肖冰心 吳國柱

患者女，82歲，因腹痛、腹脹4 d就診。自述既往體健，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性鈍痛、腹脹，并伴停止排氣、排便。于外院診斷為小腸不完全梗阻，給予抗感染及灌腸治療后癥狀未見明顯緩解遂來我院就診。體格檢查：急性病容，腹壁緊張，全腹壓痛陽性，以右下腹為著，下腹部局部膨隆，于右下腹觸及一大小約10 cm×10 cm包塊，質(zhì)硬，活動尚可。無胃腸蠕動波，腹式呼吸減弱，腸鳴音減弱。超聲檢查：右下腹部分回腸及結(jié)腸扭曲成團(tuán)，呈腸襻聚集征，范圍約12.4 cm×8.2 cm（圖1A），該處腸壁水腫、增厚，內(nèi)徑約0.6 cm，回聲減低；CDFI示增厚的腸壁內(nèi)未探及明顯血流信號（圖1B）；扭曲的腸襻近端小腸腸腔擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約4.5 cm，其內(nèi)可見腸內(nèi)容物往返流動；腹腔內(nèi)可見游離液性無回聲區(qū)，最深處約2.2 cm。超聲提示：①右下腹部分回腸及結(jié)腸扭曲，呈腸襻聚集征；②扭曲段回腸腸壁梗死可能；③小腸腸梗阻；④腹腔少量積液。腹部平掃CT檢查：空腸及近段回腸擴(kuò)張，其內(nèi)充滿液體密度影，右下腹部分梗阻段小腸走行不良，腸壁增厚、水腫，周圍可見滲出液，腸系膜密度增高（圖2A）；增強(qiáng)CT示增厚的腸壁無明顯強(qiáng)化（圖2B）。CT提示：小腸梗阻（空腸及近段回腸為主），扭轉(zhuǎn)不除外；小腸周圍少量滲出性積液。行急診剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有淡血色滲出液，梗阻上段小腸擴(kuò)張增粗、充血水腫；末端回腸經(jīng)盲腸后方疝入后腹膜，將盲腸擠向前外側(cè)；松解盲腸后方腹膜并將疝入的回腸取出，見該段回腸腸壁充血水腫，外觀呈紫黑色，累及長度約60 cm，腸管無蠕動，腸系膜水腫，未見腸系膜表面血管搏動（圖3A）。術(shù)中診斷：嵌頓回腸部分壞死。行壞死段回腸腸襻及系膜切除并斷端吻合術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查：小腸腸壁局部組織全層出血、水腫，黏膜上皮壞死，黏膜固有層急慢性炎細(xì)胞浸潤，漿膜層急慢性炎細(xì)胞浸潤（圖3B）；病理診斷：符合腸壞死改變。術(shù)后經(jīng)抗感染治療后各生化指標(biāo)恢復(fù)正常。出院診斷：①盲腸周圍疝并局部回腸壞死；②小腸腸梗阻；③彌漫性腹膜炎。

討論：盲腸周圍疝是腹內(nèi)疝的一種，腹內(nèi)疝的發(fā)病率約為0.2%～0.9%［1］，多見于嬰幼兒。在胚胎發(fā)育過程中，因中腸旋轉(zhuǎn)、固定不良，腹膜褶皺在盲腸周圍區(qū)域形成隱窩，分為回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩和結(jié)腸旁溝［2］。當(dāng)隱窩過大、過深及腹內(nèi)壓增高時，小腸進(jìn)入回盲部隱窩則形成盲腸周圍疝［3］。盲腸周圍疝極易導(dǎo)致絞窄性腸梗阻，若不及時治療，其死亡率高達(dá)75%［4］。

總結(jié)本例患者特點：①為老年女性，發(fā)病年齡較少見；②為末端回腸經(jīng)盲腸后隱窩疝入后腹膜，占后腹膜疝的5%，其導(dǎo)致的絞窄性腸梗阻臨床較少見，約為1%～2%；③由盲腸周圍疝并小腸不全梗阻快速進(jìn)展為盲腸周圍疝致回腸壞死并伴絞窄性腸梗阻，早期臨床癥狀不典型，伴有腸梗阻時右下腹可觸及壓痛性包塊；④超聲檢查示右下腹部分回腸及結(jié)腸腸襻聚集、扭曲成團(tuán)，該處腸壁水腫增厚、回聲減低，CDFI示增厚的腸壁未探及明顯血流信號，提示疝入腸襻壞死可能。腸梗阻的超聲表現(xiàn)典型，較易診斷，但確診腸梗阻的病因較困難，本例患者腸梗阻病因誤診為小腸扭轉(zhuǎn)，分析誤診原因為：二者皆為腸管離開正常解剖位置，但腸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)閉袢狀腸管擴(kuò)張，腸系膜上靜脈環(huán)繞腸系膜上動脈。因此當(dāng)超聲提示腸襻聚集征、扭曲呈團(tuán)等時，需高度懷疑腹內(nèi)疝；若CDFI于該段腸壁內(nèi)未探及明顯血流信號則提示缺血壞死可能；病變處腸壁增厚、腹腔積液等可間接提示腸管絞窄可能?？傊?，超聲檢查具有實時、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性等優(yōu)點，可輔助臨床早期準(zhǔn)確診斷并判斷病情嚴(yán)重程度，為部分急腹癥的首選檢查方法。