黃彥昌 歐梁 黃維琛 陳建俠 徐道情

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 貴陽(yáng) 550003；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 貴陽(yáng) 550002）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是一種常見(jiàn)的退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生、軟骨磨損為主要病理表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)硬化等[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)癥狀性KOA患病率為8.1%，其中西南地區(qū)的發(fā)病率高達(dá)13.7%[2]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇。貴州地處西南山區(qū)為主的云貴高原，氣候及居住條件潮濕，KOA發(fā)病率高且以寒濕痹阻型多見(jiàn)。在傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)中，疼痛的嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)損傷的程度或炎癥的水平呈正相關(guān)[3]。然而，近年來(lái)的多項(xiàng)研究卻得到了不一樣的結(jié)論，即疼痛與關(guān)節(jié)損傷和炎癥的嚴(yán)重程度之間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)[4～5]。本研究結(jié)合所處地區(qū)特殊的地理?xiàng)l件，探討寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)及TNF-α、IL-6表達(dá)水平的相關(guān)性，以期為膝骨關(guān)節(jié)炎的診療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科門(mén)診及住院部2018年6月至2021年12月收治的寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者92例臨床資料。其中男23例，女69例；年齡43～82歲，平均（57.26±11.87）歲；身高平均（158.64±9.29）cm；體質(zhì)量平均（60.31±8.62）kg；病程（31.25±7.74）個(gè)月；合并高血壓11例，合并糖尿病7例。依據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogous Scale,VAS）將患者分為輕度組（23例）、中度組（42例）、重度組（27例）。本研究已通過(guò)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[6]。中醫(yī)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》中寒濕痹阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]：主癥關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)屈伸不利；次癥腰身重痛；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、化膿性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤等其他膝關(guān)節(jié)特異性疾病患者；強(qiáng)直性脊柱炎患者；心、肝、腎功能不全患者；近期應(yīng)用過(guò)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥患者；合并感染或其他炎癥性疾病等患者。

1.3 觀察指標(biāo)（1）關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分組。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）髕股關(guān)節(jié)間隙和骨贅?lè)旨?jí)：首先，采用Skyline法進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)的X線(xiàn)透視[8]。患者仰臥于檢查床上，屈髖以使膝關(guān)節(jié)固定在屈曲45°位，膠片放于床上，正對(duì)膝關(guān)節(jié)，放射線(xiàn)以軸位投射髕股關(guān)節(jié)。接著，參考Line Drawing Altas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]和OARS Atlas 2007年修訂版[10]提供的圖譜和方法，分別對(duì)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅進(jìn)行分級(jí)。其中，髕股關(guān)節(jié)間隙包括內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙和外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，分為：0級(jí)，正常；1級(jí)，關(guān)節(jié)間隙較正常減少1/3；2級(jí)，關(guān)節(jié)間隙較減少2/3；3級(jí)，關(guān)節(jié)間隙完全消失，即骨貼著骨。骨贅?lè)譃椋?級(jí)，無(wú)；1級(jí)，少量骨贅；2級(jí)，明顯骨贅；3級(jí)，大量骨贅。（3）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的檢測(cè)：使用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA）法測(cè)量各組血清TNF-α和IL-6表達(dá)水平。比較不同疼痛組髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄程度、骨贅?lè)旨?jí)及TNF-α和IL-6表達(dá)水平，分析寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛評(píng)分與髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)及致炎因子水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻率或百分比表示；多組等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。雙側(cè)檢驗(yàn)以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度與髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄的相關(guān)性 膝骨關(guān)節(jié)炎不同疼痛組內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Spearman相關(guān)性分析顯示疼痛與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄存在顯著的正相關(guān)（r=0.333，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 三組髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄分級(jí)比較（例）

2.2 疼痛程度與髕股關(guān)節(jié)骨贅?lè)旨?jí)的相關(guān)性 膝骨關(guān)節(jié)炎不同疼痛組髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨贅嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組髕股關(guān)節(jié)骨贅?lè)旨?jí)比較（例）

2.3 疼痛程度與致炎因子水平的相關(guān)性 三組血清TNF-α表達(dá)水平存在明顯差異（P＜0.05），但輕度與中度疼痛組TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組IL-6表達(dá)水平存在明顯差異（P＜0.05），重度疼痛組＞中度疼痛組＞輕度疼痛組，呈現(xiàn)出逐漸升高趨勢(shì)。Spearman相關(guān)性分析顯示，疼痛與血清TNF-α和IL-6表達(dá)水平均存在顯著的正相關(guān)（r=0.507，r=0.480，P均＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 三組TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較（±s）

表3 三組TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較（±s）

組別 n TNF-α（ng/L） IL-6（pg/ml）輕度組中度組重度組23 42 27 23.85±5.89 23.37±6.34 35.70±9.60 5.24±1.65 6.80±1.99 8.39±2.62

