王全，張釗，孫瑞強

(天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300022)

臨床上，小兒常見的眼科手術有斜視矯正術、上瞼下垂矯正術、倒睫矯正術和眼瞼、眶內(nèi)小腫物切除術等，手術時需要患兒完全制動。傳統(tǒng)的小兒眼科手術多采用氣管插管麻醉或靜脈麻醉，但是存在氣道刺激和呼吸抑制等缺點，可能危及患兒生命安全[1]。合理、完善的麻醉方案對順利安全實施小兒眼科手術至關重要。喉罩作為新型通氣裝置，具有操作簡單、對氣道刺激較小等優(yōu)點，因此在很多情況下，喉罩可以替代氣管插管[2-4]。臨床上使用最多的喉罩包括可彎曲喉罩、胃管引流型喉罩和氣管內(nèi)插管型喉罩等。既往研究[5]顯示：與氣管插管相比，喉罩對呼吸系統(tǒng)的損傷較輕，引起的血流動力學變化較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率也更低。喉罩在全身麻醉中作用的報道，既往多集中于成人，而在小兒眼科中的研究較少，并且缺乏對氣道反應性和血流動力學的分析[6-9]。本研究以小兒眼科全身麻醉患者為研究對象，旨在對比可彎曲喉罩和氣管插管的安全性及其對氣道反應性和血流動力學的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月至2021年4月在天津市眼科醫(yī)院進行眼科全身麻醉手術的86例患兒為研究對象，查詢并分配為喉罩組與插管組，每組43例。納入標準：1)行全身麻醉眼科手術；2)年齡2～8歲；3)無心肝腎等基礎疾病。排除標準：1)插管困難；2)上呼吸道感染；3)咽喉疾病；4)行氣管造口術患兒。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(審批號：2022025)，患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)禁水2 h，禁食6 h。麻醉前30 min肌注0.010～0.015 mg/kg阿托品。進入手術室后進行常規(guī)心電監(jiān)護，包括心電圖、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導：喉罩組用0.1 mg/kg咪達唑侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、3 mg/kg丙泊酚進行麻醉；插管組在喉罩組基礎上加用0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。麻醉誘導5 min后插入氣管導管或者可彎曲喉罩，進行機械通氣。喉罩和置管均由天津市眼科醫(yī)院同一資深麻醉師按規(guī)范進行。麻醉維持：術中用4 mg/kg/h丙泊酚和0.3～0.5 μg/kg/min瑞芬太尼進行維持，手術結束前3 min停止使用。

1.3 觀察指標

1)麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插入氣管導管或喉罩時(T2)、手術開始時(T3)、手術結束時(T4)、移除喉罩或氣管導管時(T5)檢測心率、平均動脈壓。插管后5、10、20 min時測量平均氣道壓和呼氣末CO2分壓。2)圍手術期一般情況：麻醉時間、置管/喉罩首次成功率、拔管/撤罩時間、自主呼吸恢復時間、麻醉復蘇時間。3)安全性：觀察麻醉復蘇期間、術后24 h內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2組年齡、性別構成、手術類型等資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=43)Table 1 Comparison of general data between the 2 groups (n=43)

2.2 不同時間點心率和平均動脈壓的變化

在T2、T3和T5時，插管組心率明顯高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在T2、T3、T4和T5時，插管組平均動脈壓明顯高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同組比較中，與T1時比較，喉罩組在T5時心率和平均動脈壓均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。插管組在T2和T5時的心率均高于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。插管組在T2、T3和T5時的平均動脈壓均高于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 不同時間點心率和平均動脈壓的變化(n=43)Table 2 Changes in heart rate and mean arterial pressure at different time points (n=43)

2.3 插管后平均氣道壓和呼氣末CO2分壓的變化

插管后5、10和20 min時，插管組平均氣道壓均高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組不同時間點呼氣末CO2分壓的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 插管后平均氣道壓和呼氣末CO2分壓的變化(n=43)Table 3 Changes in average airway pressure and end-tidal CO2 partial pressure after intubation (n=43)

2.4 圍手術期一般情況

2組麻醉時間和置管/喉罩首次成功率的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。插管組拔管時間、自主呼吸恢復時間和麻醉復蘇時間均高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表4)。

