張 伊 朱保鋒 陳建春

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226001)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是臨床常見的中毒疾病，意識(shí)模糊、昏迷、乏力、惡心、櫻桃紅面色是ACOP典型癥狀[1]?；颊叨虝r(shí)間內(nèi)吸入的大量一氧化碳(CO)以高于氧氣250倍左右的親和力與血紅蛋白(Hb)迅速結(jié)合，損害患者大腦及心、肝、腎等器官[2-3]，如不及時(shí)治療則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上主要治療方法是保持呼吸道暢通，糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，降低顱壓，改善機(jī)體代謝。高壓氧治療是目前臨床廣泛使用的一種方法，能提高機(jī)體血氧濃度，加速CO排出，有利于中毒癥狀的緩解[4]。但單獨(dú)使用高壓氧治療，患者蘇醒時(shí)間較慢，對(duì)恢復(fù)極為不利。醒腦靜注射液治療腦出血、腦梗死及CO中毒引起的心肌損傷療效顯著[5-7]。有研究表明，醒腦靜注射液聯(lián)合高壓氧治療能提高臨床療效，降低遲發(fā)性腦病(DEACMP)的發(fā)生率[8]。2020年1月至2022年3月，我們?cè)诔Ｒ?guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦靜注射液聯(lián)合高壓氧治療ACOP 33例，并與常規(guī)對(duì)癥支持治療33例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、心肌損傷標(biāo)志物的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《一氧化碳中毒臨床治療指南(三)》[9]中ACOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均為中、重度，處于昏迷狀態(tài)，意識(shí)模糊，皮膚呈櫻桃紅色，惡心、嘔吐。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有CO接觸史；碳氧血紅蛋(COHb)白>30%；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；患者家屬對(duì)本研究知情，自愿簽署同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他中毒所致昏迷；患有其他影響結(jié)果判定的疾?。荒X梗死患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.2 一般資料 全部66例均為我院急診科患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組33例，男17例，女16例；年齡31～60歲，平均(44.15±8.54)歲；病程30 min～4 h，平均(2.45±0.70) h；中度19例，重度14例。對(duì)照組33例，男19例，女14例；年齡32～60歲，平均(43.64±8.69)歲；病程30 min～4 h，平均(2.31±0.69) h；中度21例，重度12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)對(duì)癥支持治療。保持患者呼吸道暢通，進(jìn)行降低顱壓、改善微循環(huán)、抗感染等治療。胞磷膽堿鈉氯化鈉注射液(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063689)0.25～0.5 g，每日1次緩慢靜脈滴注。應(yīng)用醫(yī)用高壓氧艙(SHC型，上海七零一所楊園高壓氧艙有限公司)，加壓至0.2 Mpa，1 h吸入純氧治療，休息10 min后，20 min內(nèi)持續(xù)勻速降壓出艙，每日1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予醒腦靜注射液(無錫濟(jì)煜山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020563)20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后肝腎功能指標(biāo)變化。抽取患者晨空腹肘靜脈血6 mL，離心后分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(iChem-520型，深圳市美思康電子有限公司)檢測(cè)2組堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)水平。②比較2組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化。采集患者股動(dòng)脈血10 mL置于含肝素的抗凝管中，冰水中保存。30 min內(nèi)應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(COBAS B211型，羅氏公司)測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、血COHb、氧合血紅蛋白(OxyHb)水平。③比較2組治療前后心肌損傷標(biāo)志物、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化。采用全自動(dòng)生化分析儀(iChem-520型，深圳市美思康電子有限公司)測(cè)定血清腦鈉肽(BNP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清肌鈣蛋白(cTnI)、降鈣素原(PCT)、hs-CRP水平，試劑盒均購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。④比較2組治療前后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分[10]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[11]、日常生活能力量表(ADL)評(píng)分[12]變化。GCS評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)水平，共15分。<8分代表重度昏迷，9～12分代表中度昏迷，13～14分代表輕度昏迷，15分代表意識(shí)清晰，分值越高代表患者意識(shí)水平越好。NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)損傷程度，共40分，分值越高代表神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。ADL評(píng)分評(píng)估患者生活自理能力，共100分，分值越高說明生活自理能力越好。⑤治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，比較2組病死率和DEACMP發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者意識(shí)清楚，中毒癥狀完全消失，恢復(fù)正常狀態(tài)；好轉(zhuǎn)：患者意識(shí)基本清楚，中毒癥狀得到改善；未愈：患者意識(shí)不清，中毒癥狀無改善甚至加劇[9]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率96.97%(32/33)，對(duì)照組總有效率72.73%(24/33)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 2組治療后ALP、ALT、AST、BUN、Cr水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組ALP、ALT、AST、BUN、Cr水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較 2組治療后p(O2)、OxyHb水平均較本組治療前升高(P<0.05)，p(CO2)、COHb水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組p(O2)、OxyHb水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，p(CO2)、COHb水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

