徐若辰，陳康玉，王 齊，吳國(guó)宏，蘇 浩，劉伏元，李紅旗，嚴(yán) 激

心力衰竭(heart failure, HF)是心血管病治療學(xué)上的難題，具有很高的患病率和病死率。因診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻(xiàn)[1]報(bào)道的HF患病率會(huì)存在一定差異，發(fā)達(dá)國(guó)家一般在1%～2%，美國(guó)和德國(guó)甚至高達(dá)2.5%和4.0%。我國(guó)≥35歲的居民中，加權(quán)后HF的患病率為1.3%，即全國(guó)大約有1 370萬(wàn)HF患者[2]。HF會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)2010年至2014年超過(guò)264萬(wàn)住院HF患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，人均費(fèi)用高達(dá)11 845美元[3]；預(yù)計(jì)自2012年至2030年，HF患病率將上升46%，總的醫(yī)療花費(fèi)從209億美元上升至531億美元[4]。此外，過(guò)長(zhǎng)的住院時(shí)間與不良預(yù)后相關(guān)[5]。在臨床實(shí)踐中，掌握HF患者住院時(shí)間的影響因素，針對(duì)性給予恰當(dāng)干預(yù)，有助于優(yōu)化住院管理路徑，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，具有重要臨床意義。該研究分析了多中心、前瞻性HF隊(duì)列的住院資料，旨在了解影響住院時(shí)間的影響因素，為進(jìn)一步的干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象來(lái)自多中心、前瞻性心力衰竭隊(duì)列(中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào):ChiCTR-POC-16010100)。患者于2016年12月—2018年10月因HF在安徽地區(qū)16家醫(yī)院住院，并簽署知情同意書。入選的患者需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18周歲；② 符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中HF的癥狀和體征特點(diǎn)，紐約心功能(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③ 左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≤50%或LVEF>50%，N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)>400 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者不能依從隨訪計(jì)劃；② 與患者無(wú)法進(jìn)行有效地交流或溝通。該隊(duì)列的研究設(shè)計(jì)和基線資料特征詳見(jiàn)已發(fā)表文獻(xiàn)[7]。最終入組的2 794例患者全部進(jìn)入本研究分析。

1.2 研究方法收集入組患者在住院期間的臨床資料，包括性別、年齡等人口學(xué)資料，臨床合并癥、檢驗(yàn)資料、檢查資料、藥物使用情況以及住院天數(shù)等。根據(jù)住院時(shí)間中位數(shù)，將患者分為長(zhǎng)住院時(shí)間組(≥9 d)和短住院時(shí)間組(<9 d)。

2 結(jié)果

2.1 隊(duì)列基線特征入組患者以男性(60.5%)為主，平均年齡為68歲，中位住院時(shí)間為9 d。19～59歲組、60～79歲組和≥80歲組的住院時(shí)間分別為8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。隊(duì)列NT-proBNP中位水平為 2 479.0(1 421.0, 4 717.0)ng/L，根據(jù)四份位數(shù)間距分為Q1、Q2、Q3和Q4組，平均住院時(shí)間分別為8(6,11) d、8(6,11) d、9(7,12) d和10(7,13) d，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

長(zhǎng)住院時(shí)間組和短住院時(shí)間組患者的中位住院時(shí)間分別為12(10,15)d和7(5,7) d，在基線數(shù)據(jù)的對(duì)比中，前者的心率更快、肺動(dòng)脈收縮壓更高、NT-proBNP、肌酐和尿酸水平更高，收縮壓、射血分?jǐn)?shù)、血清白蛋白和血鈉水平更低，非冠心病、肺部感染、β受體阻滯劑等藥物治療和非藥物治療(血運(yùn)重建或器械治療)比例更高，具體基線特征如表1所示。住院期間共有49例(1.8%)患者死亡，長(zhǎng)住院時(shí)間組和短住院時(shí)間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.6%vs1.9%，P=0.573)。

表1 不同住院時(shí)間組患者基線特征分析[M(P25,P75)]

2.2 影響住院時(shí)間的因素Logistic多因素回歸分析顯示，LVEF、肺部感染、NTproBNP、血清鈉、CRT/ICD植入、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑的使用均是影響HF患者住院的因素，如表2所示。

表2 不同住院時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

2.3 不同LVEF患者影響住院時(shí)間的因素根據(jù)LVEF將患者分成HFpEF組、HFmrEF組和HFrEF組，三組住院時(shí)間分別為8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。針對(duì)不同射血分?jǐn)?shù)HF患者，分別進(jìn)行Logistic多因素回歸分析(表3～5)，提示CRT/ICD植入、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑使用在三類人群中均是住院時(shí)間的影響因素，HFrEF組影響因素還包括心率、肺部感染、尿素氮水平，HFmrEF組包含利尿劑使用，HFpEF組包含了肺部感染和利尿劑使用。

