白 琳 程紅亮 張聞東 沈志強

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，安徽 合肥 230001)

卒中是我國排名第一的致死性疾病。據(jù)統(tǒng)計，卒中造成吞咽障礙的可能性約為50%[1]，患者容易出現(xiàn)誤吸、嗆咳，進而導(dǎo)致吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后吞咽障礙方法有康復(fù)訓(xùn)練、心理和外科治療等[2]，但由于諸多原因，未能在臨床上進一步普及。2022年1月至2022年7月，我們應(yīng)用通督調(diào)神法針刺治療卒中后吞咽障礙30例，并與康復(fù)訓(xùn)練治療30例對照，觀察臨床療效及對患者血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[4]中卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，病程<3個月；癥狀為吞咽困難、飲水嗆咳；軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙，舌肌顫動，但沒有萎縮；患者及家屬知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 大面積腦梗死及重度腦出血患者；病程>3個月；意識或認知功能方面有障礙；心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)有嚴(yán)重的疾病或神志疾?。欢嗥鞴俟δ車?yán)重衰竭者；在計劃時間內(nèi)未完成針灸治療者。

1.1.4 脫落、剔除、終止試驗標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；治療時有并發(fā)癥發(fā)生或有嚴(yán)重疾病患者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院腦病科卒中后吞咽障礙患者，門診23例，住院37例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男11例，女19例；年齡55～80歲，平均(65.37±6.61)歲；病程1～3個月，平均(1.50±0.68)個月；腦出血14例，腦梗死16例。對照組30例，男13例，女17例，年齡55～80歲，平均(64.90±5.68)歲；病程1～3個月，平均(1.67±0.71)個月；腦出血13例，腦梗死17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予通督調(diào)神法針刺治療。取穴：風(fēng)府、翳風(fēng)(雙)、廉泉、天突。操作：天突取穴時，患者仰臥位，去枕平臥，頭向右側(cè)扭。用28號芒針針尖沿胸骨上窩正中垂直刺入10～15 mm 時將針尖轉(zhuǎn)向下方，再沿胸骨柄的內(nèi)側(cè)下行75～125 mm，患者感覺胸脹、胸悶后捻轉(zhuǎn)出針；風(fēng)府取穴時，患者俯臥位，頸部后發(fā)際正中直上25 mm，用0.38 mm×50 mm毫針往喉結(jié)方向進針25～40 mm，患者感到痠脹或觸電即停止；翳風(fēng)取穴時，用0.38 mm×50 mm毫針，使用捻轉(zhuǎn)補法朝舌根方向進針25～40 mm，患者咽喉感到麻脹或有吞咽動作為止；廉泉取穴時，用0.30 mm×40 mm毫針刺向舌根部，進針30 mm，使患者感到痠麻脹向舌根部放射。風(fēng)府、翳風(fēng)、廉泉均留針30 min，留針期間各行針1次，風(fēng)府、翳風(fēng)捻轉(zhuǎn)補法，廉泉平補平瀉法。

1.3.2 對照組 予康復(fù)訓(xùn)練治療。①感覺刺激：對咽部進行冷刺激，將凍過的棉簽拍打腭弓部和咽部，叮囑患者每日要有2次輕吞咽動作；②空腹吞咽：每日三餐前進行20 min；③舌運動促通：舌頭向各個方向做伸縮運動，用壓舌板給予一定的阻礙作用，每日2次；④唇運動：把嘴巴張大、微笑露齒，吹氣，保持5～10 s，每日2次；⑤咳嗽訓(xùn)練；⑥攝食訓(xùn)練：患者緩慢進食流質(zhì)或糊狀食物。

1.3.3 療程 2組均每日治療1次，治療6次為1個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后脈搏血氧飽和度?；颊呷∽?，喝30 mL溫水，觀察喝水完成的時間，并檢測脈搏血氧飽和度。③比較2組治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)評分[5]變化。SSA分3個部分，a臨床檢查：意識、呼吸、咽反射等，總分為8～23分；b讓患者吞咽5 mL水，觀察患者有無喉運動、重復(fù)吞咽等，總分為5～11分；c如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察患者吞咽時間、有無咳嗽等，總分為5～12分。3個部分總分相加為SSA總分，分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能越好。④比較2組治療前后Hb及血清ALB變化。抽取患者清晨空腹肘靜脈血，應(yīng)用全自動血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司),利用比色法測量Hb含量；離心機進行血清與血漿分離，采用雙縮脲比色法測量血清ALB水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 利用洼田飲水試驗評定療效[6]，治愈：吞咽功能全部恢復(fù)；有效：吞咽功能改善；無效：吞咽功能無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率86.67%(26/30)，對照組總有效率63.33%(19/30)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后脈搏血氧飽和度及SSA評分比較 2組治療后脈搏血氧飽和度較本組治療前升高(P<0.05)，SSA評分較本組治療前降低(P<0.05)；2組治療前后脈搏血氧飽和度及SSA評分差值組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后脈搏血氧飽和度及SSA評分比較

