何 羽 安嘯海 姚齊賢 湯靈嬌

(江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 蘇州 215011)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及飲食構(gòu)成的變化，功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)已成為困擾人類(lèi)的幾大常見(jiàn)慢性疾病之一，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示, 約12%～26%人群長(zhǎng)期受到便秘困擾[1]。FC目前被分為慢傳輸型便秘(slow translate constipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)及混合型便秘[2]，其中，OOC約占FC的36%[3]。生物反饋目前被認(rèn)為是OOC治療的有效方案，但治療周期長(zhǎng)，對(duì)患者理解力及配合度要求高，各類(lèi)瀉藥能有效改善STC患者癥狀，但對(duì)OOC盆底癥狀療效甚微，因此尋求高效、安全及簡(jiǎn)便的治療方法是肛腸科及消化科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題,而中醫(yī)中藥通過(guò)整體觀與辨證論治，在OOC的治療方面可能有較大潛能。2019年1月至2020年8月，我們應(yīng)用芪仁通便方治療OOC氣虛證42例，并與聚乙二醇4000散治療43例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)Glazer盆底表面肌電評(píng)估的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照羅馬Ⅳ FC診治指南[4]，中醫(yī)便秘氣虛證診斷參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；CT、MRI、鋇灌腸或腸鏡等檢查，證實(shí)無(wú)器質(zhì)性病變的便秘；同意參加臨床試驗(yàn)觀察并能配合隨訪(fǎng)者；具備完全民事行為能力(年滿(mǎn)18周歲，無(wú)精神疾病及人格障礙，能配合完成治療者)；由治療醫(yī)師告知患者并簽署治療知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病及對(duì)糖不耐受者；便秘伴有明顯腹痛、腹脹及嘔吐等癥狀者；患重要臟器，如嚴(yán)重心、肝、腎疾病者，基礎(chǔ)疾病較重患者；伴隨嚴(yán)重傳染性疾病(如病毒性肝炎、性病及活動(dòng)性肺結(jié)核等)者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究中使用的藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未按規(guī)定用藥，中途停藥，或自身原因不愿繼續(xù)治療者，資料收集不全者；治療期間并發(fā)其他嚴(yán)重疾病，不能完成本研究者。

1.2 一般資料 全部85例均為我院肛腸科門(mén)診OOC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男20例，女22例；年齡32～65歲，平均(48.12±13.08)歲；病程6～24個(gè)月，平均(15.78±8.62)個(gè)月。對(duì)照組43例，男19例，女24例；年齡32～63歲，平均(47.09±13.72)歲；病程6～24個(gè)月，平均(15.63±7.79)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予芪仁通便方。藥物組成：黃芪15 g，火麻仁15 g，黨參12 g，升麻12 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，郁李仁10 g，肉桂10 g，枳實(shí)10 g，砂仁5 g。以上藥物由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)并煎制，日1劑，水煎制成2袋，200 mL/袋，每日早、晚各服1袋。

1.3.2 對(duì)照組 予聚乙二醇4000散[博福-益普生工業(yè)公司(法國(guó))，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110130]10 g，加溫水200 mL沖服，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療1、3、5、7 d內(nèi)起效情況，從開(kāi)始治療到首次排便為起效。②參照《便秘癥狀及療效評(píng)估》[6]制訂OOC便秘癥狀評(píng)分表。內(nèi)容包括大便性狀、排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、排便不盡感、排便費(fèi)力程度5大類(lèi)。每項(xiàng)癥狀按嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，分為4個(gè)等級(jí)，以0、1、2、3分來(lái)記錄，將每項(xiàng)癥狀評(píng)分相加，得出總評(píng)分，總評(píng)分越高表示癥狀越重。③Glazer盆底表面肌電評(píng)估：應(yīng)用盆底表面肌電評(píng)估儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)記錄前靜息電位、快速收縮電位、持續(xù)收縮電位、后靜息電位、快速收縮10 s放松時(shí)間。④采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)[7]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括擔(dān)憂(yōu)因素、滿(mǎn)意度因素、社會(huì)心理及生理因素4個(gè)方面，共有28個(gè)題目，以嚴(yán)重程度、出現(xiàn)頻率及滿(mǎn)意程度進(jìn)行分級(jí)，每題共5級(jí)，以1、2、3、4、5分來(lái)計(jì)算，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越差。⑤比較2組不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀總評(píng)分較治療前下降≥90%；顯效：癥狀總評(píng)分較治療前下降≥70%；有效：癥狀總評(píng)分較治療前下降≥30%；無(wú)效：癥狀總評(píng)分較治療前下降<30%，或癥狀總評(píng)分無(wú)下降[8]。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率80.95%(34/42)，對(duì)照組總有效率53.49%(23/43)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療1、3、5、7 d內(nèi)起效情況比較 治療組治療1、3 d內(nèi)起效率低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療5、7 d內(nèi)起效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療1、3、5、7 d內(nèi)起效情況比較 例(%)

2.3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 治療組治療后排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便不盡感評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后大便性狀、排便間隔時(shí)間評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便不盡感評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后Glazer盆底表面肌電評(píng)估比較 治療組治療后快速收縮電位、持續(xù)收縮電位均較本組治療前升高(P<0.05)，快速收縮10 s放松時(shí)間較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后快速收縮10 s放松時(shí)間較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后快速收縮電位、持續(xù)收縮電位均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后Glazer盆底表面肌電評(píng)估比較

2.5 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 治療組治療后擔(dān)憂(yōu)因素、滿(mǎn)意度因素、社會(huì)心理因素、生理因素評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療后擔(dān)憂(yōu)因素、滿(mǎn)意度因素、社會(huì)心理因素評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后滿(mǎn)意度因素、社會(huì)心理因素、生理因素評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 分，