表3 HFrEF患者不同住院時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

表4 HFmrEF患者不同住院時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

表5 HFpEF患者不同住院時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，多中心、前瞻性HF隊(duì)列患者中位住院時(shí)間為9 d，住院時(shí)間隨著NT-proBNP水平的增加而延長(zhǎng)。Logistic多因素回歸分析提示LVEF、肺部感染、NT-proBNP、血清鈉、CRT或ICD植入、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑使用是HF患者住院時(shí)間的影響因素。

住院時(shí)間是HF住院患者臨床關(guān)注的重要因素之一。不同研究因?yàn)槿脒x人群特征的差異，其住院時(shí)間存在一定不同，2017年發(fā)表的中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究[8]的中位住院時(shí)間為10 d，本研究結(jié)果與之接近。住院時(shí)間延長(zhǎng)提示HF患者病情較重，伴隨著不良預(yù)后。一項(xiàng)包含70 094例住院HF患者的大樣本數(shù)據(jù)分析顯示[9]，合并既往心衰病史、心房顫動(dòng)、慢性阻塞性肺疾病或哮喘、胰島素治療的糖尿病和腎功能不全，收縮壓、血紅蛋白和LVEF較低，高水平NT-proBNP等因素易使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。Sud et al[5]對(duì)58 230例HF住院患者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間長(zhǎng)與各種原因所致的再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其他研究亦得出類似的結(jié)論[10-11]。雖然不同研究的人群特征與本研究結(jié)果有差異，但均提示住院時(shí)間長(zhǎng)的患者病情更重，這與預(yù)后更差的結(jié)果相一致。

影響HF住院時(shí)間的因素有多種，值得臨床關(guān)注的是NT-proBNP水平、肺部感染和藥物使用情況等。NT-proBNP是診斷HF的關(guān)鍵指標(biāo)之一，同時(shí)可評(píng)估HF的嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后。BNP水平對(duì)高血壓心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。López-Vilella et al[13]根據(jù)住院時(shí)間是否超過(guò)7 d，將1 196例失代償HF患者分為兩組，結(jié)果顯示，NT-proBNP是長(zhǎng)住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.001)。有研究[14]對(duì)比了使用NT-proBNP檢測(cè)前后HF患者的住院情況，結(jié)果表明，使用NT-proBNP檢測(cè)后住院時(shí)間縮短平均1.86 d、中位1.3 d(P=0.03)，同時(shí)顯著降低了再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，NT-proBNP水平與安徽地區(qū)HF住院時(shí)間相關(guān)聯(lián)， NT-proBNP水平升高可使住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加11%，與前述結(jié)果一致，提示在HF住院患者管理中關(guān)注NT-proBNP的重要價(jià)值。肺部感染是HF發(fā)作的最常見(jiàn)誘因之一。肺部感染會(huì)誘發(fā)多種炎癥因子的釋放、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，造成的內(nèi)皮功能不全會(huì)增加脂蛋白氧化、平滑肌細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積或溶解、血小板活化和血栓形成，并促進(jìn)炎癥反應(yīng)，上述過(guò)程顯著增加了HF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Shen et al[15]對(duì)PARADIGM-HF和PARAGON-HF研究進(jìn)行了再次分析，HF患者隨訪中肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是HFpEF患者，可達(dá)預(yù)期的3倍；同時(shí)，肺炎會(huì)增加4倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，肺部感染是HF住院時(shí)間延遲的影響因素，肺部感染可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加64%。即使是在不同LVEF的患者，亦可得出類似的結(jié)論。此外，藥物應(yīng)用亦與HF患者的住院時(shí)間密切相關(guān)，雖然β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在整體人群中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但針對(duì)不同LVEF分析時(shí)，其臨床意義大大降低。當(dāng)患者使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑時(shí)，多提示需要更強(qiáng)的醫(yī)療干預(yù)，往往病情嚴(yán)重，因而其住院時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究是對(duì)多中心、前瞻性HF隊(duì)列住院資料的分析，具有一定的代表性，結(jié)果表明多種影響HF患者住院時(shí)間的因素，對(duì)相關(guān)因素的充分評(píng)估、積極處理可能有助于縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用，改善患者預(yù)后。但本研究中的相關(guān)因素均為基線首次檢查結(jié)果，如能有重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)，并進(jìn)一步分層，對(duì)臨床將有更大的參考價(jià)值。