賴瑞明 麥光懷 羅淑燕

（佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

肘關(guān)節(jié)骨折后的恢復(fù)直接影響了肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的情況，主要考慮因?yàn)槭中g(shù)固定或者長(zhǎng)期制動(dòng)，使肌肉出現(xiàn)相關(guān)的問(wèn)題，導(dǎo)致了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，從而影響了患者的生活自理能力，因此對(duì)于肘關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)如果不佳，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者，則需要進(jìn)行相關(guān)的治療，來(lái)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的技術(shù)，如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。近幾年來(lái)，隨著臨床治療技術(shù)的不斷的進(jìn)步，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在國(guó)內(nèi)被大量運(yùn)用在臨床康復(fù)中心，而如何把握強(qiáng)度為關(guān)鍵[1-2]。表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）作為一種針對(duì)于術(shù)后的肌肉恢復(fù)情況評(píng)估方法，安全簡(jiǎn)單，但我省市尚缺乏相關(guān)的報(bào)道。本研究選取肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，實(shí)施表面肌電圖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為診斷；接受相關(guān)的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肘關(guān)節(jié)其他的疾?。恢怅P(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷；肘關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良畸形；認(rèn)知、溝通障礙、精神異常者?；仡櫺苑治鑫以海?019年9月至2021年2月時(shí)期）收治肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并接受表面肌電圖監(jiān)測(cè)下動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療患者總計(jì)43例，為研究組。男22例，女21例，術(shù)后3.5 ～16.5個(gè)月，平均（7.1±0.9）個(gè)月，年齡23 ～75歲，平均（42.6±1.9）歲。并回顧既往骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并接受關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)患者43例為對(duì)照組。男23例，女20例，術(shù)后3.5 ～17.0個(gè)月，平均（7.2±0.8）個(gè)月，年齡25 ～76歲，平均（41.1±2.1）歲。對(duì)照兩組資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組用1 ～2級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)放松肘關(guān)節(jié)周圍肌肉，再用3級(jí)或4級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手法中注意充分固骨折端以保護(hù)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性同時(shí)確保松動(dòng)力學(xué)的有效性。上述手法每次治療15 ～30 min，1次/d。

研究組在sEMG監(jiān)測(cè)下的行動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，術(shù)前需要放松肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉，行關(guān)節(jié)松動(dòng)：肱尺關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸牽引；肱橈關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸牽引；肱橈關(guān)節(jié)分離牽引。每動(dòng)作5次，每次持續(xù)6 ～8 s牽張，在治療的期間，保障每次間隔休息時(shí)間間隔為8 ～10 s。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：仰臥位，肘關(guān)節(jié)向外側(cè)滑動(dòng)：治療帶施加松動(dòng)力量，主動(dòng)且連續(xù)完成屈肘、伸肘動(dòng)作；橈骨滑動(dòng)：治療師外側(cè)手置于橈骨外側(cè)，內(nèi)側(cè)手置肱骨遠(yuǎn)端，以維持穩(wěn)定，使患者自助驅(qū)動(dòng)手肘。最后冰敷冷療。1次/d，每周5 d，共治療8周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前、后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)、上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力與生活質(zhì)量評(píng)分，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，統(tǒng)計(jì)患者滿意率。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)最大屈曲和伸展角度肱二頭肌及肱三頭肌平均振幅值（AEMG）。室內(nèi)（室溫控制在25℃）由同一位有經(jīng)驗(yàn)治療師完成，告知注意事項(xiàng)，取端坐位，雙側(cè)肩前屈65°放松，用75%的酒精清潔皮膚油脂減小電阻。以肌電信號(hào)采集系統(tǒng)采集肌電信號(hào)，通過(guò)軟件處理雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌AE- MG，計(jì)算平均振幅，同名肌 AEMG 的比值。肘關(guān)節(jié)MaYo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分），評(píng)分≥90分為優(yōu)；75 ～90分為良；60 ～75分為可；＜60分為差。運(yùn)動(dòng)功能以簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分，上肢66分，評(píng)分越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。生活評(píng)定以Barthel評(píng)分法：包涵日常生活的十個(gè)項(xiàng)目，包括進(jìn)食、穿衣、行走、如廁等，百分制，60分以上提示患者生活基本可以自理，評(píng)分越高表明患者的日常生活活動(dòng)能力越好。生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL-100）進(jìn)行判斷，簡(jiǎn)表主要是從6個(gè)領(lǐng)域，評(píng)價(jià)患兒手術(shù)后的對(duì)這6個(gè)領(lǐng)域的感知或體會(huì)：每個(gè)領(lǐng)域存在4個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分消極，5分積極，每個(gè)領(lǐng)域分值0 ～20分，其中領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。滿意率判斷：采取自制調(diào)查問(wèn)卷，分值0 ～100分，其中0 ～40分非常不滿意，41 ～59分不滿意，60 ～69分基本滿意，70 ～89分滿意，90 ～100分非常滿意?？倽M意=為后三項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析，（±s）正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，t組間對(duì)比，χ2檢驗(yàn)樣本率對(duì)比。統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義依據(jù)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)比較

