楊淑璇，杜小麗，毋朝霞，陳偉健，梁肖霞，文先杰

(佛山市第二人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學附屬佛山醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

由于畏懼疼痛、緊張情緒及無法安靜配合，小兒接受眼瞼腫物刮除手術一般需要采取全身麻醉[1-2]。隨著手術和麻醉技術、麻醉藥物快速發(fā)展，小兒眼瞼手術可采取保留自主呼吸的全身麻醉，常用丙泊酚和七氟烷麻醉。丙泊酚是目前應用最廣泛的靜脈全身麻醉藥，具有起效快、作用強、蘇醒快等優(yōu)勢，但其呼吸抑制和注射痛的發(fā)生率較高。七氟烷具有較強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，誘導和蘇醒快，常用于小兒麻醉誘導和維持，但其導致蘇醒期躁動發(fā)生率較靜脈麻醉藥高，同時，術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高[3-5]。鹽酸艾司氯胺酮是氯胺酮右旋異構(gòu)體，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和阿片受體，具有較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強度是鹽酸氯胺酮的2倍且不良反應發(fā)生率更低、代謝速度更快[6-9]。目前國內(nèi)外關于鹽酸艾司氯胺酮在小兒眼瞼腫物手術麻醉效果的報道較少，艾司氯胺酮能否減少術后疼痛、降低蘇醒躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率尚不清楚。本研究通過觀察鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應用于小兒眼瞼腫物刮除術的術后疼痛評分、蘇醒躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率以及血流動力學和呼吸等指標，評價鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在小兒眼瞼腫物刮除術麻醉中的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患者家屬簽署書面同意書后。選擇2020年11月至2021年7月在佛山市第二人民醫(yī)院擇期行眼瞼腫物刮除術患兒70例，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)I級，年齡1～10歲，隨機分為A組和B組(n=35)，A組采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚復合麻醉，B組采用鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚復合麻醉。排除標準：嚴重心肺功能異常；先天性心臟?。唤诔霈F(xiàn)上呼吸道感染者；肝腎功能異常；凝血功能異常；麻醉手術史或存在本研究相關藥物禁忌證或過敏史；神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蛘J知功能障礙。

1.2 麻醉方法

兩組患兒常規(guī)禁食禁飲，均在病房行靜脈留置針穿刺。進入手術室等候區(qū)后由父母陪伴，麻醉醫(yī)生在等候區(qū)實施靜脈注射丙泊酚2 mg/kg基礎麻醉。進入手術間后常規(guī)面罩吸氧，采用飛利浦監(jiān)護儀(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯布林根有限公司，型號：IntelliVue MX500)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NBP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、脈搏(pulse rate，PR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)。兩組患兒均采用非插管靜脈全身麻醉或麻醉機[德爾格醫(yī)療設備(上海)有限公司，型號：Fabius plus]面罩七氟醚全憑吸入麻醉，麻醉誘導前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。A組采用丙泊酚聯(lián)合七氟烷復合麻醉，使用丙泊酚2 mg/kg聯(lián)合8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：17091731)(新鮮氧流量5 L/min)進行麻醉誘導，待七氟醚呼末濃度達到4%后調(diào)整吸入濃度，使其維持在4%濃度，縫皮時將七氟醚濃度降至2%。B組采用丙泊酚聯(lián)合鹽酸艾司氯胺酮(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：201222BL)復合麻醉，使用丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：E21051607)2 mg/kg聯(lián)合鹽酸艾司氯胺酮0.5 mg/kg進行麻醉誘導，手術過程如出現(xiàn)體動反應追加鹽酸艾司氯胺酮0.25 mg/kg。兩組患兒術中均使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS；COVIDIEN)麻醉深度監(jiān)測，維持BIS值在45～55。兩組患兒術畢時停用麻醉藥物，同時由術者使用1%利多卡因1 mL進行局部浸潤麻醉預防術后疼痛，并送至麻醉恢復室進行復蘇觀察，在蘇醒期出現(xiàn)嚴重躁動的，使用丙泊酚2 mg/kg靜脈注射。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒誘導時間(從給藥到患兒意識消失的總時長)、手術時間(從手術開始至手術結(jié)束的總時長)、蘇醒時間(從終止麻醉藥物的給予至患兒睜眼并對外界刺激做出反應的總時長)、復蘇總時間(從終止麻醉藥物的給予至患兒恢復正常的意識和認知能力返回病房的總時長)；監(jiān)測兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術開始時及手術完成時心率、平均動脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率變化，記錄兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)疼痛評分、躁動評分、惡心嘔吐評分。統(tǒng)計兩組患兒術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

