廣東省胸部疾病學(xué)會

1 背景

肺癌是中國當(dāng)前新發(fā)病例和死亡病例最多的腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）統(tǒng)計(jì)，2020年中國新發(fā)肺癌人數(shù)82萬，肺癌死亡人數(shù)71萬，均遠(yuǎn)超其他惡性腫瘤[1]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌的主要類型，約占所有肺癌患者的80%-85%[2]。目前手術(shù)仍是NSCLC患者首選的治療方法，只有接受了根治性手術(shù)才有徹底治愈的可能。然而NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，如何防止術(shù)后復(fù)發(fā)是醫(yī)生和患者都非常關(guān)注的問題。由于NSCLC存在異質(zhì)性，包括組織學(xué)類型、分子特征和驅(qū)動基因等，使得患者復(fù)發(fā)存在較大差異。既往傳統(tǒng)的臨床研究主要根據(jù)病例臨床因素（臨床分期、吸煙史、性別、組織學(xué)類型和手術(shù)方式等）作為分析的指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對臨床特征與復(fù)發(fā)關(guān)系進(jìn)行分析，得到NSCLC的復(fù)發(fā)因素，幫助醫(yī)生對NSCLC患者進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測。隨著近年來對肺癌生物學(xué)理解的加深，NSCLC分子檢測取得了重大進(jìn)展，故臨床需要了解肺癌分子機(jī)制是如何影響早期可手術(shù)NSCLC患者的復(fù)發(fā)的。鑒于目前缺乏基于腫瘤分子標(biāo)志信息與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容的總結(jié)，我們結(jié)合國內(nèi)相關(guān)科室專家的建議及臨床證據(jù)，制定了基于分子標(biāo)志的NSCLC術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測共識，希望應(yīng)用這些新興的分子標(biāo)志信息來精確評估NSCLC切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，為制定最佳診療策略提供重要的理論支持，最終改善早期NSCLC患者預(yù)后、提高患者生存率。

本共識使用“resected, early stage, stage I/II/III, lung cancer, lung tumor, risk factors, recurrence, relapse, prognosis”等關(guān)鍵詞相互結(jié)合檢索了PubMed、Web of Science、Google Scholar、EMBASE、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南、中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO）指南等，分析了近年來相關(guān)文獻(xiàn)和研究資料。共識將采用以下推薦級別：1A級：基于高水平證據(jù)（樣本量較大的研究結(jié)果），專家組有統(tǒng)一認(rèn)識；1B級：基于高水平證據(jù)（樣本量較大的研究結(jié)果），專家組無較大爭議；2A級：基于低水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識；2B級：基于低水平證據(jù)，專家組無較大爭議；3級：不論基于何種級別臨床證據(jù)，專家組存在較大爭議。

2 NSCLC驅(qū)動基因變異

2.1 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變EGFR突變是NSCLC中最主要的驅(qū)動基因變異亞型。該基因的激活性突變可以促進(jìn)細(xì)胞的異常增殖、分化以及血管增生，并能抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡。癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas, TCGA）及腫瘤中體細(xì)胞突變目錄（Catalogue of Somatic Mutations in Cancer,COSMIC）數(shù)據(jù)顯示，EGFR在高加索裔的NSCLC患者中的突變率為10%-20%。這一比例在東亞、女性、無吸煙史的肺腺癌患者中尤其高。PIONEER研究[3]顯示，中國肺腺癌患者EGFR突變率達(dá)到50%。對于攜帶EGFR突變（最常見突變包括19Del及L858R）的晚期NSCLC患者，已有大量高級別研究[4-9]證明其能夠從一代到三代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）治療中顯著獲益，且已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但在可手術(shù)患者中，EGFR突變是否會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、影響總體預(yù)后以及不同EGFR突變亞型對術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響是否有差異等問題，目前尚無定論。一項(xiàng)來自日本的多中心回顧性研究[10]顯示，在1,228例0期-IIIA期手術(shù)切除的肺腺癌中，EGFR突變型與野生型患者無復(fù)發(fā)生存（relapse free survival, RFS）并無顯著差異。不過該研究也顯示，在IIA期-IIIA期以及惡性組織學(xué)亞型（包括實(shí)性優(yōu)勢型和微乳頭亞型）患者中，EGFR突變可能提示更差的RFS。而Takamochi等的研究[11]顯示，在939例手術(shù)切除的肺腺癌中（其中I期占79%，II期-IV期占21%），單因素分析顯示EGFR突變患者具有顯著更優(yōu)的總生存期（overall survival, OS）及RFS，且在多因素分析中，EGFR突變被證明是OS的獨(dú)立的良好預(yù)后因子。除此之外，關(guān)于不同EGFR突變亞型對于預(yù)后的影響差異，既往也有相關(guān)研究給出了一些初步結(jié)論，但這些結(jié)論并不一致。上述Takamochi等的研究[11]中，418例手術(shù)切除的EGFR突變肺腺癌患者（I期350例，II期-IV期68例），其中222例（53%）攜帶EGFRL858R，161例（39%）攜帶EGFR19Del。研究結(jié)果顯示，不同EGFR突變亞型RFS及OS并無差異。而在一項(xiàng)包含4,872例患者的薈萃分析[12]中，研究人員分析了其中1,020例未接受過EGFR-TKI新輔助或輔助治療的手術(shù)切除的I期-III期EGFR突變NSCLC患者的資料，結(jié)果顯示EGFR19Del亞組相較于EGFRL858R亞組無病生存期（disease free survival, DFS）更差，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而日本的另一項(xiàng)全國范圍內(nèi)的回顧性研究[13]納入了2,410例手術(shù)切除的EGFR突變患者（I期1,629例，II期-IV期765例），其中1,170例（48.5%）攜帶EGFRL858R，983例（40.8%）攜帶EGFR19Del。結(jié)果顯示，無論是在單變量分析還是多變量分析中，相比于EGFRL858R患者，EGFR19Del患者RFS明顯更差。

