孫清己

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院腦病科 寧德 352100）

腦梗死是臨床急診科一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，通常好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率、致殘率以及死亡率均較高，嚴(yán)重影響了中老年人群的身心健康[1]。既往臨床治療常采取改善腦循環(huán)、抗血小板聚集以及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)療法，雖然能有效改善患者臨床癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)出現(xiàn)耐藥性，且易出現(xiàn)抗血小板聚集藥所致的惡心、腹瀉、黑便等消化道癥狀及他汀類(lèi)藥物所致肝功損害等不良反應(yīng)，不利于患者身體健康[2]。中醫(yī)學(xué)將腦梗死納入“中風(fēng)”范疇，氣虛血瘀型是最為常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病與氣血逆亂、氣血虧虛、瘀血阻滯有關(guān)，治療應(yīng)以活血、化瘀、益氣為原則[3]。益氣祛瘀湯加減為經(jīng)典方補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁而來(lái)，而補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪為其中的重要成分，發(fā)揮著補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)虛的關(guān)鍵作用，可改善氣虛血瘀、恢復(fù)虛損元?dú)鈁4]。基于此背景，本研究為進(jìn)一步證實(shí)益氣祛瘀湯加減療法在氣虛血瘀型腦梗死患者中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)92例氣虛血瘀型腦梗死患者進(jìn)行分組探究，對(duì)比西醫(yī)常規(guī)治療與西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合益氣祛瘀湯加減的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年10月收治的92例氣虛血瘀型腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組男30例，女16例；年齡46～77歲，平均（61.42±5.35）歲；發(fā)病時(shí)間6～32 h，平均（18.12±5.54）h；合并癥：高血壓26例，糖尿病18例。觀察組男32例，女14例；年齡47～78歲，平均（62.02±5.68）歲；發(fā)病時(shí)間7～33 h，平均（18.74±5.86）h；合并癥：高血壓24例，糖尿病19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019013）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)且滿足《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)滿足《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，且為氣虛血瘀證者[6]；（2）6 h≤發(fā)病時(shí)間≤48 h；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)壓力、血壓異常升高，病情重需要外科開(kāi)顱減輕顱壓者；（2）存在其他嚴(yán)重疾病，合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；（3）短暫性腦缺血發(fā)作者；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分大于25分以上者，且出現(xiàn)意識(shí)障礙、神志不清者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)患者病情指導(dǎo)其服用降糖、降壓、改善腦側(cè)支循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，抗血小板聚集、他汀治療,以及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力等藥物。觀察組患者在此基礎(chǔ)上行益氣祛瘀湯加減治療，益氣祛瘀湯基礎(chǔ)藥物成分如下：黃芪120 g、川芎15 g、地龍10 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、僵蠶10 g、紅花15 g、全蝎5 g、赤芍15 g，將以上成分加入至500 ml水中煎汁，1劑/d，2次/d。如有肢體麻木加桑枝10 g、雞血藤20 g、木瓜6 g、威靈仙15 g；痰多加天竺黃、竹茹、制膽南星各10 g；血脂高加丹參、生山楂各20 g；血壓高加天麻12 g、鉤藤12 g、石決明30 g、桑寄生10 g；小便失禁加益智仁、肉桂、五味子各10 g。兩組患者時(shí)間均為6周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察臨床療效：根據(jù)NIHSS分為基本治愈、顯效、有效、無(wú)效。參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[7]的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本治愈：治療后NIHSS評(píng)分與治療前相比下降＞90%，病殘0級(jí)；顯效：治療后NIHSS評(píng)分下降46%～90%，病殘1～3級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分下降＜17%或出現(xiàn)升高。以基本治愈+顯效+有效為總有效。（2）觀察中醫(yī)證候積分：主癥包括半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、語(yǔ)言障礙、偏盲、嚴(yán)重頭暈等，分值在0～6分，每增加1個(gè)癥狀加1分，分值越高提示患者癥狀越重。次癥包括面色 白自汗出、氣短乏力、舌淡、苔白或膩、脈沉細(xì)等，有面色 白自汗出加1分；氣短乏力加1分；舌淡、苔白或膩、脈沉細(xì)其中舌象或脈象有1項(xiàng)加1分，分值在0～3分，分值與癥狀嚴(yán)重程度及出現(xiàn)癥狀多少成正比。（3）觀察血液流變學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療后對(duì)患者的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血漿纖維蛋白原（FIB）以及血漿黏度（PV）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)方法為：在清晨患者未進(jìn)食、進(jìn)水的情況下抽取3 ml靜脈血，抗凝處理后，用全自動(dòng)血液流變儀進(jìn)行檢測(cè)。（4）觀察神經(jīng)功能缺損程度與日常生活能力，其中神經(jīng)功能缺損程度用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，得分在0～42分，分值越高提示患者神經(jīng)損害程度越嚴(yán)重。日常生活能力用日常生活活動(dòng)評(píng)分（ADL）量表進(jìn)行評(píng)定，分值在0～100分，分值和患者日常生活能力之間呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（中醫(yī)證候積分、血液流變學(xué)、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分）采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床療效）用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率更高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組對(duì)照組46 46 34.288 22.900 0.000 0.000 t P 34.96±3.25 35.65±3.23 1.021 0.310 17.32±1.27 23.23±1.76 18.469 0.000