采用修訂的CHEOPS法記錄患兒術后拔管即刻、患兒送返病房前的疼痛評分(記錄最高分值)。本疼痛行為評分包含6項疼痛行為類型：哭鬧、面部表情、言語、腿部運動、軀體活動、傷口可觸摸程度。每個類別的分值為0～2或者是1～3，分值4～13分，總分低于6分認為沒有疼痛。當CHEOPS評分＞6分時，靜脈給予曲馬多1 mg/kg并間隔至少10 min給予相同劑量直至疼痛緩解。

采用4分法對各組患兒麻醉誘導分離焦慮及躁動評分進行評定：1分為小兒處于平靜狀態(tài)中無需進行任何干預措施；2分為小兒只需采取簡單的方法進行安慰，可離開父母；3分為尖叫激動；4分為侵略性小兒，必須限制小兒，避免受到傷害。

采用4分法記錄小兒術后惡心嘔吐情況：1分為無惡心嘔吐；2分為僅有惡心；3分為嘔吐1次；4分為嘔吐2次及以上。每隔5 min記錄惡心嘔吐的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒年齡、性別、體重、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=35)Table 1 General information between the two groups (n=35)

2.2 麻醉過程中患者血流動力學水平及呼吸頻率變化比較

兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術開始時及手術完成時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患兒麻醉血流動力學水平變化及呼吸頻率比較(n=35，)Table 2 The haemodynamics and respiratory frequency changes during the anaesthetic process between the two groups (n=35，)

表2 兩組患兒麻醉血流動力學水平變化及呼吸頻率比較(n=35，)Table 2 The haemodynamics and respiratory frequency changes during the anaesthetic process between the two groups (n=35，)

2.3 兩組麻醉誘導及復蘇情況比較

兩組麻醉誘導時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組患兒蘇醒時間為(18.71±4.15) min，與A組比較，B組蘇醒時間顯著降低。B組復蘇總時間為(45.09±8.62) min，明顯低于A組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患兒麻醉誘導及復蘇情況比較(n=35，)Table 3 Anesthesia induction and recovery time between two groups (n=35，)

表3 兩組患兒麻醉誘導及復蘇情況比較(n=35，)Table 3 Anesthesia induction and recovery time between two groups (n=35，)

與A組比較，*P＜0.05。Compared with group A,*P＜0.05.

2.4 兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的CHEOPS疼痛評分、躁動評分、惡心嘔吐評分比較

B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻CHEOPS疼痛評分為7.23±1.80和5.74±1.01，顯著低于A組患兒CHEOPS疼痛評分(P＜0.05)。B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻躁動評分為1.43±0.74和1.14±0.36，顯著低于A組患兒躁動評分(P＜0.05)。B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻惡心嘔吐評分為1.34±0.68和1.11±0.32，明顯低于A組患者(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的CHEOPS疼痛評分、躁動評分、惡心嘔吐評分比較Table 4 Comparison of CHEOPS pain scores,agitation scores and nausea and vomiting scores immediately after the patients awakened and sent back to the ward between the two groups

2.5 兩組患兒術后惡心嘔吐的發(fā)生率比較

根據(jù)4分法記錄的兩組患兒蘇醒后即刻及出室送返病房時惡心嘔吐評分，進行比對統(tǒng)計，顯示B組患兒蘇醒后即刻及出室送返病房時出現(xiàn)惡心嘔吐(評分為2分及以上)的概率明顯低于A組(P＜0.05，表5)。

