國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥管理局

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是我國常見的重大慢性疾病，患病率高達10.8%。CKD起病隱匿，具有知曉率低、治療率低和醫(yī)療費用高等特點，如未得到及時合理的診治易發(fā)展為尿毒癥。同時，CKD 并發(fā)癥可累及心、腦、肺等多個重要器官，給患者和家庭帶來嚴重危害和沉重負擔。本方案的制定，對各縣域醫(yī)療機構(gòu)落實自身功能定位，為CKD 患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和長期規(guī)范管理提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)有著積極作用。

1 縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位

1.1 村衛(wèi)生室 村衛(wèi)生室負責定期隨訪工作，通過問診、查體和簡單檢查，特別是通過測量血壓、尿常規(guī)試紙等手段進行初步篩查；向上轉(zhuǎn)診疑似CKD 患者，接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的CKD 患者；開展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；早期識別和初步評估CKD 急性加重；開展健康教育，指導和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責CKD 的早期篩查，開展尿常規(guī)和腎功能檢測，有條件的完善泌尿系統(tǒng)B 超檢查，初步確定CKD 診斷；熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治和隨訪；識別、診斷和評估CKD 急性加重；向上轉(zhuǎn)診危重癥、急性加重患者；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓。

1.3 縣級醫(yī)院 縣級醫(yī)院負責常見CKD 的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；對尿毒癥患者進行規(guī)范的透析治療和長期隨診；救治CKD 急性發(fā)作和重癥患者，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難、罕見和危重CKD 患者；實施患者定期專科體檢，并發(fā)癥篩查；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

2 雙向轉(zhuǎn)診標準

2.1 村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準 ①通過問診和查體疑診CKD 的患者。②管理的CKD 患者出現(xiàn)浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD 加重的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)肺部感染等合并癥。③如出現(xiàn)重癥肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識障礙等危重癥表現(xiàn)可直接上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準 ①通過血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD 者。②隨訪期間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血壓、腎功能等指標控制不滿意者。③隨訪期間出現(xiàn)病情急性加重者。④出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他不能耐受治療的狀況者。⑤出現(xiàn)貧血、低鈣、高磷和高脂血癥等CKD 并發(fā)癥和合并癥，需要進一步評估和診治者。⑥診斷明確且病情穩(wěn)定的患者每半年應(yīng)由腎臟病?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行調(diào)整。⑦有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。⑧醫(yī)師判斷出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況。

2.3 縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院標準 ①疑難危重CKD 患者，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。②CKD 急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)治療仍不能穩(wěn)定者。③CKD 急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。④需要接受腎臟穿刺活檢，而當?shù)蒯t(yī)院尚不能完成者。⑤疑似罕見腎臟病，需要進一步診斷。⑥高難度透析通路或特殊透析并發(fā)癥，當?shù)蒯t(yī)院不能處理者。

2.4 縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準 ①CKD 急性加重治療后病情穩(wěn)定者，并調(diào)整了長期治療方案后。②CKD合并癥已確診的患者，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制后。③診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

2.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準 ①CKD 已診斷明確且控制穩(wěn)定，停止了糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療者。②CKD 急性加重經(jīng)過治療后病情控制穩(wěn)定，且停止了免疫抑制治療者。

3 患者篩查、診斷與評估

3.1 篩查 CKD 初步篩查由村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同完成。在CKD 高危人群中開展篩查，可達到較好的成本效益。健康人群每年建議進行一次尿常規(guī)和腎功能檢測。對于CKD 高風險人群，如腎臟病家族史、糖尿病和高血壓人群等，應(yīng)開展一級預防，每半年開展一次CKD 防治知識宣教，每年至少進行一次尿常規(guī)和腎功能檢測。

3.2 診斷與評估 CKD 定義：為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3 個月。CKD 診斷標準見表1：出現(xiàn)表1 中任何一項，持續(xù)時間超過3 個月。CKD 分期標準見表2：CKD 根據(jù)腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）分為5期。

表1 CKD診斷標準

表2 CKD分期

CKD的診斷和合并癥評估在縣級醫(yī)院完成。

3.2.1 病史采集 ①現(xiàn)病史：浮腫、血尿、高血壓、胸悶氣促、尿量改變、乏力、惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)的時間、程度。②個人史：吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史、化學物質(zhì)暴露史、感染史、生活區(qū)域。③既往史：了解有無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、過敏性疾病等病史及藥物應(yīng)用史。④家族史：詢問有無CKD或系統(tǒng)性疾病等家族史。⑤社會心理因素：了解家庭、工作、文化程度等情況。

3.2.2 體格檢查 ①測量身高、體重、血壓和體溫。②是否存在顏面和雙下肢浮腫、貧血貌、淋巴結(jié)腫大、肺部啰音、心臟雜音、心界擴大、胸水、腹水、皮疹等。

3.2.3 實驗室檢查 根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇檢查項目，主要包括一般實驗室檢查、免疫學檢查、血液系統(tǒng)疾病檢查和其他腎臟病相關(guān)實驗室檢查。