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組ESR、FIB、PV對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組ESR、FIB、PV均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

PV（mPa·s）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n ESR（mm/h）治療前 治療后FIB（g/L）治療前 治療后46 46 t P 26.15±6.14 26.76±6.35 0.468 0.641 16.56±3.11 20.38±5.52 4.089 0.000 4.48±1.27 4.55±1.26 0.265 0.791 3.13±0.86 3.96±1.04 4.171 0.000 1.94±0.27 1.86±0.31 1.320 0.190 1.29±0.19 1.73±0.27 9.039 0.000

2.4 兩組NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較 兩組治療前NIHSS、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較（分，±s）

ADL評(píng)分治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n NIHSS評(píng)分治療前 治療后46 46 t P 11.22±6.36 13.35±7.18 1.506 0.136 8.38±6.14 12.15±6.81 2.789 0.006 66.78±20.08 60.83±23.11 1.318 0.191 78.04±22.12 64.57±24.73 2.753 0.007

3 討論

隨著我國(guó)老齡化，基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)率不斷提高，腦梗死作為一種典型的心腦血管疾病，由各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙。其發(fā)病主要與高血壓、糖尿病、高血脂以及不健康的生活方式等因素有關(guān)，如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重威脅患者的生命健康，大大降低患者的生活質(zhì)量。腦梗死是腦血管疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病率占70%～80%[8]。腦梗死患者臨床表現(xiàn)以不同程度的偏癱、認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)為主，特別是肢體偏癱，既加大家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，還威脅患者生命安全。西醫(yī)治療常用控制顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、降壓、他汀治療等方案，雖能控制病情進(jìn)展，緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)多，患者治療依從性差，整體療效不佳。因此，如何增強(qiáng)治療腦梗死患者臨床療效成為臨床研究重點(diǎn)，為提高患者療效，對(duì)西醫(yī)常規(guī)治療、西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益氣祛瘀湯加減在氣虛血瘀型腦梗死患者中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