兩組治療肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)下降，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者治療前、后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 肱二頭肌患/健側(cè) AEMG 比值 肱三頭肌患/健側(cè) AEMG 比值治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組（n=43）1.82±0.16 1.01±0.14 24.983 0.000 1.79±0.12 1.11±0.13 25.204 0.000對(duì)照組（n=43）1.84±0.15 1.42±0.11 14.806 0.000 1.75±0.13 1.49±0.11 12.322 0.000 t 0.598 15.100 - - 1.483 14.633 - -P 0.552 0.000 - - 0.142 0.000 - -

2.2 兩組患者治療前、后的日常生活能力評(píng)分（Barthel）、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer）比較

兩組治療前日常生活能力評(píng)分（Barthel）與上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后患者的生活能力評(píng)分（Barthel）評(píng)分與上肢Fugl-Meyer評(píng)分較治療前明顯的提升，研究組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后的日常生活能力評(píng)分（Barthel）、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer）比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前、后的日常生活能力評(píng)分（Barthel）、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer）比較（±s，分）

組別 Barthel 上肢Fugl-Meyer治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組（n=43）54.17±4.18 85.34±6.76 21.967 0.000 7.42±0.67 16.14±1.02 39.137 0.000對(duì)照組（n=43）53.09±4.42 74.82±7.67 13.531 0.000 7.69±0.75 12.16±0.89 21.036 0.000 t 0.972 5.831 - - 1.471 16.104 - -P 0.335 0.000 - - 0.147 0.000 - -

2.3 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分比較

治療前的生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分，異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的生活質(zhì)量WHOQOL-100各項(xiàng)評(píng)分較治療前提升，研究組與對(duì)照組相比更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3和續(xù)表3-1、續(xù)表3-2。

表3 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分比較（±s，分）

組別 生理 心理治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組（n=43）4.11±0.35 11.15±0.99 20.724 0.000 3.83±0.63 12.58±0.61 45.725 0.000對(duì)照組（n=43）3.89±0.47 7.02±0.74 16.362 0.000 4.05±0.47 8.17±0.62 24.267 0.000 t 1.720 15.312 - - 1.283 23.235 - -P 0.093 0.000 - - 0.207 0.000 - -續(xù)表3-1：組別 社會(huì) 環(huán)境治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組（n=43）5.02±0.67 12.63±1.25 24.589 0.000 4.95±0.82 11.43±1.11 21.518 0.000對(duì)照組（n=43）4.71±0.59 9.11±1.08 16.384 0.000 4.88±0.91 8.58±1.08 12.006 0.000 t 1.591 9.765 - - 0.262 8.433 - -P 0.119 0.000 - - 0.795 0.000 - -續(xù)表3-2：組別 獨(dú)立 精神世界/宗教/個(gè)人信仰治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組（n=43）3.69±0.58 13.11±1.02 36.790 0.000 4.23±1.03 9.26±1.42 13.140 0.000對(duì)照組（n=43）3.63±0.69 10.51±0.77 30.494 0.000 4.01±0.94 6.08±1.03 6.803 0.001 t 0.305 9.323 - - 0.723 8.307 - -P 0.762 0.000 - - 0.474 0.000 - -

