗對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用單因素方差分析對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行三組組間比較，多重比較采用Bonferroni方法將顯著性水準(zhǔn)調(diào)整為α'=0.05/3=0.0167。應(yīng)用單因素方差分析評估組內(nèi)各時間點的差異，多重比較采用Bonferroni方法將顯著性水準(zhǔn)調(diào)整為α'=0.05/6=0.0083。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

將135名符合條件的受試者按照1:1:1的隨機化比例分配到羅庫溴銨組、順式阿曲庫銨組和米庫氯銨組。其中羅庫溴銨組有5名患者、順式阿曲庫銨組有1名患者、米庫氯銨組有4名患者的數(shù)據(jù)因眼壓計測量出錯、肌松藥物應(yīng)用出錯等因素被剔除。羅庫溴銨組、順式阿曲庫銨組和米庫氯銨組3組患者的性別(P=0.081)、年齡(F=0.142，P=0.868)、ASA分級(P=0.095)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)(F=0.083，P=0.920)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 患者基本資料的比較Table 1 Comparison of basic data among patients

2.2 眼壓的比較

與T0時間點相比，3組患者在T1、T2、T3時點青光眼術(shù)側(cè)眼壓均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；T2時間點的眼壓與T1時間點相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.337，P=0.520，P=0.062)；T3時間點與T1相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004，P=0.007，P＜0.001)；T3時間點眼壓與T2時間點相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P=0.008，P＜0.001；圖1)。

圖1 三組患者在全身麻醉誘導(dǎo)過程中各時間點眼壓的比較Figure 1 Comparison of intraocular pressure during induction of general anesthesia among the 3 groups

羅庫溴銨組、順式阿曲庫銨組、米庫氯銨組3組患者T2與T1時間點眼壓的差值(T2-T1)分別為(0.68±4.39)、(0.36±3.72)和(1.27±3.91) mmHg，三組患者變化幅度的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.353)。

2.3 血流動力學(xué)的比較

羅庫溴銨組患者T2時間點心率與T0時相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)；順式阿曲庫銨組T1、T2、T3時間點心率與T0相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004，P=0.006，P＜0.001)，T3與T1、T2相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；米庫氯銨組T1、T2、T3時間點心率與T0時相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，米庫氯銨組患者T2、T3時間點與T1心率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P=0.004)。羅庫溴銨組、順式阿曲庫銨組和米庫氯銨組3組患者的平均壓在T1、T2時間點與T0相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，T3與T1、T2相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。羅庫溴銨組T2時間點平均壓與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。順式阿曲庫銨組T3時間點平均壓與T0相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。米庫氯銨組T2時間點平均壓與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，表2)。

表2 三組患者在全身麻醉誘導(dǎo)各時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較Table 2 Comparison of hemodynamic parameters among the 3 groups during general anesthesia induction

2.4 手術(shù)時長及復(fù)蘇情況的比較

三組患者手術(shù)時長(F=0.551，P=0.578)、自主呼吸恢復(fù)時間(F=0.230，P=0.795)、喉罩拔除時間(F=2.250，P=0.110)及符合出室標(biāo)準(zhǔn)的時間(F=0.664，P=0.517)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 三組患者手術(shù)時長及復(fù)蘇情況比較Table 3 Comparison of operation duration and resuscitation indicators among the 3 groups

3 討論

眼壓是決定青光眼患者疾病進(jìn)展甚至預(yù)后的主要因素。在全身麻醉誘導(dǎo)階段，用藥復(fù)雜，且需進(jìn)行面罩輔助通氣、氣管插管、喉罩置入等氣道操作。因此，明確麻醉誘導(dǎo)過程中每種藥物及不同操作對眼壓升高的青光眼患者眼壓的影響對于維持眼壓的穩(wěn)定至關(guān)重要[3-4]。本研究截取了丙泊酚鎮(zhèn)靜后、肌松后及喉罩置入后3個關(guān)鍵時間點，以反應(yīng)眼壓升高的青光眼患者在全身麻醉誘導(dǎo)期間眼壓的變化程度。研究[15]顯示：當(dāng)眼壓下降至＜6.5 mmHg持續(xù)時間超過10 d以上時，可導(dǎo)致低張性黃斑病變，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。亦有研究[16-17]表明：青光眼患者眼壓低于5 mmHg存在視力障礙的風(fēng)險。在整個全身麻醉誘導(dǎo)期間，患者的眼壓均較基礎(chǔ)值明顯下降，但均未出現(xiàn)低于5 mmHg的情況。因此，全身麻醉誘導(dǎo)并未導(dǎo)致患者的眼壓下降至危險的臨界值。