表4 2組圍手術期一般情況比較(n=43)Table 4 Comparison of general conditions in the perioperative period between the 2 groups (n=43)

2.5 安全性

喉罩組麻醉復蘇期間嗆咳和躁動的發(fā)生率明顯低于插管組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表5)。

表5 麻醉復蘇期間和術后24 h內(nèi)并發(fā)癥的比較(n=43)Table 5 Comparison of complications during anesthesia resuscitation and within 24 h after surgery (n=43)

3 討論

小兒眼科手術較為精細，通常需要全身麻醉[10-12]。雖然傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉可以滿足手術需要，但是氣管插管容易損傷呼吸道黏膜，易引起拔管后并發(fā)癥。此外，拔管時容易引起應激反應，使眼壓增高，非常不利于青光眼和眼球貫通傷患兒的康復[13]。喉罩是一種新型的氣道建立裝置，目前臨床上使用最多的是可彎曲喉罩、氣管內(nèi)插管型喉罩和胃管引流型喉罩。本研究采用的是可彎曲型喉罩，具有操作簡單、對聲帶和氣道黏膜損傷較小等優(yōu)點[14-15]。有關喉罩在全身麻醉中作用的既往報道多集中于成人，而在小兒中的研究較少。本研究以小兒眼科全身麻醉患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)喉罩通氣可以降低氣道反應性，使血流動力學更為平穩(wěn)，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)T1～T4時喉罩組心率和平均動脈壓未見明顯變化；在T2、T3和T5時，插管組心率明顯高于喉罩組；在T2、T3、T4和T5時，插管組平均動脈壓明顯高于喉罩組，說明喉罩組圍手術期血流動力學更為平穩(wěn)。臨床上在氣管插管時多采用低壓容量氣囊導管，且在小兒患者中多選用小號導管；另外，氣管導管刺激氣道黏膜，使支氣管痙攣，使氣道阻力增加[16]。本研究結果顯示：插管后插管組平均氣道壓明顯高于喉罩組，這與楊飛等[17]的報道一致。氣道壓力的增加了并發(fā)癥發(fā)生風險，因此喉罩通氣在全身麻醉術中具有一定優(yōu)越性。

本研究還發(fā)現(xiàn)：喉罩組拔管時間、自主呼吸恢復時間和麻醉復蘇時間均短于插管組，與Aghdashi等[18]報道一致。這是因為氣管導管對氣道刺激性較強，需要使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物緩解氣道應激反應，從而延長了麻醉復蘇時間。另外，氣管插管患兒必須使用肌松藥物，進而延長了自主呼吸恢復時間。本研究中喉罩組患兒均未使用肌松藥物，術中無體動發(fā)生，手術均順利完成。

在本研究中，喉罩組麻醉復蘇期僅出現(xiàn)1例嗆咳和3例躁動，術后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐2例、咽喉疼痛1例。喉罩組嗆咳和躁動的發(fā)生率明顯低于插管組。嗆咳主要是在拔管和搬動患兒時發(fā)生，可能是氣管導管刺激呼吸道所造成，因此插管組嗆咳的發(fā)生率較高。眼科手術后，患兒需要包扎雙眼，暫時不能視物，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒；另外，拔管后咽部不適也會造成患兒出現(xiàn)躁動不安。喉罩的嚴重并發(fā)癥是窒息和誤吸，主要原因是術前準備不足、喉罩移位、麻醉深度不夠等，因此圍手術期時需要對患兒進行精細化護理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中無一例出現(xiàn)窒息或誤吸。

小兒麻醉術中應用喉罩可以減少麻醉藥物的吸入濃度，提高患兒蘇醒質(zhì)量。本研究未對此進行分析，為實驗的局限性之一。本研究的局限性還在于：未對拔出氣管導管和移除喉罩的時機進行分析；由于樣本量受限，未對年齡、性別和體重等因素進行分層分析。

綜上，喉罩具有操作簡單、對氣道刺激較小等優(yōu)點，用于眼科全身麻醉時對血流動力學的影響較小，氣道反應性低，并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣使用。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。