EGFR罕見突變在可切除NSCLC患者中的研究目前較少，暫不足以給出建議。

2.2 間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因變異ALK重排/融合［常見伴侶包括棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4（echinoderm microtubule associated protein like 4,EML4）、TFG、KIF5B等］是NSCLC中繼EGFR突變之后第二個(gè)明確可用藥的腫瘤驅(qū)動基因，在NSCLC中變異比例為2%-7%，多見于不吸煙的年輕肺腺癌患者。ALK陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC預(yù)后相對較好，目前患者的中位OS可超過5年[14]，其主要得益于多款A(yù)LK抑制劑顯著持久的臨床療效[15-20]。眾所周知，NSCLC中ALK融合以EML4-ALK為主，而EML4-ALK由于融合位點(diǎn)的不同又可進(jìn)一步分為多種變體，其中以變異體1和變異體3最為常見[21-24]。有研究[25-27]進(jìn)一步指出，EML4-ALK融合變異體3（E6; A20）患者使用ALK抑制劑治療的無進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）較短，OS較差。鑒于上述研究，進(jìn)一步探討ALK融合及不同EML4-ALK融合變異體在手術(shù)切除NSCLC患者中的預(yù)后價(jià)值也具有十分重要的臨床意義。多項(xiàng)研究[28-31]表明ALK陽性患者相較于ALK野生型和EGFR突變型患者具有更差的RFS和DFS。Yang等[30]對300例無吸煙史肺腺癌（其中I期58.3%，II期5.3%，III期20.7%，IV期15.7%）的研究顯示，ALK陽性患者5年疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是ALK陰性患者的2倍以上，且更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。國內(nèi)的一項(xiàng)單中心回顧性分析[31]顯示，在675例I期-III期手術(shù)切除的肺腺癌中（其中53.3%接受了輔助治療），ALK陽性患者相比于ALK野生型患者以及EGFR突變患者，均具有顯著更短的DFS。Chaft等[28]對764例I期-III期手術(shù)切除NSCLC的研究顯示，ALK陽性患者（29例）較EGFR突變患者（255例）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上更差的RFS。但是需要指出的是，該研究中有41例EGFR突變患者接受了輔助TKI治療，在剔除這部分患者后，ALK陽性患者的RFS依然較差，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而韓國的一項(xiàng)針對162例IB期-IIIA期無吸煙史肺腺癌的單中心回顧性研究的多因素分析[29]顯示攜帶ALK或ROS1融合的患者具有顯著更短的DFS。關(guān)于不同EML4-ALK變異體對可手術(shù)NSCLC患者預(yù)后的影響差異，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)在可手術(shù)患者中EML4-ALK融合變異體3（E6; A20）與更差的DFS相關(guān)。該研究[32]分析了55例I期-III期手術(shù)切除的ALK融合肺腺癌患者的數(shù)據(jù)，多因素分析顯示EML4-ALK變異體3是更短DFS的獨(dú)立預(yù)后因子。

2.3KRAS基因變異KRAS是肺腺癌中的高頻突變基因，其熱點(diǎn)突變位點(diǎn)按突變頻率依次為G12、G13、Q61。KRAS在高加索肺腺癌患者中突變頻率高達(dá)25%，在東亞肺腺癌患者中則低于10%。早期的薈萃分析[33]發(fā)現(xiàn)KRAS突變是腺癌而非鱗癌患者的不良預(yù)后因子。該分析納入的研究包括了I期-IV期患者，在剔除IV期患者后，結(jié)果顯示，在I期-III期患者中KRAS對預(yù)后的影響不顯著。有研究[34]納入了四項(xiàng)臨床輔助化療隊(duì)列的數(shù)據(jù)，在1,543例I期-III期NSCLC患者中有300例為KRAS突變陽性，結(jié)果表明KRAS外顯子12及13的突變與狀態(tài)不足以預(yù)測預(yù)后，野生型和突變型患者間DFS和OS均無顯著差異。另有研究[35]分析了85例KRAS突變（其中35例KRASG12C突變患者）、未接受過術(shù)前放療或化療的手術(shù)切除的I期-IV期（其中I期-III期占96.6%，IV期占3.4%）肺腺癌患者，多因素分析表明僅KRASG12C是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因子，與明顯較短的DFS和OS相關(guān)。這一結(jié)果在另一項(xiàng)研究中得到了確認(rèn)，一項(xiàng)納入230例I期-III期KRAS突變（包括95例KRASG12C）的手術(shù)切除肺腺癌患者的研究[36]發(fā)現(xiàn)，雖然KRAS突變與KRAS野生型患者3年DFS并無明顯差異，但是其中攜帶KRASG12C突變的患者相比于其他KRAS突變類型患者，3年DFS明顯更差，且更易出現(xiàn)淋巴血管侵犯和具有較高的腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB）。需要注意的是，近期有一項(xiàng)新的薈萃分析[37]得出了不同的結(jié)論：KRAS突變是可切除NSCLC的不良預(yù)后因素，攜帶KRAS突變患者具有更差的DFS和OS。此外還有研究[38]發(fā)現(xiàn)KせSG12V也是可切除肺腺癌的不良預(yù)后因素。綜上所述，KRAS突變可能為NSCLC不良預(yù)后因素，且KせSG12C是不良預(yù)后因子相對比較明確。

2.4MET基因變異MET外顯子14跳躍突變或MET擴(kuò)增是NSCLC的已知驅(qū)動基因變異。在晚期初治NSCLC中，MET外顯子14跳躍突變占比約1%-3%（中國患者≤1%，西方患者≤3%），MET擴(kuò)增占比約1%-2%。而在一代EGFR-TKI耐藥后的EGFR突變型NSCLC患者中，MET擴(kuò)增占比高達(dá)5%-20%；三代EGFR-TKI耐藥后，MET擴(kuò)增發(fā)生率可能更高。在一項(xiàng)納入687例NSCLC患者（583例I期-IIIA期）的研究[39]中發(fā)現(xiàn)了18例MET外顯子14跳躍突變和8例MET擴(kuò)增患者，多因素分析表明MET外顯子14跳躍突變及MET擴(kuò)增是NSCLC獨(dú)立的不良預(yù)后因素。另一項(xiàng)研究[40]得出了類似的結(jié)果，447例接受根治性手術(shù)切除的NSCLC患者中（I期-III期占94%，IV期占6%）檢出48例MET高拷貝數(shù)，其中18例確認(rèn)為MET基因擴(kuò)增。結(jié)果顯示，相比于MET低拷貝數(shù)患者，MET高拷貝數(shù)患者具有顯著更短的OS。多因素分析顯示，MET拷貝數(shù)擴(kuò)增是手術(shù)切除后的一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素。但是這些研究都存在樣本量太少的問題。近期的一項(xiàng)薈萃分析[41]彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷，該分析共納入20個(gè)隊(duì)列包括共600例左右的MET擴(kuò)增陽性NSCLC患者（包含I期-IV期），結(jié)果顯示高M(jìn)ET基因拷貝數(shù)擴(kuò)增是獨(dú)立不良預(yù)后因素，尤其是在腺癌和亞洲患者中。

