徐文娟，朱曉倩，王建業(yè)，周 平

卵巢腫瘤是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，在各年齡段均可發(fā)生，但多發(fā)生于卵巢發(fā)育最旺盛、功能最活躍的育齡期女性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有75.3%的卵巢腫瘤為良性腫瘤[2]。目前卵巢良性腫瘤治療仍以手術(shù)為主[3]，隨著疾病的發(fā)病率的增高、女性生育年齡的推遲及我國(guó)二孩、三孩政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的卵巢良性腫瘤患者在接受手術(shù)治療時(shí)未生育或仍有生育需求。對(duì)于育齡期女性進(jìn)行的任何卵巢手術(shù)，外科醫(yī)師都必須考慮保留患者的生育能力，盡可能保留正常的卵巢組織以減輕疾病本身及手術(shù)對(duì)患者卵巢功能的損害，必要時(shí)術(shù)后可行輔助生殖技術(shù)治療[4]。該研究回顧性分析行體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植(invitrofertilization and intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的126例卵巢良性腫瘤術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者，與同期因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET的不孕癥患者進(jìn)行比較，以探討輔助生殖技術(shù)在卵巢良性腫瘤術(shù)后患者中的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2011年4月—2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者的臨床資料。病例組的納入標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有卵巢良性腫瘤手術(shù)剝除史，且術(shù)后病理診斷為良性卵巢囊腺瘤及良性卵巢畸胎瘤者；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢儲(chǔ)備功能正常[5]：年齡<40歲，基礎(chǔ)卵泡刺激素(base follicle-stimulating hormone，bFSH)<10 IU/L，竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)≥8個(gè)。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患有輸卵管梗阻或積水；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢儲(chǔ)備功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 女方合并有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥或生殖道畸形；② 女方患有遺傳性疾病、慢性疾病、染色體異常；③ 男方患有重度少弱畸精癥或無(wú)精癥。

1.2 研究方法所有患者根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)的促排卵方案，兩組均包含長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、短效長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、微刺激方案。促排卵過(guò)程中，使用陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)監(jiān)測(cè)卵泡，至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)停藥，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000 IU或艾澤 250 mg扳機(jī)，36～38 h 后TVS介導(dǎo)下行取卵術(shù)。取卵后4～6 h根據(jù)男方精子情況行IVF或ICSI，體外培養(yǎng)胚胎并觀察其發(fā)育情況。結(jié)合患者自身情況行新鮮胚胎移植或者凍融胚胎移植。

1.3 觀察指標(biāo)及助孕結(jié)局的判定

1.3.1一般情況 比較兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料，包括年齡、不孕年限、原發(fā)性不孕比例、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、bFSH、基礎(chǔ)促黃體生成素(base luteotropic hormone，bLH)、AFC。

1.3.2首次控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)情況及臨床結(jié)局 比較兩組患者的首次促排過(guò)程及結(jié)局，包括IVF比例、Gn使用總量和使用天數(shù)、注射HCG日(以下簡(jiǎn)稱HCG日)雌激素(estrogen，E2)水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞(MII)數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、卵泡-卵母細(xì)胞指數(shù)(follicle-oocyte index，F(xiàn)OI，獲卵數(shù)/AFC)、卵巢敏感性指數(shù)(ovarian sensitivity index，OSI，獲卵數(shù)/外源性Gn總量×1 000)、首次胚胎移植數(shù)、首次胚胎種植率(超聲所見(jiàn)孕囊數(shù)/首次移植胚胎總數(shù)包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植×100%)和首次臨床妊娠率(超聲見(jiàn)孕囊的周期數(shù)/首次移植周期數(shù)包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植×100%)。

1.3.3累積助孕結(jié)局 比較兩組患者的累積助孕結(jié)局，包括累積妊娠率(超聲見(jiàn)孕囊的患者數(shù)/首次周期患者總數(shù)×100%)、累積活產(chǎn)率(獲得活產(chǎn)的患者數(shù)/首次周期患者總數(shù)×100%)、每移植周期臨床妊娠率(超聲可見(jiàn)孕囊的周期數(shù)/移植周期總數(shù)包括新鮮移植周期及冷凍移植周期×100%)、每移植周期活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期總數(shù)包括新鮮移植周期及冷凍移植周期×100%)、每活產(chǎn)所需取卵周期數(shù)(取卵周期總數(shù)/活產(chǎn)周期總數(shù))、每活產(chǎn)所需移植周期數(shù)(移植周期總數(shù)包括新鮮移植周期及冷凍移植周期/活產(chǎn)周期總數(shù))、每活產(chǎn)所需胚胎數(shù)(移植胚胎總數(shù)包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植/活產(chǎn)周期總數(shù))。移植后2周測(cè)尿及血HCG，陽(yáng)性者于移植后30 d左右行TVS檢查，見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究中，病例組126例，對(duì)照組140例，兩組患者的年齡、不孕年限、原發(fā)性不孕比例、BMI、bFSH、bLH、AFC的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況[M(P25，P75)]

2.2 首次COH過(guò)程及臨床結(jié)局兩組患者首次助孕周期的IVF比例、Gn使用總量和使用天數(shù)、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII數(shù)、FOI、OSI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組的可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)高于病例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組中有122例患者完成首次移植，對(duì)照組中有138例患者完成首次移植，兩組的首次移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組的首次胚胎種植率和首次臨床妊娠率均高于病例組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者首次COH情況及結(jié)局