2.6 2組不良反應(yīng)比較 治療組42例，出現(xiàn)短暫輕微惡心伴胃脘部不適2例，未特殊處理，患者不良反應(yīng)消失；對(duì)照組43例，出現(xiàn)腹瀉1例，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

OOC又稱(chēng)為功能性排便障礙或排便障礙綜合征，其發(fā)病機(jī)制為恥骨直腸肌痙攣、盆底肌松弛及盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，檢查可見(jiàn)恥骨直腸肌肥厚、直腸黏膜內(nèi)脫垂及直腸前突等病理變化[9]?；颊吲R床表現(xiàn)為肛門(mén)堵塞感，便意明顯，但排便費(fèi)力，大便排出不暢，便后直腸排空感不明顯，伴肛門(mén)墜脹或疼痛，常不伴腹脹。

OOC治療方法較多，生物反饋療法是目前OOC的主要治療手段。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，生物反饋治療OOC的癥狀改善率在45%～96%[10]。但生物反饋療程長(zhǎng)，對(duì)患者理解及配合能力要求高，部分老年OOC患者難以順利實(shí)施。藥物治療易為患者接受。聚乙二醇4000散為滲透性瀉藥，在腸道內(nèi)幾乎不被吸收，安全性高，本研究將其作為對(duì)照用藥，發(fā)現(xiàn)單純口服聚乙二醇4000散患者，治療后排便癥狀總評(píng)分較治療前下降(P<0.05),對(duì)患者糞便性狀改變方面療效顯著(P<0.05)，但對(duì)排便費(fèi)力程度、排便不盡感癥狀改善不明顯。

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于便秘的記載，稱(chēng)之為“大便難”“后不利”?？v覽古籍，并無(wú)單獨(dú)的OOC中醫(yī)辨證分型，直至近現(xiàn)代，各界中醫(yī)學(xué)家才對(duì)OOC的中醫(yī)分型進(jìn)行了歸納總結(jié)[11-12]。氣虛型OOC多見(jiàn)于老年經(jīng)產(chǎn)婦及久病努責(zé)者[13]，或因先天稟賦不足，中氣虧虛則排便費(fèi)力，氣虛無(wú)以推動(dòng)則大便不行，中氣下陷則有肛門(mén)墜脹、排便不盡感，氣不足但津不虧，大便多不干結(jié)。治宜補(bǔ)氣潤(rùn)腸通便。芪仁通便方中黃芪、火麻仁共為君藥，黃芪補(bǔ)脾肺氣，脾氣健運(yùn)，大腸推動(dòng)有力，則排便通暢，中氣足則升舉有力，肛門(mén)墜脹可緩解。火麻仁潤(rùn)滑腸道，疏通大便。升麻升陽(yáng)舉陷，助君藥補(bǔ)中益氣之效，黨參補(bǔ)氣生津，白術(shù)健脾益氣，郁李仁潤(rùn)腸通便，共為臣藥；排便通暢除氣的推動(dòng)，尚需營(yíng)陰之濡潤(rùn)，便秘日久，氣不生血致血虛，遂配以熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸養(yǎng)血通便同時(shí)，還可活血祛瘀；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，破瘀消積，肉桂溫陽(yáng)化氣，砂仁理氣健脾，防滋膩太過(guò)。全方補(bǔ)氣潤(rùn)腸為主，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)氣消滯，潤(rùn)腸通便。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芪仁通便方治療后，治療組各臨床癥狀評(píng)分均下降，且排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間及排便不盡感改善均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Glazer盆底表面肌電評(píng)估能協(xié)助診斷OOC，指導(dǎo)盆底生物反饋治療方案選擇，被廣泛應(yīng)用于女性產(chǎn)后盆底康復(fù)、前列腺電切術(shù)后尿失禁治療、脊神經(jīng)損傷的康復(fù)治療及功能性便秘的診治[14]。Glazer盆底表面肌電評(píng)估可直觀反映患者盆底表面肌電活動(dòng)，相較于肛門(mén)直腸測(cè)壓更方便、簡(jiǎn)單，操作過(guò)程患者無(wú)特殊不適，已成為診斷及治療評(píng)估OOC的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組Glazer盆底表面肌電評(píng)估快速收縮、持續(xù)收縮電位較治療前升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且快速收縮10 s放松時(shí)間較治療前降低(P<0.05)。芪仁通便方通過(guò)補(bǔ)中益氣之效提高盆底快慢肌收縮力，改善排便費(fèi)力及肛門(mén)墜脹，并緩解排便不盡感、排便乏力感，作用明顯優(yōu)于口服聚乙二醇4000散。

OOC患者多因便秘長(zhǎng)期無(wú)法得到緩解，伴有嚴(yán)重的心理精神癥狀，精神心理壓力不僅易導(dǎo)致其他系統(tǒng)疾病發(fā)生，還可影響療效，因此便秘研究中常將患者精神心理評(píng)分納入觀察指標(biāo)以評(píng)估臨床療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后PAC-QOL總評(píng)分均降低，但治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)芪仁通便方較聚乙二醇4000散更能改善OOC患者精神心理癥狀。

綜上所述，芪仁通便方通過(guò)增強(qiáng)盆底肌收縮力，協(xié)調(diào)盆底括約肌舒縮運(yùn)動(dòng)，顯著改善OOC氣虛證患者大便不盡感、排便無(wú)力及肛門(mén)墜脹等盆底不適癥狀，且安全性高，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。