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種多因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，可能和性別、年齡、體質(zhì)量、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥等相關(guān)。其病理特點(diǎn)為骨贅形成、軟骨磨損、骨質(zhì)硬化、囊性變、滑膜病變等[11]。歐陽(yáng)訓(xùn)彥等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，貴陽(yáng)市膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)間隙狹窄（髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外側(cè)間隙）沒(méi)有相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎不同疼痛組內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄程度無(wú)顯著差異。但金立昆等[3]研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙狹窄與關(guān)節(jié)疼痛是存在相關(guān)性的，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄、外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄之間對(duì)比，無(wú)明顯差異。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，疼痛與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄存在顯著的正相關(guān)。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，輕度、中度疼痛KOA患者關(guān)節(jié)間隙狹窄與疼痛無(wú)明顯相關(guān)性，但重度患者之間對(duì)比，存在明顯差異。存在這種差異的原因，可能和早中期膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛主要合并有滑膜炎、骨髓水腫及骨內(nèi)壓升高相關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎異常增生的滑膜細(xì)胞可以釋放炎癥介質(zhì)等[12]，從而加重滑膜炎癥反應(yīng)，造成滑膜進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生疼痛的同時(shí)，刺激滑膜感覺(jué)神經(jīng)[13]，從而進(jìn)一步加重促進(jìn)炎癥的發(fā)生并誘導(dǎo)痛覺(jué)敏化。晚期膝骨關(guān)節(jié)炎隨著軟骨病變進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，進(jìn)而生物力學(xué)發(fā)生改變。相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)外生物力學(xué)相關(guān)，兩種機(jī)理共同作用。另外，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)軟骨缺損、關(guān)節(jié)增生也會(huì)導(dǎo)致機(jī)械應(yīng)力改變。

不少學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨贅是導(dǎo)致疼痛的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎不同疼痛組髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨贅的嚴(yán)重程度均無(wú)明顯差異。目前，單純關(guān)于內(nèi)外側(cè)髕骨骨贅與疼痛相關(guān)性的研究不多。劉洋等[14]研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨贅與關(guān)節(jié)間隙之間無(wú)相關(guān)性。張爽等[15]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨贅與疼痛呈正相關(guān)。馮歡歡等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕骨關(guān)節(jié)骨贅是影響膝關(guān)節(jié)疼痛的主要解剖因素之一。目前，髕股關(guān)節(jié)炎的研究機(jī)制尚不十分明確，可能與髕骨、股骨滑車(chē)之間摩擦造成軟骨磨損相關(guān)。髕骨關(guān)節(jié)力學(xué)系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，髕骨與股骨關(guān)節(jié)解剖、力學(xué)異常，導(dǎo)致活動(dòng)軌跡變化、應(yīng)力改變、骨贅形成、骨內(nèi)壓升高[17]。

關(guān)節(jié)軟骨等組織的損傷會(huì)釋放炎癥介質(zhì)，從而刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，同時(shí)刺激周?chē)M織繼發(fā)炎癥反應(yīng)，這樣會(huì)產(chǎn)生更多炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步加重疼痛。本研究表明，從輕度疼痛、中度疼痛到重度疼痛，血清TNF-α和IL-6總體呈上升趨勢(shì)。金粉勤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，較正常人相比，膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清TNF-α及IL-6水平均明顯升高，且晚期患者的TNF-α水平明顯高于早中期。王翠民等[19]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎患者TNF-α與IL-6指標(biāo)明顯偏高，并且和病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而且在患者的不同時(shí)期，血清TNF-α與IL-6存在不同的高峰期，在患者血清中兩者水平存在一定的相關(guān)性。羅玉明[20]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，與其他證型相比，風(fēng)寒濕痹組中TNF-α水平明顯較高，不同證型之間TNF-α水平也存在差異，TNF-α指標(biāo)可以做為膝痹患者辨證分型的一項(xiàng)依據(jù)之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是一項(xiàng)特有性質(zhì)，與先天稟賦和后天培養(yǎng)密切相關(guān)，與疾病的發(fā)生發(fā)展密不可分，一定程度上決定著疾病的易感性和發(fā)病與否[21]。另外，地理區(qū)域與環(huán)境對(duì)體質(zhì)也有著重要的影響，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！端貑?wèn)·異法方宜論篇第十二》記載：“東方之域，天地之所生也……故其民皆黑色梳理，其病皆為癰瘍……南方者……故其民皆致理而赤色，其病攣痹?！辟F陽(yáng)市地處西南云貴高原東部，平均海拔超1 000 m，地勢(shì)崎嶇，多為山地丘陵，骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)。貴陽(yáng)市屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候潮濕，降雨充沛，空氣濕度大[22]。長(zhǎng)期勞損，正氣不足，寒濕外邪進(jìn)入筋骨，繼而致病。貴陽(yáng)市特殊的氣候可能與關(guān)節(jié)炎發(fā)病及疼痛相關(guān)，但目前對(duì)天氣與關(guān)節(jié)炎疼痛相關(guān)性的研究相對(duì)較少。楊華艷[23]研究發(fā)現(xiàn)，中老年患者關(guān)節(jié)疼痛程度與天氣變化存在相關(guān)性。王鋼[24]以遼寧省膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為例，認(rèn)為北方地區(qū)天氣寒冷，膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證實(shí)證以寒邪侵襲的痛痹為主，各證型與所居住地區(qū)環(huán)境有關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，貴陽(yáng)市骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)、疼痛與影像學(xué)改變可能也存在特異性。成帥等[25]通過(guò)對(duì)河北省黃驊市108例骨關(guān)節(jié)炎患者研究發(fā)現(xiàn)，不同證型的炎癥反應(yīng)不同。郭然[26]對(duì)北京地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎與致炎因子的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型以肝腎虧虛、筋脈瘀滯證為主，與成帥等[25]對(duì)河北黃驊市患者的研究結(jié)果也存在差異。

本研究未對(duì)其他類(lèi)型膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛及影像學(xué)改變等進(jìn)行對(duì)比研究，存在不足之處，我們會(huì)在后期的研究上進(jìn)一步跟進(jìn)。另外，本次研究的研究對(duì)象相對(duì)單一，均為我院門(mén)診及住院患者，對(duì)試驗(yàn)研究普遍性存在影響。我們希望通過(guò)本研究，為貴陽(yáng)市膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療提供一些參考。