3.2.4 臨床綜合征診斷 ①急性腎炎綜合征：急性起病，以血尿為主要表現(xiàn)，可伴不同程度的水腫，伴尿量減少和高血壓。②腎病綜合征：多種腎臟疾病所致的大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫和高脂血癥等一組臨床表現(xiàn)。③急進性腎炎綜合征：起病急驟，表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，伴腎功能快速進行性惡化?？捎猩倌蚧驘o尿、水腫、高血壓、貧血和低蛋白血癥。④慢性腎炎綜合征：起病緩慢，病程遷延?？砂橛谐掷m(xù)性鏡下血尿，部分患者可伴有高血壓和腎功能減退。⑤急性腎損傷：多種病因引起的短時間內(nèi)（幾天內(nèi)）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。⑥慢性腎臟?。焊鞣N病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙超過3 個月，包括GFR正常或不正常的病理損傷、尿液或血液成分異常，腎臟影像檢查異常；或不明原因的GFR下降超過3 個月。

3.2.5 腎臟病理活檢 對于大多數(shù)慢性腎臟疾病，在排除禁忌證的情況下，建議行腎穿刺檢查明確診斷，由縣級醫(yī)院完成或外送完成腎臟病理活檢和診斷。對于蛋白尿、血尿、不明原因的腎功能減退以及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，排除活動性感染和腫瘤后均有腎穿刺的適應(yīng)證。

腎臟病理分類：①原發(fā)性腎小球疾?。翰∫虿幻鞔_，腎小球病變是患者的主要病變，腎小球病變往往較一致。a：腎小球輕微病變；b：局灶/節(jié)段性腎小球病變；c：彌漫性腎小球腎炎：膜性腎小球腎炎、增生性腎小球腎炎[系膜增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體性（毛細血管外）和壞死性腎小球腎炎]、硬化性腎小球腎炎；d：未分類的腎小球腎炎。②系統(tǒng)性疾病所致的腎小球腎炎：病因明確，腎小球病變是全身性疾病的一個組成部分。a：狼瘡性腎炎；b：過敏性紫癜性腎炎；c：抗腎小球基底膜腎炎；d：全身感染相關(guān)的腎小球疾病。③血管病變相關(guān)的腎小球病變：a：系統(tǒng)性血管炎；b：血栓性微血管??；c：良性腎硬化，惡性腎硬化；d 硬皮病。④代謝疾病所致的腎小球病變：a：糖尿病腎??；b：淀粉樣變性。⑤遺傳性腎?。篴：Alport 綜合征；b：薄基底膜綜合征；c：Fabry 病。⑥腎間質(zhì)病變：a：急性過敏性間質(zhì)性腎炎；b：慢性間質(zhì)性腎炎。

3.2.6 CKD評估 ①應(yīng)定期對CKD的診斷、嚴重性、合并癥和并發(fā)癥、腎功能和心血管疾病危險因素進行評估。建議CKD 患者每半年至少檢測一次eGFR 和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結(jié)果影響治療方案的患者的評估，頻率應(yīng)增加。②CKD進展的評估：CKD 惡化：CKD 分期改變，且eGFR 較基線值下降≥25%。CKD快速進展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5 ml·min-1·1.73m-2。

3.2.7 CKD合并癥診斷和評估 其他疾病常與CKD并存，被稱為合并癥，會對CKD 的預后產(chǎn)生重大影響：①心腦血管疾病（包括高血壓、心力衰竭、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外等）：是CKD的常見重要合并癥，是CKD進展的常見促進因素；②代謝性疾病：高脂血癥、高尿酸血癥和糖尿病等代謝性疾病是CKD的常見合并癥，會對患者的預后產(chǎn)生重要影響；③感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在接受免疫抑制治療的CKD 患者中比較常見；④貧血等血液系統(tǒng)疾病：在CKD中常見，可由疾病本身及治療導致；⑤骨質(zhì)疏松癥和股骨頭壞死等礦物質(zhì)骨代謝疾?。菏墙邮芴瞧べ|(zhì)激素治療的CKD及各種CKD進展后常見的合并癥；⑥焦慮/抑郁等精神疾?。阂彩荂KD 的常見合并癥，會導致患者生活質(zhì)量下降；⑦其他合并癥：如結(jié)締組織病、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等也常見于CKD患者。

這些合并癥會嚴重影響CKD 患者疾病轉(zhuǎn)歸和預后，應(yīng)對CKD 患者進行上述疾病的常規(guī)檢查，并選擇合適的預防和治療方案。

3.2.8 CKD的中醫(yī)診斷與評估 遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學會2008 年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），進行中醫(yī)診斷和辨證。

4 患者治療

4.1 穩(wěn)定期治療

4.1.1 治療目標 穩(wěn)定期CKD患者的治療目標是：減輕或緩解當前癥狀，包括緩解癥狀，改善健康狀況，降低進展風險，防治急性加重，減少病死率。

4.1.2 健康生活方式及危險因素控制

4.1.2.1 定期體檢 體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等。體檢頻次根據(jù)病情決定，一般CKD1～2 期者至少半年一次，CKD3 期以上者至少3 個月一次。

