林仁燦

（福建省莆田涵江醫(yī)院麻醉科 莆田 351100）

股骨干骨折主要是由于嚴重的外傷所致，會引起劇烈疼痛、局部腫脹等，給患者日常生活構(gòu)成較多不良影響，臨床需予以積極有效的治療[1～2]。臨床針對股骨干骨折主要運用手術(shù)進行診治，其中切開復位內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，可將骨折部位進行良好的復位、固定，以此減輕患者疼痛，有利于關(guān)節(jié)功能恢復[3]。但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，會引起嚴重的應激反應，導致血流動力學異常波動，臨床在圍術(shù)期需輔以合理有效的麻醉。既往臨床在切開復位內(nèi)固定術(shù)中主要采用氣管插管全身麻醉，但需大劑量的麻醉藥物，易引起蘇醒延遲，不利于患者術(shù)后恢復。超聲引導下髂筋膜阻滯在超聲引導下施以麻醉阻滯，可有效阻斷手術(shù)時的傷害性刺激傳輸，緩解患者疼痛[4～5]。喉罩全麻則可減輕對氣道的刺激，利于減少麻醉藥物用量[6]?；诖?，本研究以股骨干骨折患者為研究對象，分析超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻在股骨干骨折手術(shù)患者中的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年4月于醫(yī)院行手術(shù)治療的92例股骨干骨折患者。納入標準：經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完整；均具有較為優(yōu)良的依從性；患者及家屬均對本研究內(nèi)容知情同意，并自愿簽訂知情同意書。排除標準：存在免疫系統(tǒng)病癥者；存有精神疾患者；阻滯區(qū)域皮膚感染者；存在酒精、藥物依賴史者；合并凝血功能障礙者；存在下肢神經(jīng)損傷者。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46例。對照組女19例，男27例；年齡30～62歲，平均年齡（45.89±2.63）歲；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級16例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.63±0.47）kg/m2。觀察組女20例，男26例；年齡31～64歲，平均年齡（45.96±2.73）歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級17例；BMI 20～28 kg/m2，平 均BMI（24.67±0.49）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（編號：20200306A）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食禁飲，并做好其他術(shù)前準備工作，入室后構(gòu)建靜脈通道，密切監(jiān)測其各項生命指征。觀察組行超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻：全麻誘導采用2 mg咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025）、2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H19990282）、0.2μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171），待患者意識消失后給予0.8 mg/kg羅庫溴銨注射液（國藥準字H20183264），3 min后置入喉罩行全麻；術(shù)中采用控制呼吸，控制潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg，術(shù)中采用2%～3%吸入用七氟烷（國藥準字H20080681）維持麻醉，按需間斷注射5～10μg/次枸櫞酸舒芬太尼注射液；之后將探頭放在髂前上棘，向內(nèi)轉(zhuǎn)移至髂前上棘與恥骨相連的1/3部位；于髂動脈外部對縫匠肌等組織掃描，以24G穿刺針順著超聲成像平面與皮膚呈30°進針，針尖經(jīng)過闊筋膜、髂筋膜有兩次突破感且回抽無血后，注入2 ml等滲鹽水，若想髂筋膜擴散優(yōu)良，則慢慢輸注0.25%的30 ml甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20061257）行髂筋膜阻滯，同時在超聲引導下觀察局麻藥擴散情況。對照組全身麻醉方式與觀察組相同，但采用氣管插管方式進行。

1.3 觀察指標 對比兩組血流動力學、應激反應指標、術(shù)后恢復情況、不良反應發(fā)生情況。（1）血流動力學：于麻醉前（T0）、麻醉10 min后（T1）、麻醉30 min后（T2）、術(shù)畢時（T3），以多功能心電監(jiān)護儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：AMR-401a型）監(jiān)測患者心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平。（2）應激反應指標：于T0、T1、T2、T3，采集兩組3 ml靜脈血，離心獲取血清后，以熒光分析法測定皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。（3）術(shù)后恢復情況：記錄兩組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間；同時于術(shù)后2 h以視覺模擬量表（VAS）[7]評分評估，量表共計10分，分數(shù)越高，則疼痛程度越重。（4）不良反應：記錄惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學指標對比T0，兩組HR、DBP、SBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3，觀察組HR、DBP、SBP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

DBP（mm Hg）T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 46 46 t P 77.54±2.89 77.46±2.81 0.135 0.893 85.67±3.72 81.46±3.28 5.757 0.000 88.95±4.58 84.22±3.62 5.495 0.000 84.59±3.83 80.62±3.21 5.388 0.000 79.54±3.06 79.47±3.01 0.111 0.912 84.79±4.27 81.22±3.62 4.325 0.000 87.94±4.73 83.51±4.19 4.755 0.000 83.44±3.58 79.57±3.05 5.581 0.000組別 n SBP（mm Hg）T0 T1 T2 T3對照組觀察組46 46 t P 141.46±6.57 141.52±6.62 0.044 0.965 146.79±7.85 142.67±6.75 2.699 0.008 148.94±8.36 143.75±6.95 3.238 0.002 145.32±7.65 140.67±6.12 3.219 0.002