2.5ROS1基因變異ROS1重排/融合被公認(rèn)為NSCLC重要的分子亞型之一，在NSCLC中發(fā)生率約1%-2%。ROS1融合伴侶包括CD74、SLC34A2、TPM3、SDC4、EZR、KDELR2、CCDC6等。在晚期肺癌中ROS1對患者生存率的影響仍然存在爭議。一項(xiàng)大型回顧性研究[42]發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的ROS1融合陽性率較高。此外有研究[43]報(bào)道ROS1融合陽性狀態(tài)與微乳頭成分和氣源性擴(kuò)散高度相關(guān)，后者已被確定為侵襲性腫瘤生物學(xué)的標(biāo)志物。但是也有研究[44]發(fā)現(xiàn)，在晚期NSCLC中ROS1不僅是ROS1抑制劑的療效預(yù)測因子，更是獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物，ROS1陽性患者的預(yù)后顯著優(yōu)于ALK陽性、EGFR陽性等其他亞組人群。在可手術(shù)NSCLC患者中，既往韓國的一項(xiàng)針對162例IB期-IIIA期無吸煙史肺腺癌的單中心回顧性研究[29]中，多因素分析顯示攜帶ALK或ROS1融合的患者具有顯著更短的DFS?？紤]到ROS1對NSCLC術(shù)后預(yù)后影響的研究較少，因此暫時(shí)不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)后因素。

2.6BRAF基因變異BRAF在肺腺癌、肺鱗癌中突變頻率分別約為8%、5%，多見于吸煙患者。BRAF突變通常分布在整個(gè)外顯子11和15中，其中大多數(shù)突變發(fā)生在編碼激酶催化結(jié)構(gòu)域的外顯子15上。根據(jù)信號傳導(dǎo)機(jī)制、激酶活性和對抑制劑的敏感性，BRAF突變可被分為三個(gè)類別：RAS非依賴性激酶激活V600單體（I類）、RAS非依賴性激酶激活二聚體（II類）和RAS依賴性激酶失活異二聚體（III類）[45,46]。I類突變是最主要的突變類型，占所有BRAF突變的20%-30%，常見BRAFV600D/E/K/R突變，導(dǎo)致非依賴RAS激活BRAF激酶活性，進(jìn)一步激活MAPK/ERK途徑，對BRAF和MEK抑制劑敏感。II類突變包括BRAFK601、L597、G464和G469突變，約占所有BRAF突變的20%。這些突變位于活化片段或位點(diǎn)，是RAS非依賴性二聚體，可能不會從EGFR靶向藥物治療中獲益。III類包括BせFG466、N581、D594和D596突變，這些基因突變位于結(jié)合位點(diǎn)折疊的催化環(huán)或DGF基序，激酶活性低于野生型BRAF或缺乏激酶活性，可能從EGFR靶向藥物治療中獲益。研究[46,47]顯示對于晚期NSCLC，I類突變的預(yù)后似乎略好于II類和III類突變，后兩者與更具侵襲性的腫瘤行為和更差的臨床狀況以及一線化療后的疾病進(jìn)展較快有關(guān)。但是目前尚缺乏足夠的證據(jù)明確BRAF突變對NSCLC預(yù)后的影響，尤其是在早期可手術(shù)患者中。

2.7RET基因變異 NSCLC中≤1%的患者攜帶RET重排/融合，且?guī)缀跞繛榉蜗侔?。RET重排/融合為明確的驅(qū)動基因變異，其最常見的融合伴侶是KIF5B，第二個(gè)常見的融合伴侶是CCDC6，其他融合伴侶包括NCOA4、EPHA5和PICALM等。一項(xiàng)納入5,800余例美國NSCLC患者的研究[48]顯示，在調(diào)整基線協(xié)變量后，在選擇性RET抑制劑可用之前，RET重排/融合對患者的OS或PFS沒有影響。一項(xiàng)薈萃分析[49]共納入13項(xiàng)研究，包括121例陽性KIF5B-RET重排/融合的患者，結(jié)果顯示KIF5B-RET融合基因陽性和陰性患者的OS和PFS無差異，其中早期（I期及II期）患者同樣未顯示出差異。同樣，考慮到RET融合對NSCLC術(shù)后預(yù)后影響的研究較少，因此暫時(shí)不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)后因素。

2.8TP53編碼p53蛋白的腫瘤抑制基因TP53的突變在NSCLC的所有亞型中都很常見。據(jù)報(bào)道[50,51]，腺癌的TP53突變率為39%-46%，鱗狀細(xì)胞癌為81%，大細(xì)胞癌為68%。TP53通過細(xì)胞周期阻滯、凋亡、衰老或控制代謝和DNA修復(fù)，在預(yù)防和抑制異常細(xì)胞生長中發(fā)揮多重作用。研究[52]顯示，TP53非斷裂性突變（non-disruptive mutation）是晚期NSCLC（包括EGFR突變型）患者的不良預(yù)后因子。2016年的一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究的薈萃分析[53]結(jié)果顯示，在3,371例I期-IV期NSCLC中，將TP53突變組（n=1,406）與野生型組（n=1,965）進(jìn)行比較，野生型組的總生存率顯著高于突變型組；亞組分析發(fā)現(xiàn)，在臨床早期（I期/II期）NSCLC患者亞組以及腺癌病理亞型組中都有著類似的結(jié)果，而非腺癌及臨床晚期患者中TP53突變與OS并無顯著相關(guān)性。另一項(xiàng)前瞻性研究[54]還表明，在245例I期-IIIA期手術(shù)切除的NSCLC中，TP53突變可預(yù)測I期患者的較低的4年生存率，但在II期-IIIA期患者中則不然。另外Chien等[55]研究中的I期TP53野生型NSCLC患者與TP53突變患者相比，中位生存時(shí)間有更長的趨勢，但未達(dá)到顯著差異；而在II期-III期患者卻未見此現(xiàn)象，反而有相反趨勢。而Ma等[56]對LACE-Bio項(xiàng)目中的四項(xiàng)輔助化療臨床研究（IALT、JBR.10、CALGB 9633和ANITA）的1,209例I期-III期手術(shù)切除的NSCLC患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在總?cè)巳褐蠺P53突變對預(yù)后無影響；但對于TP53野生型患者，接受輔助化療后具有更優(yōu)的DFS和OS，而TP53突變患者不能從輔助化療中獲益。這一現(xiàn)象在鱗癌中更明顯。上述差異可能是未對TP53具體突變類型進(jìn)一步分析造成的。眾所周知，并非所有TP53突變都具有相同的臨床意義，因此可能需要通過區(qū)分具體TP53突變亞型來考慮其對預(yù)后的影響[57,58]。Jiao等[59]首先根據(jù)變異情況將TP53分為四組：A組為野生型；B組包括外顯子2、3和10的變異；C組包括外顯子5、7、8和9的變異（預(yù)后良好）；D組包括外顯子4、6的變異以及多外顯子突變和未知外顯子突變（預(yù)后不良）。但是該分組的結(jié)果尚未在其他隊(duì)列中得到驗(yàn)證。另一種分類為兩分類：破壞性突變及非破壞性突變。但不同研究有不同的結(jié)果[52,59,60]。因此，TP53突變的具體分類及在可手術(shù)NSCLC患者中的具體臨床意義還需要進(jìn)一步區(qū)分和明確。