2.3 累積助孕周期結(jié)局病例組中有122例患者進(jìn)入移植周期，進(jìn)入移植周期的患者中有98人獲得妊娠，84人獲得活產(chǎn)，對(duì)照組中有138例患者進(jìn)入移植周期，進(jìn)入移植周期的患者中有118人獲得妊娠，100人獲得活產(chǎn)。對(duì)照組患者的累積妊娠率、累積活產(chǎn)率、每移植周期臨床妊娠率及每移植周期活產(chǎn)率均高于病例組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的每活產(chǎn)所需取卵周期數(shù)、每活產(chǎn)所需移植周期數(shù)、每活產(chǎn)所需胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者累計(jì)助孕結(jié)局[M(P25，P75)]

3 討論

卵巢良性腫瘤是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)疾病，目前臨床上治療仍以手術(shù)為主，腹腔鏡由于具有臨床療效顯著、手術(shù)損傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)在治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[6]。卵巢腫瘤本身會(huì)導(dǎo)致不同程度的卵巢功能下降，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)也仍存在一定創(chuàng)傷，有研究[7-8]表明，腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)后的患者與術(shù)前相比，抗繆勒管激素(AMH)、E2下降，LH、FSH升高，進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響，這可能與手術(shù)中部分正常卵巢組織的切除和由此導(dǎo)致的卵泡儲(chǔ)備減少以及卵巢血管損傷引起的斷流有關(guān)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，如果患者的卵泡儲(chǔ)備已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)或量的改變，這種影響將更加顯著[9]。卵巢儲(chǔ)備功能是影響女性生育潛能的主要因素，對(duì)于仍有生育要求的卵巢良性腫瘤剝除術(shù)后患者，卵巢儲(chǔ)備功能正常至關(guān)重要。目前關(guān)于卵巢良性腫瘤術(shù)后的不孕癥患者行輔助生殖治療的臨床結(jié)局研究尚少，本研究選取卵巢良性腫瘤術(shù)后并且卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者作為病例組，雖然這些患者的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估正常，但是這種正常僅僅能夠反映卵泡的數(shù)量無(wú)明顯異常，而卵泡對(duì)外源性 Gn 的反應(yīng)性、卵母細(xì)胞的質(zhì)量以及妊娠結(jié)局是否受到卵巢良性腫瘤與手術(shù)的影響仍未明確。因此，選取輸卵管因素且卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者作為對(duì)照組，比較兩組的首次COH過(guò)程和臨床結(jié)局以及累積助孕結(jié)局，以進(jìn)一步評(píng)估卵巢良性腫瘤手術(shù)對(duì)卵巢的影響。

本研究中選取了年齡、bFSH及AFC作為首次輔助生殖治療前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)[5]，選取了FOI 及OSI作為首次輔助生殖治療后評(píng)估卵巢反應(yīng)的指標(biāo)，與傳統(tǒng)的卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物相比，F(xiàn)OI 可以最優(yōu)化地反映卵泡生長(zhǎng)對(duì)外源性Gn的動(dòng)態(tài)特性[10]。OSI是臨床妊娠的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，即使是COH方案發(fā)生變化，OSI在重復(fù)的 IVF 周期中也高度一致[11]。本研究中，病例組與對(duì)照組的基礎(chǔ)臨床資料與首次促排過(guò)程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組的胚胎數(shù)目及質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示卵巢良性腫瘤手術(shù)可能不會(huì)影響患者卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)及卵泡的數(shù)目，但會(huì)影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量從而影響胚胎的發(fā)育潛能及評(píng)分。值得注意的是，雖然對(duì)照組的首次胚胎種植率和首次臨床妊娠率均高于病例組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示卵巢良性腫瘤手術(shù)并不影響首次胚胎移植周期的臨床妊娠結(jié)局，這可能與移植時(shí)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎優(yōu)先進(jìn)行移植從而降低了卵巢良性腫瘤手術(shù)治療等不利因素對(duì)臨床妊娠結(jié)局造成的影響有關(guān)。既往的研究[12]表明卵巢囊腫剝除術(shù)后的不孕癥患者在接受IVF/ICSI-ET治療時(shí)，卵巢的反應(yīng)性有所下降，獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)有所減少，但臨床妊娠率未受影響；本研究也獲得了相似的結(jié)論。

許多不孕夫妻可能需要經(jīng)歷多次IVF/ICSI-ET助孕才能獲得一個(gè)健康的孩子，為了反映患者的整體治療結(jié)局，本研究評(píng)估了累積助孕周期結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)。累積妊娠率及累積活產(chǎn)率的定義目前仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采取的是臨床上較為常見(jiàn)的方法[13]，從而直接反映患者在整個(gè)治療過(guò)程中妊娠及活產(chǎn)的概率，客觀真實(shí)地衡量輔助生殖治療的有效性[14]。考慮每個(gè)患者的移植周期總數(shù)并不相同，本研究還計(jì)算了每移植周期臨床妊娠率及每移植周期活產(chǎn)率以評(píng)估每個(gè)移植周期的治療有效性。本研究中，兩組患者的累積助孕周期結(jié)局指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示卵巢良性腫瘤手術(shù)雖然會(huì)影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量從而影響胚胎的發(fā)育潛能及評(píng)分，但影響相對(duì)較小，并不會(huì)影響患者的妊娠結(jié)局。