中醫(yī)學(xué)中，腦梗死被納入“中風(fēng)”范疇，發(fā)病部位以腦為主，病變涉及心、肝、腎、脾等部位，病機(jī)主要與機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失衡、氣血逆亂有關(guān)，辨證分型以氣虛血瘀證最為常見(jiàn)[9]。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛則血行無(wú)力，氣血運(yùn)行滯澀不通暢，滯留后會(huì)轉(zhuǎn)化為痰，因此，治療腦梗死應(yīng)以補(bǔ)氣為關(guān)鍵，元?dú)馔⒖砂l(fā)揮出引導(dǎo)血行的效果，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)氣藥物和活血通絡(luò)藥物相結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮出散淤通脈、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的功效。益氣祛瘀湯的主方是補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花、全蝎、僵蠶而成。內(nèi)經(jīng)云：氣為血之帥，氣虛則血瘀，氣虛血瘀型中風(fēng)患者，氣虛為本，氣虛則導(dǎo)致血瘀，淤血阻滯不通，經(jīng)脈阻滯，發(fā)而為中風(fēng)，故急者治其標(biāo)。中風(fēng)發(fā)病急性期，血瘀為其標(biāo)，在補(bǔ)氣的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀作用，故而加用桃仁、紅花、加強(qiáng)活血化瘀，加用僵蠶、全蝎、合地龍加強(qiáng)通絡(luò)止痹，同時(shí)能防止大劑量黃芪、川芎補(bǔ)益藥的粘滯作用，起到動(dòng)靜結(jié)合作用。據(jù)考究，其中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯首次出現(xiàn)于清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，開(kāi)創(chuàng)了以補(bǔ)為通、以通為補(bǔ)以及通補(bǔ)兼施的益氣活血法，以“不在逐瘀以活血、重在補(bǔ)氣以活血”為配伍特點(diǎn)，常被用于治療脈絡(luò)瘀阻、氣虛血滯引起的血脈不利病癥。認(rèn)為元?dú)馓潛p導(dǎo)致半身不遂，并影響氣血循環(huán)，氣虛血瘀的治療原則應(yīng)以補(bǔ)氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀為宜[10]。益氣祛瘀湯中以黃芪為君藥，具有較好的補(bǔ)氣作用，不僅能補(bǔ)全身之氣，還可散步肌表之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)行；配伍川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍臣藥，該類(lèi)成分具有活血化瘀的作用；地龍具有疏經(jīng)通絡(luò)的作用；僵蠶、全蝎具有通絡(luò)、熄風(fēng)、祛瘀的效果；膽南星可化痰通絡(luò)，改善口眼歪斜。諸多藥物配伍，共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、祛瘀之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率更高，中醫(yī)證候積分更低，結(jié)果證明予以氣虛血瘀型腦梗死患者西醫(yī)聯(lián)合益氣祛瘀湯加減治療方案可增強(qiáng)療效，改善中醫(yī)證候。有任高權(quán)[11]同樣證實(shí)此結(jié)論。分析原因與益氣祛瘀湯的現(xiàn)代藥理作用有關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可加快血液循環(huán)，抑制血小板聚集，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；川芎可抑制血小板聚集；紅花、赤芍、桃仁可增加腦血管血流，改善微循環(huán)，改善腦細(xì)胞缺氧；地龍可利尿，增強(qiáng)患者腸道功能，緩解腦動(dòng)脈硬化癥狀。諸藥方聯(lián)合可起到擴(kuò)張患者腦部血管、降低自由基氧化、增加血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解、減輕血管硬化癥狀以及使患者受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞快速恢復(fù)的效果，最終發(fā)揮出增強(qiáng)療效、改善中醫(yī)證候的作用[12]。

血液黏稠度增加、血流速度降低為腦梗死患者最典型的病理改變，血小板聚集率、血栓形成和紅細(xì)胞比容的增加會(huì)增加血液黏度，高黏度血液對(duì)腦梗死非常不利[13]。當(dāng)患者血液黏稠度增加時(shí)，會(huì)使血流速度減慢，微血管內(nèi)血流量減少，并加重組織缺氧缺血程度，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，最終引起微循環(huán)障礙，促進(jìn)血栓形成，提高腦血管事件發(fā)生率。本研究對(duì)比數(shù)據(jù)顯示，觀察組ESR、FIB、PV等指標(biāo)更低，提示西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益氣祛瘀湯加減療法可改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)腦組織血供恢復(fù)。與馬京京等[14]文獻(xiàn)研究結(jié)果較為一致。原因在于益氣祛瘀湯可增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，從而對(duì)血小板聚集、血栓形成產(chǎn)生抑制，建立側(cè)支循環(huán)，從而增加患者腦血流量。

腦梗死患者往往伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，存在偏癱、半身麻木等癥狀，肢體活動(dòng)受限，日常生活能力較差[15]。故對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力進(jìn)行評(píng)定至關(guān)重要。NIHSS評(píng)分可將患者腦功能區(qū)梗死的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)功能障礙準(zhǔn)確反映出來(lái)；ADL評(píng)分主要對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。本次研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分更低，ADL評(píng)分更高，提示益氣祛瘀湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法對(duì)于減輕腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活能力具有積極作用。究其原因是益氣祛瘀湯有利于減輕神經(jīng)組織損傷程度，改善腦循環(huán)，從而改善患者神經(jīng)功能，進(jìn)一步提高日常生活能力。

綜上所述，治療氣虛血瘀型腦梗死患者采取益氣祛瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案可增強(qiáng)療效，減輕患者臨床癥狀，改善神經(jīng)功能，降低血液黏稠度，并提高日常生活能力，可將其作為氣虛血瘀型腦梗死患者的治療方案在臨床中大力推廣。