共識一

EGFR常見突變中，與攜帶EGFR L858R突變的患者相比，攜帶EGFR 19Del的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高（2A級）。

ALK重排/融合陽性患者術(shù)后預(yù)后更差，尤其是攜帶EML4-ALK融合變異體3（E6; A20）的患者（2A級）。

KせS突變?yōu)闈撛诘腘SCLC不良預(yù)后因素（2B級），其中KせS G12C突變在肺腺癌中是相對較明確的復(fù)發(fā)高危因素（2A級）。

MET擴(kuò)增是NSCLC術(shù)后的獨(dú)立不良預(yù)后因素（1A級），小樣本研究提示MET外顯子14跳躍突變同樣是不良預(yù)后因素（2A級）。

TP53突變可能是NSCLC術(shù)后不良預(yù)后因素，且不能從輔助化療中獲益（2B級）。

3 免疫相關(guān)分子標(biāo)志

3.1 TMB TMB一般指特定基因組區(qū)域內(nèi)每兆堿基對（Mb）體細(xì)胞非同義突變的個(gè)數(shù)。TMB最初被提出是作為腫瘤細(xì)胞中由突變蛋白產(chǎn)生的新抗原數(shù)量的標(biāo)志物，后者可由細(xì)胞表面上的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）分子呈遞。通常認(rèn)為具有更多新抗原產(chǎn)生的腫瘤更可能在細(xì)胞表面上表達(dá)被識別為非自身的新抗原，并且在免疫治療劑存在下引發(fā)更強(qiáng)的CD8+T細(xì)胞應(yīng)答，因此TMB常被視為免疫治療療效的預(yù)測因子。當(dāng)然，新抗原形成相當(dāng)復(fù)雜且難以預(yù)測，不一定與TMB絕對相關(guān)[61]。目前在NSCLC中已經(jīng)有相當(dāng)多的程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）抑制劑，臨床試驗(yàn)證實(shí)TMB可以作為免疫治療療效的預(yù)測因子。一線Nivolumab治療NSCLC的CheckMate 026試驗(yàn)的亞組分析[62]顯示，TMB狀態(tài)以及PD-L1表達(dá)水平是療效的預(yù)測性生物標(biāo)志物；而KEYNOTE-158研究[63]也顯示高TMB患者更能從免疫治療中獲益。TMB在晚期NSCLC中作為免疫治療效果的預(yù)測因子已經(jīng)得到明確的證實(shí)并被納入指南[64]。但是目前的大多數(shù)研究都聚焦于TMB對免疫治療療效的預(yù)測，關(guān)于TMB本身對NSCLC患者尤其是可手術(shù)患者的預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究相對偏少而且相互矛盾。Devarakonda等的研究[65]納入了908例來自LACE-Bio-II研究的可切除NSCLC患者的數(shù)據(jù)（I期-II期占87.5%，III期-IV期占12.5%），其結(jié)果顯示1515基因大panel檢測出的高TMB（＞8個(gè)突變/Mb）與切除術(shù)后患者更長的OS、DFS以及肺癌特異性生存（lung cancer specific survival, LCSS）顯著相關(guān)，提示TMB可作為術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層因素。除此之外，研究人員還發(fā)現(xiàn)，高TMB患者接受輔助化療后并未延長其LCSS；相反，低TMB（≤4個(gè)突變/Mb）患者接受輔助化療后能夠延長LCSS。日本的一項(xiàng)研究[66]利用全外顯子組測序（whole exome sequencing, WES）技術(shù)對90例手術(shù)切除的IA期-IIIB期NSCLC患者（均未接受過術(shù)前化療或免疫治療）進(jìn)行TMB檢測，結(jié)果顯示患者中位TMB為62個(gè)。然而，多因素分析發(fā)現(xiàn)高TMB（即TMB＞62個(gè)突變）患者OS顯著更差（HR=12.31,P=0.019）；而在I期NSCLC患者中，高TMB與較差的OS（HR=7.582,P=0.001,8）和DFS（HR=6.07,P=0.007,2）相關(guān)。而國內(nèi)研究人員開展的一項(xiàng)針對TCGA數(shù)據(jù)庫中454例高加索人群肺腺癌（82.6%為早中期，17.4%為晚期）的研究數(shù)據(jù)[67]顯示，無論是早期還是晚期肺腺癌，TMB狀態(tài)均與預(yù)后無關(guān)；該研究還分析了49例中國晚期肺腺癌患者TMB與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果同樣顯示TMB狀態(tài)與預(yù)后無關(guān)。但是需要指出的是，上述研究TMB檢測覆蓋基因組區(qū)域及cut-off值均不同，患者的臨床治療情況存在一定差別，這些因素可能是造成研究結(jié)論不同的原因。此外，需要注意的是TMB尤其是組織TMB（tissue TMB, tTMB）檢測很難通過一次檢測描述整個(gè)腫瘤的突變負(fù)荷情況。研究[68]表明在通過多區(qū)域活檢評估4例腎細(xì)胞癌患者的體細(xì)胞突變情況時(shí)，一次活檢只能檢測到腫瘤內(nèi)所有突變的55%；此外，各次活檢檢出的相同突變僅占所有突變的34%，表明大多數(shù)突變無法通過單次活檢檢測到。導(dǎo)致單次TMB檢測無法完整描述整個(gè)腫瘤的突變負(fù)荷情況的主要原因是腫瘤內(nèi)異質(zhì)性（intratumoral heterogeneity, ITH），因此補(bǔ)充評估ITH的情況也可能給予更好的預(yù)后判斷。2014年在Science上發(fā)表的一項(xiàng)納入11例I期-III期肺腺癌患者的研究[69]對患者腫瘤組織的多個(gè)區(qū)域分別進(jìn)行WES檢測，結(jié)果顯示，患者原發(fā)灶中亞克隆突變占比較高與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。2017年發(fā)表在The New England Journal of Medicine的TせCERx研究[70]分享了其對100例IA期-III期NSCLC患者腫瘤多區(qū)域全外顯子檢測結(jié)果：亞克隆拷貝數(shù)異常比例高（異常比例≥48%）意味著體細(xì)胞拷貝數(shù)異質(zhì)性更高，患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)高于亞克隆拷貝數(shù)異常比例低（＜48%）的患者（HR=4.9,P=4.4×10-4）；即使在調(diào)整年齡、吸煙、分期等因素后，差異依然顯著（HR=3.70,P=0.01）。2020年另一項(xiàng)納入84例肺腺癌手術(shù)患者（I期-III期占97.6%，IV期占2.4%）的研究[71]發(fā)現(xiàn)，亞克隆拷貝數(shù)異常比例高的患者的OS較比例低的患者更差，這與TRACERx研究的結(jié)果類似。需要指出的是這些研究中亞克隆基因突變或拷貝數(shù)異常占比的計(jì)算方法及cut-off值均不統(tǒng)一。