2.2 兩組應激反應指標對比T0，兩組Cor、NE、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3，觀察組Cor、NE、E水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應激反應指標對比（ng/L，±s）

表2 兩組應激反應指標對比（ng/L，±s）

NE T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n Cor T0 T1 T2 T3 46 46 t P 105.89±12.48 105.94±12.53 0.019 0.985 142.95±14.69 130.52±13.49 4.227 0.000 148.95±16.24 138.94±14.31 3.137 0.002 126.51±13.25 115.69±12.84 3.977 0.000 226.59±18.49 226.64±18.57 0.013 0.990 232.94±19.84 224.83±18.42 2.032 0.045組別 n E T0 T1 T2 T3對照組觀察組245.98±20.61 234.62±19.25 2.732 0.008 249.53±21.46 238.48±20.36 2.534 0.013 46 46 t P 95.46±10.79 95.52±10.83 0.027 0.979 116.95±12.72 106.31±11.53 4.203 0.000 119.46±12.94 110.61±11.82 3.425 0.001 113.67±11.69 103.45±10.75 4.365 0.000

2.3 兩組術(shù)后恢復情況對比 觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，術(shù)后2 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復情況對比（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復情況對比（±s）

術(shù)后2 h VAS評分（分）對照組觀察組組別 n 蘇醒時間（min）拔管時間（min）46 46 t P 7.52±1.69 5.63±1.22 6.150 0.000 15.39±2.87 12.26±2.11 5.960 0.000 2.63±0.57 1.85±0.36 7.847 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比 對照組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為8.70%（4/46）；觀察組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為4.35%（2/46）。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.713，P=0.398）。

3 討論

股骨干骨折多發(fā)于青壯年群體，會給患者的肢體功能造成較多影響，致使生活質(zhì)量降低[8～9]。針對該病手術(shù)治療是首選，通過手術(shù)盡快恢復關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，緩解局部疼痛。由于股骨干在人體行走方面具有重要作用[10]，在手術(shù)麻醉期不僅需要藥物保障麻醉效果，促使手術(shù)順利進行，還需要合適的麻醉方式確保麻醉的安全性。

既往臨床主要采用氣管插管全身麻醉的方式進行手術(shù)的配合，手術(shù)期間給予患者阿片類藥物與肌松類藥物，以達到良好的麻醉效果。然而患者的身體狀況各不同，因此全麻藥物用量與鎮(zhèn)痛藥物用量存在差異，氣管插管全身麻醉藥物用量相對較大，易引起惡性、嘔吐、術(shù)后蘇醒延遲等情況，因此無法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP、Cor、NE、E水平及術(shù)后2 h VAS評分均低于對照組，蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，由此提示超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻在股骨干骨折患者手術(shù)中可獲得確切的麻醉效果，能夠維持患者手術(shù)期間的血流動力學平穩(wěn)，減輕應激反應，促進患者術(shù)后蘇醒。超聲引導下髂筋膜阻滯在超聲幫助下，可對闊筋膜等間隙神經(jīng)與血管進行清晰辨認，促使導管置入神經(jīng)四周時更為精準[11～12]。而髂筋膜可有效增加局麻藥物向髖部頭端的彌散，且麻醉功效存留時間較長，從而可迅速起效，阻止術(shù)區(qū)疼痛傳導，減輕患者應激反應，維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)[13]。喉罩全麻作為常見的聲門上通氣系統(tǒng)，所用的特殊材料能夠伴隨咽部構(gòu)造小幅度塑形，對患者的喉部刺激性較小，置入更加迅速[14～15]。相較于氣管插管，喉罩全麻可有效減少麻醉藥物用量和術(shù)后麻醉藥物殘留，促使患者術(shù)后盡快蘇醒。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻可有效減少不良反應，主要是由于兩種麻醉方式聯(lián)合應用可有效減少麻醉藥物的用量，繼而減少不良反應，但兩組對比無明顯差異，可能與納入樣本量少有關(guān)。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善研究設計，繼續(xù)擴大樣本量的納入，以此進行更深層次的分析，深入了解超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻在股骨干骨折手術(shù)患者中的應用效果。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜阻滯復合喉罩全麻可縮短感覺阻滯起效、阻滯完善時間，有效維持股骨干骨折患者術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，減輕機體應激反應及疼痛程度，加快患者術(shù)后蘇醒，且無嚴重不良反應，應用價值較高。