2.4 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

研究組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[n（%）]

2.5 兩組滿意率比較

研究組患者總滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿意率比較[n（%）]

3 討論

人體的活動(dòng)關(guān)節(jié)較多其中肘關(guān)節(jié)為上肢關(guān)節(jié)，且肘關(guān)節(jié)的組成較為復(fù)雜，并非是由單一的骨骼構(gòu)成，而是由肱骨、尺骨、橈骨組成[3-4]。包括肱骨所發(fā)生的遠(yuǎn)端、尺骨近端（尺骨鷹嘴及冠狀突）及橈骨近端 （ 橈骨頭、頸）的骨折。作為四肢關(guān)節(jié)較為重要的活動(dòng)性關(guān)節(jié)，它作為上臂與前臂的連接，有承上啟下作用，如進(jìn)食、抬舉、推擲、清潔和個(gè)人衛(wèi)生等方面[5-6]。而在發(fā)生相關(guān)的問(wèn)題后，肘關(guān)節(jié)骨折肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴骨折是臨床骨科上較為常見(jiàn)的骨折，實(shí)施有效的切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療，是目前較為常用方法。術(shù)后肘關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，如骨折，而目前的骨折多采用相關(guān)的手術(shù)治療，如內(nèi)固定手術(shù)的處理方式[7]。在術(shù)后需要一定時(shí)間的療養(yǎng)過(guò)程，而此過(guò)程需要對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)。而此時(shí)患者的肘關(guān)節(jié)在術(shù)后接受了手術(shù)刀的操作后，需要對(duì)術(shù)后的手臂進(jìn)行制動(dòng)的處置，而機(jī)體會(huì)由于長(zhǎng)期的制動(dòng)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮。在康復(fù)治療無(wú)效下，即可實(shí)施相關(guān)的其他的治療。在常規(guī)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)下，以往運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是依據(jù)主訴及治療師經(jīng)驗(yàn)，且無(wú)客觀準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參照。肘關(guān)節(jié)骨折后預(yù)測(cè)最終肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的結(jié)果，則是患者和醫(yī)生所需要進(jìn)行迫切關(guān)心的問(wèn)題之一，但是并非為單一因素所引發(fā)，而則是由多個(gè)因素共同決定。與動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的方法相比，可以用來(lái)檢測(cè)患者真實(shí)的肌肉活動(dòng)的時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)反饋的結(jié)果，進(jìn)行判斷肌肉收縮活動(dòng)開始和停止時(shí)間，可反映肌肉電信號(hào)強(qiáng)度結(jié)果。后者在所有治療手法下，以不產(chǎn)生疼痛為最佳，降低二次損傷的概率，且患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小是治療的關(guān)鍵，從而達(dá)到更好的治療效果[8]。并可以量化的判斷患者的動(dòng)作完成的程度，AEMG一般代表時(shí)間內(nèi)肌肉收縮時(shí)肌電活動(dòng)平均水平，可以用來(lái)檢測(cè)肌肉活動(dòng)的時(shí)間，反映肌肉電信號(hào)的強(qiáng)度與完成動(dòng)作的難易程度[9]。平均振幅越低說(shuō)明完成該動(dòng)作的完成更加輕松、簡(jiǎn)單，反之亦然。

本研究中，兩組治療肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)下降，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療前日常生活能力評(píng)分（Barthel）與上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后患者的生活能力評(píng)分（Barthel）評(píng)分與上肢Fugl-Meyer評(píng)分較治療前明顯的提升，研究組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。治療前的生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分，異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的生活質(zhì)量WHOQOL-100各項(xiàng)評(píng)分較治療前提升，研究組與對(duì)照組相比更高（P＜0.05）。研究組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率更高（P＜0.05）。研究組對(duì)治療的總滿意率更高（P＜0.05）。

綜上所述，在骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者中，運(yùn)用表面肌電圖監(jiān)測(cè)下動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的方法，可明顯的改善肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)，提升肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率，提升患者的滿意率，效果理想。