3.2 PD-1/PD-L1 針對PD-1和PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑為NSCLC患者提供了新的治療機(jī)會。PD-1及其配體（PD-L1, PD-L2）在抑制NSCLC患者的免疫系統(tǒng)中起主要作用。PD-1在免疫細(xì)胞［T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞、樹突細(xì)胞和單核細(xì)胞］上表達(dá)，而PD-L1主要在腫瘤細(xì)胞上表達(dá)。目前針對PD-1的抗體（Nivolumab及Pembrolizumab）或PD-L1抗體（Atezolizumab、Durvalumab和Avelumab）的兩類藥物均在晚期NSCLC患者的III期臨床試驗(yàn)中顯示出相應(yīng)的療效[72-76]。而目前隨著Impower010研究的成功，輔助免疫治療也逐漸開始成為臨床新的關(guān)注點(diǎn)。在可手術(shù)的NSCLC患者中PD-1/PD-L1的表達(dá)水平和預(yù)后的關(guān)系也逐漸為人們所關(guān)注。關(guān)于PD-L1表達(dá)水平在可手術(shù)患者中與預(yù)后關(guān)系的研究相對較多，其中具有代表性的是2017年發(fā)表在Annals of Oncology上的一項(xiàng)研究。該研究[77]入組了LACE-Bio項(xiàng)目中的三項(xiàng)臨床研究（IALT、JBR.10和CALGB 9633）的982例I期-III期可手術(shù)切除的NSCLC患者，通過免疫組織化學(xué)（E1L3N抗體）評估患者腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞膜上PD-L1的蛋白表達(dá)狀態(tài)，使用不同的cut-off值（≥1%、≥10%、≥25%和≥50%）分析PD-L1表達(dá)情況與預(yù)后的關(guān)系以及PD-L1表達(dá)是否能夠預(yù)測輔助化療療效。結(jié)果顯示，無論腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞膜表面的PD-L1表達(dá)水平如何，其既不是預(yù)后因素，也不是輔助化療療效的預(yù)測因子。Kim等[78]對331例I期-III期肺鱗癌的研究也得到了類似結(jié)論。當(dāng)然，關(guān)于PD-L1的正向預(yù)后預(yù)測價(jià)值也有不少相關(guān)研究。例如，Cooper等[79]的研究納入了678例I期-III期可手術(shù)的NSCLC患者，多因素分析顯示腫瘤細(xì)胞PD-L1高表達(dá)（≥50%）與更長的OS顯著相關(guān)。Zaric等[80]對161例I期-III期完全切除肺腺癌患者的研究也表明，腫瘤細(xì)胞PD-L1陽性相比于PD-L1陰性患者具有顯著延長的OS。Yang等[81]對163例手術(shù)切除的I期肺腺癌患者的研究顯示，腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)水平雖與OS無關(guān)，但是PD-L1陽性患者具有顯著更高的5年RFS率。另一項(xiàng)在321例I期-III期根治性切除的NSCLC中的研究[82]表明，雖然腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)與整個(gè)研究隊(duì)列的OS無關(guān)，但是在鱗癌、接受過輔助治療、腫瘤體積較大（pT2-4）、淋巴結(jié)陽性（pN1-3）這四類特定人群中，PD-L1陽性提示顯著更優(yōu)的OS。與之相類似的結(jié)論，即PD-L1表達(dá)在部分特定亞組人群中具有預(yù)后提示價(jià)值，也在其他一些研究[83-85]中被報(bào)道。值得注意的是，另外一些研究[86,87]則得出了相反的結(jié)論，即PD-L1高表達(dá)是不良預(yù)后因素。例如：Azuma等[86]的研究表明，在164例IA期-IIIB期NSCLC手術(shù)患者中，采用二分法劃分的PD-L1高表達(dá)患者相比于低表達(dá)患者具有顯著更短的OS。Zhang等[87]對143例I期-III期的可手術(shù)肺腺癌的研究也得到了類似結(jié)論：PD-L1陽性人群具有顯著更差的RFS和OS。

關(guān)于免疫細(xì)胞PD-1表達(dá)水平與預(yù)后相關(guān)性的研究則相對較少。Kim等[78]對331例I期-III期肺鱗癌的研究表明，PD-1+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes,TILs）數(shù)量增加與顯著更長的OS相關(guān)。除此之外，Paulsen等[85]對536例手術(shù)切除的I期-IIIA期NSCLC的研究表明，鱗癌亞型中更高密度的PD-1+TILs與更好的疾病特異性生存（disease specific survival, DSS）相關(guān)，而腺癌中無此相關(guān)性。值得注意的是，也有研究顯示PD-1+TILs能夠預(yù)測腺癌亞型的OS。例如，Zaric等[80]納入161例I期-III期完全切除的肺腺癌患者，多因素分析顯示，免疫細(xì)胞PD-1+是RFS及OS的獨(dú)立預(yù)后因子。Cooper等[79]、Schmidt等[82]研究也表明，雖然PD-1+TILs在321例I期-III期根治性切除的NSCLC隊(duì)列中不是顯著的預(yù)后因素，但是在非鱗癌亞組中，PD-1+TILs與更長的OS相關(guān)。

與TMB類似，在可手術(shù)的NSCLC中，雖然已有報(bào)道表明PD-1/PD-L1具有預(yù)后預(yù)測價(jià)值，但同時(shí)也存在與之相矛盾的結(jié)論。而且，各研究中所用的PD-1/PD-L1檢測抗體、平臺以及判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。因此，目前尚無法明確PD-1/PD-L1作為預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的臨床價(jià)值。