不同種類的非去極化肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨對無眼疾的正常眼壓患者的眼壓無明顯影響[8-12]。在全身麻醉誘導(dǎo)和維持期間，非去極化肌松藥如羅庫溴銨、米庫氯銨、順式阿曲庫銨可不同程度地降低正?；颊叩难蹓篬9,13-14]。非去極化肌松藥對眼壓的影響情況及具體機制目前尚不明確。有學(xué)者[18]認(rèn)為眼肌張力可能參與了肌松藥對眼壓的調(diào)節(jié)。但亦有動物研究[19]發(fā)現(xiàn)：切斷眼肌后應(yīng)用肌松藥與眼肌完整的動物對比，眼壓并無差別，因此認(rèn)為眼肌張力并未參與肌松藥物對眼壓的調(diào)節(jié)。在既往關(guān)于非去極化肌松藥對眼壓影響的臨床研究[20-22]中，常合并應(yīng)用不同種類的麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥，而合并使用的吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物對眼壓的影響程度并不一致。背景用藥的復(fù)合效應(yīng)可能會混淆非去極化肌松藥對眼壓的實際影響，進(jìn)而影響判定非去極化肌松藥對眼壓影響效應(yīng)的準(zhǔn)確性。本研究僅應(yīng)用靜脈麻醉藥丙泊酚和肌松藥行全身麻醉誘導(dǎo)來對比3種非去極化肌松藥對眼壓影響的情況。T2與T1時間點眼壓數(shù)值的組內(nèi)比較無差異，說明3種非去極化肌松藥的應(yīng)用并沒有進(jìn)一步的降低眼壓。為了去除丙泊酚對眼壓的影響效應(yīng)，我們進(jìn)一步采用T2與T1時間點眼壓的差值來體現(xiàn)肌松藥對眼壓的影響作用，結(jié)果表明三組患者T2與T1時間點的眼壓差值的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨這3種非去極化肌松藥對眼壓的影響不存在差異。

氣道相關(guān)操作是全身麻醉誘導(dǎo)期間導(dǎo)致眼壓波動的另一大主要因素。喉罩置入相較于氣管插管，具有操作輕柔、對患者刺激小的優(yōu)勢。有研究[23]發(fā)現(xiàn)喉罩置入操作未引起眼壓的變化。臨床報道[24]也指出：喉罩置入引起眼壓輕度的升高與置入前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究結(jié)論的不一致可能和麻醉誘導(dǎo)用藥差異、喉罩品牌不同以及置入操作者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：與置入前的眼壓值相比，喉罩置入后的眼壓值有所升高，表明喉罩置入操作會引起眼壓上升，但是仍然低于基礎(chǔ)眼壓值。我們在喉罩置入前僅給予了鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，未給予鎮(zhèn)痛藥物，因而不能完全阻斷喉罩置入所產(chǎn)生的傷害性刺激。這也提示我們在麻醉誘導(dǎo)氣道操作前，應(yīng)予以完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松才能有效的避免眼壓的波動。

綜上所述，全身麻醉誘導(dǎo)過程中，眼壓升高的青光眼患者的眼壓在鎮(zhèn)靜后、肌松后及喉罩置入后均較誘導(dǎo)前明顯下降。非去極化肌松藥羅庫溴銨、順式阿曲庫銨及米庫氯銨對眼壓升高的青光眼患者的眼壓無明顯影響，且3種肌松藥之間未見顯著差異。因此，本研究結(jié)果為眼壓升高的青光眼患者實施全身麻醉誘導(dǎo)時非去極化肌松藥的合理應(yīng)用提供臨床參考。

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