4.1.2.2 行為干預 包括戒煙限酒、規(guī)律作息避免疲勞、適當進行體育鍛煉等。

4.1.2.3 飲食管理

4.1.2.3.1 蛋白質(zhì)：CKD1～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.8～1.0 g·kg-1·d-1。對于CKD3～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6～0.8 g·kg-1·d-1。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1。當透析患者合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加至1.2～1.3 g·kg-1·d-1。其中至少50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r補充復方α-酮酸制劑。

4.1.2.3.2 能量：①CKD1～3 期患者，能量攝入以達到和維持目標體重為準。目標體重可以參考國際推薦適合于東方人的標準體重計算方法：男性標準體重=（身高cm-100）×0.9 kg；女性標準體重=（身高cm-100）×0.9-2.5 kg。當體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良時，還應(yīng)增加能量供給。②CKD4～5期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量攝入需維持在35 kcal·kg-1·d-1（年齡≤60 歲）或30～35 kcal·kg-1·d-1（年齡＞60 歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進行調(diào)整。

4.1.2.3.3 脂肪：CKD 患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%?？蛇m當提高n-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。

4.1.2.3.4 碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%～65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。

4.1.2.3.5 礦物質(zhì)：各期CKD 患者鈉攝入量應(yīng)低于2 000 mg/d，磷攝入量應(yīng)低于800 mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過2 000 mg/d。當患者出現(xiàn)高鉀血癥時應(yīng)限制鉀的攝入。患者應(yīng)用利尿藥物治療時應(yīng)注意調(diào)整飲食，避免電解質(zhì)紊亂。當出現(xiàn)貧血時，應(yīng)補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜。

4.1.2.3.6 維生素：CKD 患者需適量補充維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。

4.1.2.3.7 液體：患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于400 ml）或合并嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。

4.1.3 中醫(yī)健康管理 ①中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證，每半年至少一次。②運動調(diào)養(yǎng)：選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。③辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指導。

4.1.4 藥物治療 CKD 患者的藥物治療方案應(yīng)由縣級醫(yī)院制定，并根據(jù)病情變化適時調(diào)整，治療穩(wěn)定后可下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室維持治療和復查隨診。①非免疫抑制治療：包括控制血壓、降脂、降糖、降尿酸、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、抗凝、預防感染、營養(yǎng)支持和合并癥治療等。②免疫抑制治療：根據(jù)CKD 的病因、病理、臨床綜合征和腎功能水平制定合理的免疫抑制治療方案。

4.1.5 透析治療和腎臟移植推薦 尿毒癥（CKD 5 期）患者的長期透析治療包括血液透析和腹膜透析，原則上應(yīng)在具有資質(zhì)的縣級醫(yī)院開展，個別診療能力強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在縣級醫(yī)院指導下開展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的縣級醫(yī)院完成。一些特殊或困難通路的建立和維護，可根據(jù)需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。腎臟移植是目前治療尿毒癥的最佳方法，縣級醫(yī)院應(yīng)與上級醫(yī)院建立長期合作關(guān)系，積極為患者創(chuàng)造腎臟移植的條件、爭取腎臟移植治療機會。透析或移植患者的一些特殊并發(fā)癥處理，如嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、移植腎腎功能下降等，可根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。

4.1.6 中醫(yī)藥治療 根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會2008 年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

4.1.7 合并癥的識別與治療 CKD 常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、感染、血栓性疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。這些合并癥可發(fā)生在CKD 的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并給予適當治療。必要時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

4.2 急性加重期治療 CKD 急性加重是指治療穩(wěn)定的患者出現(xiàn)腎功能惡化、蛋白尿和血尿增加、原有合并癥加重或出現(xiàn)新的合并癥等情況。

4.2.1 村衛(wèi)生室 村衛(wèi)生室應(yīng)早期識別急性加重期，初步評估嚴重程度。判斷存在急性加重或出現(xiàn)新的合并癥時，需轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院繼續(xù)治療。

4.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的急性加重的CKD 進行緊急處理，包括糾正嚴重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染治療等，并及時轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院。

4.2.3 縣級醫(yī)院 縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的CKD 急性加重患者進行評估和治療，如急性加重情況尚可，可門診調(diào)整治療，爭取控制穩(wěn)定。如出現(xiàn)腎功能迅速惡化、浮腫等癥狀明顯加重、蛋白尿和血尿等顯著增加、合并癥難以控制或出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等情況及時住院治療。如出現(xiàn)疑難危重的急性加重，可考慮及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

5 患者管理

5.1 醫(yī)療機構(gòu)管理

5.1.1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對CKD 患者進行管理。CKD 根據(jù)GFR 分期和白蛋白尿分級進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，見表3；基于GFR 和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時機見表4。

表3 CKD危險分層

建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測一次eGFR、尿白蛋白和慢性腎臟病中醫(yī)證候評估，進展風險較高或檢測結(jié)果影響治療方案時，評估頻率應(yīng)適當增加，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院腎臟病專科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師處（見表4）。

表4 基于GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時機

5.1.2 由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。

5.1.3 充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設(shè)，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認。

5.2 患者自我管理 鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗。了解CKD 的基礎(chǔ)知識，加深對CKD 的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預行為知曉率。保持健康的生活方式。