3.3 腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment, TME） TME即腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和生存的內(nèi)環(huán)境，存在大量與腫瘤細(xì)胞密切聯(lián)系的非腫瘤細(xì)胞、組織及活性分子，對于腫瘤的發(fā)生、生長和轉(zhuǎn)移起著重要作用[88]。其在不同癌種甚至不同患者中存在著較大差異，Lambrechts等[89]利用單細(xì)胞測序技術(shù)描繪了肺癌的TME圖譜，在原發(fā)非轉(zhuǎn)移患者的腫瘤病灶中鑒別出了52個(gè)間質(zhì)細(xì)胞亞群，主要包括免疫細(xì)胞（髓細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞）、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡細(xì)胞和上皮細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞和TME中的非腫瘤成分緊密交互形成了一個(gè)復(fù)雜的動態(tài)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，針對其復(fù)雜性和異質(zhì)性，隨著技術(shù)的發(fā)展，對于TME的研究手段也在不斷更新，主要包括免疫組化（immunohistochemistry, IHC）、多重免疫熒光（multiplex immunofluorescence, mIF）、流式細(xì)胞（flow cytometry, FACS）、RNA測序、單細(xì)胞RNA測序（single-cell RNA-seq, ScRNA-seq）、WES等技術(shù)。TME中的免疫細(xì)胞通過免疫編輯影響著癌細(xì)胞的生長和進(jìn)化，故在臨床上尤為受到關(guān)注。Federico等[90]在最新研究中利用高維度FACS技術(shù)并根據(jù)TILs類型將局限性NSCLC患者分為IM1和IM2兩個(gè)亞型。IM2型與不良預(yù)后相關(guān)，患者腫瘤重存在表達(dá)CD103、PD-1、T細(xì)胞免疫球蛋白粘蛋白3（T cell immunoglobulin and mucin domain 3, TIM-3）和可誘導(dǎo)協(xié)同刺激分子（inducible costimulate, ICOS）的TILs，與之相反，IM1型患者則有顯著更長的RFS，腫瘤病灶聚集大量表達(dá)細(xì)胞溶解酶的CD8+T細(xì)胞，缺乏抑制性受體的CD4+T細(xì)胞（特別是CD103+、TIM-3-、PD-1-）及B細(xì)胞浸潤和三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structure, TLS）水平增加。T淋巴細(xì)胞作為功能亞群最多且與腫瘤殺傷、免疫逃逸等機(jī)制直接相關(guān)的免疫細(xì)胞，既往臨床研究[91]表明，CD45RO+、CD3+、CD8+T細(xì)胞在臨床上普遍與NSCLC預(yù)后呈正相關(guān)。一項(xiàng)納入797例I期-IIIA期的NSCLC患者的研究[92]發(fā)現(xiàn)，腫瘤間質(zhì)的CD8+T細(xì)胞不僅是DFS和OS的獨(dú)立預(yù)后因素，且可作為除腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期之外的額外預(yù)后因子。聯(lián)合PD-1的表達(dá)情況，Mazzaschi等的研究[93]報(bào)道在手術(shù)治療

的NSCLC患者隊(duì)列中PD-1/CD8比值不論是單因素還是多因素分析均顯示其可作為OS的獨(dú)立預(yù)測因子，且低比值的患者OS更長。Li等[94]通過分析既往發(fā)表的轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，DNA損傷修復(fù)基因APE1與初始CD4+T細(xì)胞浸潤呈負(fù)相關(guān)，在納入108例手術(shù)患者的隊(duì)列中IHC實(shí)驗(yàn)證實(shí)APE1的表達(dá)與CD4+T細(xì)胞浸潤亦呈負(fù)相關(guān)，且有CD4+T細(xì)胞高浸潤的患者僅在APE1低表達(dá)時(shí)與更長的RFS相關(guān)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）通常被認(rèn)為起著負(fù)向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的作用，研究[95,96]表明對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者FOXP3+Treg細(xì)胞的高浸潤（實(shí)質(zhì)和間質(zhì)）與不良OS、RFS相關(guān)。2018年，Guo等[97]利用單細(xì)胞測序構(gòu)建可手術(shù)NSCLC患者的T細(xì)胞圖譜的研究進(jìn)一步證實(shí)腫瘤激活Treg相關(guān)的基因標(biāo)簽表達(dá)在腺癌中與更差的預(yù)后相關(guān)。而一項(xiàng)納入80例可手術(shù)NSCLC患者的研究[98]則得出了相反的結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的CD4+和CD8+T細(xì)胞與OS及DFS均不相關(guān)，但腫瘤間質(zhì)高浸潤的CD4+FOXP3+Treg細(xì)胞則與更長的OS顯著相關(guān)。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophage, TAM）主要分為經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞（M1型）和交替激活的巨噬細(xì)胞（M2型）。一項(xiàng)納入663例I期-III期可手術(shù)NSCLC患者的研究[99]顯示，高浸潤的（瘤內(nèi)和間質(zhì)）HLA-DR+CD68+M1型、CD204+M2型、CD68+TAM與更好的預(yù)后相關(guān)且M1型是獨(dú)立的正向預(yù)后因子。但亦有研究[100,101]報(bào)道CD68+CD163+M2型TAM高浸潤患者有更短的OS。TLS是指在腫瘤中存在的異位淋巴組織，有關(guān)肺鱗癌的研究[102]表明（隊(duì)列里0期-IIIA期占90%），TLS密度可以作為與PFS相關(guān)的獨(dú)立正向預(yù)后因子。Rakaee等[103]基于可手術(shù)NSCLC患者的研究得出類似的結(jié)論，且建立的TLS score評分系統(tǒng)可以有效地改善病理分期的預(yù)后能力。目前，鑒于TME的復(fù)雜性和異質(zhì)性，對于早期可手術(shù)的NSCLC患者，尚無統(tǒng)一的TME亞型或細(xì)胞成分作為可手術(shù)患者的預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因子。