2.3 2組治療前后Hb及血清ALB比較 2組治療后Hb及血清ALB均較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療前后Hb及血清ALB差值高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組治療前后Hb及血清ALB比較

3 討論

卒中后吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、不能言語?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[7]，吞咽功能是一項極其復(fù)雜的生理活動。吞咽過程受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、腦干和腦神經(jīng)的控制，需要從口腔到食管的多種肌肉進行協(xié)調(diào)。任何一個環(huán)節(jié)的破壞，都可導(dǎo)致吞咽困難。吞咽障礙的常規(guī)康復(fù)治療包括基礎(chǔ)訓(xùn)練(如冰刺激、電刺激、空吞咽、咳嗽訓(xùn)練等)、攝食訓(xùn)練、管飼飲食、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和針灸治療等[8]?；A(chǔ)訓(xùn)練和攝食物訓(xùn)練往往起效較慢。管飼飲食雖可給患者提供充足的營養(yǎng)與水分，但易導(dǎo)致消化道功能減退、食管反流、肺部感染、窒息等風(fēng)險。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)為手術(shù)治療，患者接受度低，同時存在感染、胃瘺、吸入性肺炎等并發(fā)癥。而針灸治療起效快，患者損傷小，接受度高，可以改善患者腦部及咽喉部微循環(huán)，修復(fù)受損的神經(jīng)細胞,降低吞咽中樞神經(jīng)功能的損害,繼而改善吞咽運動[9]。

卒中后吞咽障礙歸為中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、喑痱范疇?！班场钡囊馑季褪遣荒苎哉Z，與西醫(yī)假性球麻痹表現(xiàn)相似。該病病因系肝腎虧虛，精血不足，氣血陰陽失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)脈，陽氣不足，七竅蒙蔽所致。治療多從“通竅利咽”或“醒腦開竅”入手。通督調(diào)神針法由我院國家級名老中醫(yī)張道宗所創(chuàng)立，經(jīng)過傳承和發(fā)揚，在臨床和科研領(lǐng)域取得了一定的進展[10-11]。通督調(diào)神針法主穴是天突、風(fēng)府、翳風(fēng)和廉泉穴。其中天突為任脈穴，其直達咽喉，上行環(huán)唇，善于治療舌咽部疾病。風(fēng)府是治療中風(fēng)的重要穴位，是督脈和陽維相交之穴。《針灸甲乙經(jīng)》曰“舌急難言，刺風(fēng)府主之”。翳風(fēng)可疏風(fēng)通竅，打通局部經(jīng)氣，使吞咽障礙得到一定緩解。廉泉宣通舌絡(luò)，生津滋潤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針刺廉泉能刺激喉上神經(jīng)，舌肌和咽縮肌的收縮，重建對大腦的吞咽反射弧，從而改善吞咽困難癥狀[12]。

脈搏血氧飽和度是反映人體呼吸和氧含量的重要指標(biāo)[13]。卒中后吞咽障礙患者進行洼田飲水試驗時如出現(xiàn)誤吸、嗆咳，則會導(dǎo)致患者脈搏血氧飽和度下降。本研究結(jié)果表明，2組治療后脈搏血氧飽和度都得到了提高，但治療組差值更大，治療組效果更好。SSA是一種床邊吞咽功能檢查的常用評估方法，根據(jù)SSA對患者吞咽功能進行分級，根據(jù)分級結(jié)果對患者進行個體化、針對性的吞咽功能康復(fù)治療方案，可顯著提高療效，降低吸入性肺炎的發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示，2組治療前后SSA評分較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療前后SSA評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組患者吞咽功能改善優(yōu)于對照組。

有研究表明，卒中后患者若存在貧血和營養(yǎng)不良狀況，則預(yù)后相對較差[15]。低Hb水平與卒中后吞咽障礙密切相關(guān)[16]。卒中后吞咽障礙患者不能口腔進食，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，肝臟無營養(yǎng)物質(zhì)可代謝，又加重患者營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[17]，同時肝臟不能合成ALB[18]，而ALB是評價營養(yǎng)狀況最可靠的指標(biāo)之一[19]。有研究顯示，血清ALB水平降低可導(dǎo)致多種卒中并發(fā)癥[20]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后Hb及血清ALB均較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療前后Hb及血清ALB差值高于對照組(P<0.05)。說明通督調(diào)神法針刺治療可明顯提高卒中后吞咽障礙患者Hb及血清ALB水平，改善營養(yǎng)狀況。

綜上所述，通督調(diào)神法針刺治療卒中后吞咽障礙療效顯著，可改善患者臨床癥狀及營養(yǎng)狀況，而且針刺具有易操作性，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，治療時間不充足，檢測指標(biāo)較少，今后研究將進一步檢測患者的免疫功能及其他營養(yǎng)指標(biāo)，探究通督調(diào)神法針刺治療卒中后吞咽障礙的理論依據(jù)。