表5 術后惡心嘔吐發(fā)生率對比(n=35)Table 5 Nausea and vomiting after curettage of eyelid tumors between two groups (n=35)

3 討論

兒科手術時通?；純翰荒芘浜?，需要全身麻醉來完成各類手術。小兒眼瞼腫物手術時間比較短，要求患者麻醉誘導迅速、起效快、鎮(zhèn)痛作用強、蘇醒快、復蘇平穩(wěn)、對呼吸循環(huán)影響小，以往眼瞼手術通常采用七氟醚吸入麻醉或丙泊酚靜脈麻醉復合阿片類鎮(zhèn)痛藥[3]。七氟烷作為一種血氣分配系數(shù)低、麻醉效能強的吸入麻醉藥，麻醉誘導快，蘇醒迅速，是小兒麻醉誘導和維持的常用吸入麻醉藥之一[10]。七氟醚等吸入麻醉雖能提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但對于一些短小手術，面罩吸入七氟醚時麻醉深度不易調(diào)控，且易造成環(huán)境污染，同時七氟醚麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動、譫妄，影響患兒蘇醒質(zhì)量，嚴重時甚至發(fā)生墜床、氣道損傷、引發(fā)傷口出血等不良。七氟烷麻醉蘇醒期躁動，一方面與患兒年齡小，心理及生理發(fā)育不成熟，對陌生環(huán)境容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理有關，另一方面，七氟醚蘇醒期肺泡濃度下降過快、術后疼痛也是導致蘇醒期躁動的重要原因。丙泊酚等靜脈麻醉藥雖具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但因其無鎮(zhèn)痛作用，且本身注射痛發(fā)生率高，有呼吸抑制的風險，限制了其單獨用于小兒非插管靜脈麻醉。阿片類藥物雖具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但其呼吸抑制及術后惡心嘔吐發(fā)生率高，用于小兒麻醉存在一定安全隱患[11]。

鹽酸艾司氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，通過阻斷NMDA受體達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，與普通氯胺酮比較，精神癥狀、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率更低[12-13]。本研究觀察了鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚與七氟烷聯(lián)合丙泊酚的兩種麻醉方法在小兒眼瞼腫物刮除術中的臨床應用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組麻醉誘導時間無顯著差異，B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻CHEOPS疼痛評分、躁動評分、惡心嘔吐評分均明顯低于A組。上述研究結(jié)果表明：鹽酸艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛作用和降低蘇醒期躁動以及惡心嘔吐發(fā)生率的作用，這可能與其阻斷NMDA受體有關[14-16]。艾司氯胺酮可以通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA受體，抑制中樞神經(jīng)敏感化，在急慢性疼痛治療中有較好的鎮(zhèn)痛效果。同時鹽酸艾司氯胺酮對呼吸影響較小，艾司氯胺酮可通過增加二氧化碳敏感性通氣而刺激呼吸，使用安全性較高。

鹽酸艾司氯胺酮在國內(nèi)上市后被廣泛應用于圍手術期麻醉和鎮(zhèn)痛，多項研究[17-19]表明在圍手術期各階段使用鹽酸艾司氯胺酮，均能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，并可作為區(qū)域阻滯阻滯不全的補充，有良好應用前景。同時也應注意鹽酸艾司氯胺酮的一些不良反應，如呼吸道分泌物增多、反流誤吸風險，臨床使用過程中注意及時吸引避免誤吸。艾司氯胺酮一定程度導致多夢、噩夢等精神方面不良反應以及血壓、顱內(nèi)壓和眼壓升高，心率增快等不良反應[19-21]。兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術開始時及手術完成時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率比較無顯著差異，提示鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進行小兒麻醉，能提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，較丙泊酚聯(lián)合七氟烷安全性更高，可避免醫(yī)務人員吸入揮發(fā)性麻醉氣體，威脅人體健康。

綜上所述，鹽酸艾司氯胺酮應用于小兒眼瞼腫物刮除術，能提供良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，降低躁動反應和惡心嘔吐的發(fā)生。

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