3.4 腫瘤新抗原負(fù)荷（tumor neoantigen burden, TNB） TNB是反映腫瘤細(xì)胞中總的新生抗原數(shù)量的一個(gè)指標(biāo)，通常以每百萬堿基（Mb）腫瘤基因組區(qū)包含的腫瘤新生抗原數(shù)量來表示，現(xiàn)階段可作為TMB的補(bǔ)充評估指標(biāo)。腫瘤產(chǎn)生的非同義突變編碼形成的蛋白會被蛋白酶降解成8個(gè)-11個(gè)氨基酸肽段，經(jīng)過與MHC結(jié)合后被遞呈至腫瘤細(xì)胞表面，被T細(xì)胞識別后激活免疫反應(yīng)。目前多項(xiàng)研究[104-106]表明TNB在多個(gè)癌種中與腫瘤免疫治療療效及預(yù)后相關(guān)。McGranahan等[107]通過分析來自TCGA隊(duì)列的I期-IV期NSCLC患者生存數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在肺腺癌中高TNB的患者OS顯著高于低TNB的患者，而在肺鱗癌人群中卻未發(fā)現(xiàn)差異，分析其原因可能與MHC-1表達(dá)水平低有關(guān)。后續(xù)發(fā)表的另一項(xiàng)僅針對于肺鱗癌的研究[108]同樣發(fā)現(xiàn)TNB水平與預(yù)后無相關(guān)性。除此之外，既往研究[109,110]表明ITH水平可作為評估預(yù)后以及免疫治療療效的指標(biāo)，ITH水平低的患者更有可能從免疫治療中獲益，這與ITH水平低的患者存在較高比例的主克隆新生抗原且這部分新生抗原與MHC分子具有較高的親和力有關(guān)。因此當(dāng)結(jié)合ITH水平評估TNB時(shí)研究發(fā)現(xiàn)主克隆性新抗原數(shù)量相比總新抗原數(shù)量能更好地反映免疫治療獲益[111]，但目前TNB作為肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子暫無相關(guān)報(bào)道。

共識二

基于目前證據(jù)，TMB、PD-L1尚不足以作為NSCLC術(shù)后的預(yù)后因素（2A級）。

腫瘤中亞克隆基因突變或拷貝數(shù)異常占比較高的NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（2A級）。

目前研究顯示，TME相關(guān)免疫細(xì)胞可能與NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但尚需更多研究以明確其預(yù)測復(fù)發(fā)的意義（2B級）。

TNB可能為肺腺癌預(yù)后因素，但尚缺乏其作為NSCLC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子的證據(jù)（3級）。

4 肺癌多基因檢測

多基因表達(dá)預(yù)測模型目前已應(yīng)用于NSCLC患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。肺癌14基因檢測（朗迪瑞TM）是全球第一個(gè)用于鑒別I期-IIA期非鱗NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且輔助指導(dǎo)術(shù)后輔助化療的檢測產(chǎn)品。其專有算法整合了14個(gè)基因（BAG1、BRCA1、CDC6、CDK2AP1、ERBB3、

FUT3、IL-11、LCK、RND3、SH3BGR、WNT3A、ESD、TBP、YAP1）的mRNA表達(dá)水平，并在多項(xiàng)獨(dú)立研究[112-115]中得到性能驗(yàn)證。有研究[96]發(fā)現(xiàn)，在330例NCCN指南標(biāo)準(zhǔn)評估為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的IA期-IB期患者中，仍有部分患者被肺癌14基因檢測識別為分子中/高風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后明顯差于分子低風(fēng)險(xiǎn)患者。同時(shí)在269例TNM分期為IA1期患者中，有部分患者仍可被肺癌14基因檢測定義為分子中/高風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后也明顯差于分子低風(fēng)險(xiǎn)患者[97]。這兩項(xiàng)研究提示NCCN指南風(fēng)險(xiǎn)分層及TNM分期對高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的識別具有局限性，而肺癌14基因檢測對早期非鱗NSCLC具有更好的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層作用。肺癌14基因檢測在中國人群中開展的大規(guī)模回顧性研究[96]表明，在1,006例I期-III期中國早期R0切除非鱗NSCLC患者的隊(duì)列中，無論是總體隊(duì)列還是各分期亞組，隨著肺癌14基因檢測風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)等級的上升，患者的5年生存率明顯降低。一項(xiàng)納入100例I期-IIA期非鱗NSCLC患者的前瞻性研究結(jié)果[114]顯示，肺癌14基因檢測作為預(yù)測因子，可預(yù)測早期非鱗NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：在不接受輔助化療的前提下，被肺癌14基因檢測識別為低風(fēng)險(xiǎn)的IA期-IIA期患者5年DFS率達(dá)93.8%，而中/高風(fēng)險(xiǎn)的患者5年DFS率僅為58.8%。此外，肺癌14基因檢測能鑒別出從輔助化療中獲益的患者。研究[114]顯示肺癌14基因檢測識別的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者采用鉑類輔助化療的5年DFS率為91.7%，而未采用化療的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者的5年DFS率僅為48.9%。在隨后的一項(xiàng)納入250例I期-IIA期（主要是IA期患者，177例）非鱗NSCLC患者的前瞻性研究[115]中，肺癌14基因檢測風(fēng)險(xiǎn)分層對術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及輔助化療獲益的預(yù)測作用再次得到了驗(yàn)證：低風(fēng)險(xiǎn)患者的5年無復(fù)發(fā)（freedom from recurrence, FFR）率達(dá)到94.6%，未接受輔助化療的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者5年FFR率為72.4%，接受輔助化療的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者5年FFR率則可達(dá)到97.0%；同時(shí)，無論EGFR為野生型還是突變型，肺癌14基因檢測仍可識別能夠從輔助化療中獲益的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者。遺憾的是，目前尚無可預(yù)測肺鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)產(chǎn)品，期待將來能夠有相關(guān)檢測產(chǎn)品應(yīng)用于臨床。

共識三

多個(gè)預(yù)后基因的表達(dá)可以整合用于肺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層；推薦IA期-IIA期R0切除的非鱗NSCLC進(jìn)行肺癌14基因（BAG1、BRCA1、CDC6、CDK2AP1、ERBB3、FUT3、IL-11、LCK、RND3、SH3BGR、WNT3A、ESD、TBP、YAP1）的mRNA表達(dá)檢測，無論EGFR陽性或陰性患者，肺癌14基因檢測均可識別出能夠從輔助化療中獲益的中/高風(fēng)險(xiǎn)患者（1A級）。

5 微小殘留病灶（minimal residual disease, MRD）

MRD是指經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學(xué)［包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography, PET/CT）］或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)，但通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的癌來源分子異常，代表著肺癌的持續(xù)存在和潛在的臨床進(jìn)展可能。TRACERx研究[116]對24例早期NSCLC患者術(shù)后通過Signatera檢測追蹤外周血中的個(gè)體化單核苷酸變異（single nucleotide variant, SNV），其監(jiān)測SNV中位數(shù)為18個(gè)，范圍10個(gè)-22個(gè)，結(jié)果顯示在14例ctDNA陽性（MRD陽性，至少檢出2個(gè)SNV）的患者中13例患者出現(xiàn)臨床疾病復(fù)發(fā)，且ctDNA陽性較影像學(xué)復(fù)發(fā)提前時(shí)間為70天（范圍10天-346天）。隨后TRACERx研究進(jìn)一步公布了其后續(xù)78例病例結(jié)果，通過ArcherDx（中位196個(gè)SNV，范圍72個(gè)-482個(gè)）動態(tài)監(jiān)測ctDNA，結(jié)果顯示45例疾病復(fù)發(fā)患者中37例ctDNA陽性，較影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)提前預(yù)判時(shí)間為151天；而另外23例無復(fù)發(fā)患者中的199份血漿樣本中僅檢測出1份ctDNA陽性[117]。另一項(xiàng)研究[118]通過CAPP-Seq技術(shù)動態(tài)追蹤40例I期-III期接受根治性治療的NSCLC患者，結(jié)果提示其中20例任一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的ctDNA陽性患者全部出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，其提前預(yù)判時(shí)間為5.2個(gè)月。因此，從目前研究數(shù)據(jù)看，基于術(shù)后ctDNA的MRD檢測在預(yù)測早期NSCLC患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)預(yù)測與監(jiān)控方面已初露鋒芒。現(xiàn)有報(bào)道的MRD檢測中位最大豐度分布在0.1%-0.01%之間，提示MRD檢測時(shí)，ctDNA檢測的敏感性需要觸達(dá)萬分位的數(shù)量級，所以敏感性是MRD檢測的最大瓶頸。因此在MRD檢測陰性的情況下，可能需要結(jié)合其他分子標(biāo)志來綜合評判NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)情況。目前使用甲基化技術(shù)應(yīng)用于MRD檢測的產(chǎn)品為Guardant Health公司的Guardant Reveal，該產(chǎn)品可同時(shí)檢測ctDNA突變及ctDNA甲基化，即基于血漿cfDNA的基因組和表觀基因組信息。目前已獲美國紐約州衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)室評估計(jì)劃（Clinical Laboratory Evaluation Program, CLEP）批準(zhǔn)用于檢測和監(jiān)測早期結(jié)直腸癌患者的MRD。但該產(chǎn)品在肺癌中尚缺乏充分研究數(shù)據(jù)。同時(shí)，利用甲基化信息是否能夠幫助預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)部位，目前尚無相關(guān)報(bào)道。在第18屆中國肺癌高峰論壇上已達(dá)成了我國首個(gè)《非小細(xì)胞肺癌分子殘留病灶專家共識》，對NSCLC MRD的概念、基本技術(shù)要求、臨床應(yīng)用已有較明晰的指導(dǎo)意見[119]。但目前不同研究之間關(guān)于MRD的定義及研究方法差別較大，研究結(jié)論之間難以完全互通，并且國內(nèi)MRD檢測產(chǎn)品尚缺乏足夠證據(jù)，還需進(jìn)一步探索及積累數(shù)據(jù)。

共識四

早期NSCLC患者行根治性切除術(shù)后，MRD陽性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，需進(jìn)行更密切的隨訪管理并考慮更積極的干預(yù)策略。但MRD檢測方法及評定標(biāo)準(zhǔn)需要規(guī)范化，其穩(wěn)定敏感性還有待提升。在MRD檢測陰性的情況下，建議結(jié)合其他分子標(biāo)志來綜合評判NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)情況（2A級）。

6 基于臨床病理因素構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型

除上述基于分子標(biāo)志物預(yù)測NSCLC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究外，Liang等[120]國內(nèi)學(xué)者基于臨床病理因素構(gòu)建的可切除NSCLC生存列線圖（nomogram）在預(yù)后預(yù)測方面也具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。該研究分析了來自國內(nèi)多個(gè)中心的5,261例接受根治術(shù)的NSCLC患者的資料，并鑒定出年齡、性別、組織學(xué)類型、T分期、N分期、淋巴結(jié)采樣站數(shù)6個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，并根據(jù)各因素對預(yù)后的影響大小按權(quán)重分配評分以建立列線圖。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，該模型預(yù)測患者的1年、3年及5年生存率和實(shí)際觀察到的生存情況高度吻合，且其對OS的預(yù)測效能比美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第七版TNM分期更優(yōu)。研究人員又利用國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）數(shù)據(jù)庫中的2,148例患者對此模型進(jìn)行了獨(dú)立外部驗(yàn)證，進(jìn)一步證實(shí)了該模型的臨床價(jià)值。值得一提的是，該研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)又利用監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance, Epidemiology,and End Results, SEER）數(shù)據(jù)庫中30,475例NSCLC患者資料，鑒定出年齡、性別、淋巴結(jié)采樣站數(shù)、腫瘤大小、手術(shù)范圍、腫瘤分化程度、組織學(xué)類型和是否胸膜浸潤8個(gè)LCSS率的獨(dú)立預(yù)后因素，并由此構(gòu)建了第八版TNM I期NSCLC特有的生存預(yù)測模型，并通過中國多中心的1,133例患者隊(duì)列對此模型進(jìn)行了獨(dú)立驗(yàn)證[121]。上述研究表明，單純基于臨床病理因素構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型也具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，并且與分子標(biāo)志物的預(yù)后預(yù)測具有相互獨(dú)立的價(jià)值。

目前WHO肺腫瘤分類將原位腺癌（adenocarcinomain situ, A IS）和微浸潤性腺癌（m i n i ma l ly i nvasive adenocarcinoma, MIA）定義為沒有或有限的組織學(xué)侵襲性成分的癌癥，研究[122,123]發(fā)現(xiàn)MIA和AIS患者的生存率沒有顯著差異，并且AIS和MIA患者術(shù)后5年無復(fù)發(fā)的概率為100%。鑒于浸潤前病變（AIS和MIA）患者術(shù)后無需給予輔助治療便可獲得良好預(yù)后，因此此類患者無需進(jìn)行相應(yīng)分子檢測預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)。

共識五

基于臨床病理高危因素構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型也具有重要預(yù)測價(jià)值，且與分子標(biāo)志物、驅(qū)動基因的預(yù)后價(jià)值相互獨(dú)立（2A級）。

浸潤前病變（AIS和MIA）及其他預(yù)后好的患者，術(shù)后可不進(jìn)行相應(yīng)分子檢測（2A級）。

7 總結(jié)

早期肺癌是一種可通過手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)治愈的惡性腫瘤。盡管早期NSCLC患者整體預(yù)后較好，但大約30%的早期NSCLC患者在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)[124]。針對該問題，本共識首次歸納總結(jié)與NSCLC根治術(shù)后患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的分子標(biāo)志 ，為針對性地采取干預(yù)措施，從而降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移事件的發(fā)生提供參考。

共識專家組成員

致謝感謝燃石醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)部陳宋安、楊慧華、張哲、張露、董文博、李俊俊對本共識的撰寫提供的支持與幫助。