2.4 2組治療前后心肌損傷標(biāo)志物、hs-CRP比較 2組治療后BNP、cTnI、PCT、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組BNP、cTnI、PCT、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心肌損傷標(biāo)志物、hs-CRP比較

2.5 2組病死率和DEACMP發(fā)生率比較 治療組33例，病死1例(3.03%)，DEACMP發(fā)生1例(3.03%)；對(duì)照組33例，病死3例(9.09%)，DEACMP發(fā)生8例(24.24%)。2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組DEACMP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 2組治療后GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 分，

3 討論

CO中毒是由于機(jī)體吸入過多CO所致，在世界范圍內(nèi)，每百萬人中就有137例中毒和4.6例死亡[13]。輕度CO中毒患者及時(shí)吸入新鮮空氣即可緩解癥狀，能完全恢復(fù)正常，而中、重度CO中毒患者病情嚴(yán)重，及時(shí)采取措施能減少CO對(duì)人體的傷害，改善預(yù)后[14]。高壓氧治療能為機(jī)體各器官提供高濃度氧氣，提高血氧含量，保證組織供氧，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[15]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)ACOP并無詳細(xì)描述，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為ACOP是由于濁毒侵襲所致，濁毒入侵造成氣機(jī)運(yùn)行失常，積津成痰，阻塞清竅，神明受損，嚴(yán)重者陰陽(yáng)衰竭[16]，臨床治療以醒神開竅活血法為治療原則[17]。醒腦靜注射液是在安宮牛黃丸基礎(chǔ)上改制而成，用于治療各種病因引起的意識(shí)障礙。研究表明，醒腦靜注射液能保護(hù)CO中毒患者腦部功能，改善腦循環(huán)，加速患者蘇醒[18]，醒腦靜注射液聯(lián)合高壓氧療治療CO中毒，能顯著緩解患者心臟損傷[7]。醒腦靜注射液有效成分為麝香、冰片、梔子、郁金，麝香開竅醒神，活血通經(jīng)；冰片辛香走竄，可通諸竅，常與麝香配伍相須為用；郁金行氣活血；梔子瀉火除煩，涼血解毒。全方芳香走竄，清熱解毒，活血涼血，開竅醒腦，行氣解郁?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[18]，麝香能輕松透過血腦屏障直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用；冰片有抗炎作用，能減輕大腦損傷；郁金能改善腦組織供血情況；梔子對(duì)肝細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。醒腦靜注射液治療ACOP，能及時(shí)減輕腦水腫，緩解機(jī)體炎癥。

本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。高壓氧艙升壓需要一定時(shí)間，而醒腦靜注射液此時(shí)發(fā)揮出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，直接進(jìn)入血液，迅速發(fā)揮開竅醒腦作用，增強(qiáng)腦細(xì)胞攜氧能力，改善缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。CO進(jìn)入機(jī)體后，與血液中Hb結(jié)合形成穩(wěn)定的COHb，且不易與Hb離解，影響機(jī)體對(duì)氧的利用。肝臟、腎臟等均為CO的靶器官，當(dāng)CO在體內(nèi)積累到足夠濃度時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者肝腎功能發(fā)生病理性改變，如肝細(xì)胞水泡樣變性、腎間質(zhì)水腫、腎小管急性壞死等[3]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組ALP、ALT、AST、BUN、Cr水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明高壓氧治療能改善肝腎的供氧和供血，提高組織氧分壓，恢復(fù)細(xì)胞的氧化代謝，有助于肝腎功能的恢復(fù)[19]，醒腦靜注射液聯(lián)合高壓氧治療更有助于肝腎功能的恢復(fù)。

p(O2)和p(CO2)能直觀反映患者攜氧功能，OxyHb和COHb則可反映患者機(jī)體CO清除情況。本研究結(jié)果顯示，2組治療后p(O2)、OxyHb水平均較本組治療前升高(P<0.05)，p(CO2)、COHb水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組p(O2)、OxyHb水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，p(CO2)、COHb水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明高壓氧主要作用機(jī)制是提高患者體內(nèi)O2含量，加速CO與Hb分離，醒腦靜注射液則能興奮呼吸中樞，改善通氣換氣功能，加速機(jī)體對(duì)O2的利用，改善機(jī)體缺氧情況，二者聯(lián)用更有助于患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善。

CO中毒時(shí)，機(jī)體缺血缺氧造成心肌損傷，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，機(jī)體供血不足。BNP、cTnI能反映機(jī)體心肌損傷情況[18]，hs-CRP和PCT是與心肌損傷相關(guān)的炎癥因子[20-21]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后BNP、cTnI、PCT、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組BNP、cTnI、PCT、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明高壓氧有助于緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，有利于受損心肌的恢復(fù)，醒腦靜注射液能改善機(jī)體供氧供血，減少炎癥因子釋放，聯(lián)合高壓氧治療效果更好。

CO中毒時(shí)腦受累明顯,神經(jīng)功能受損，多數(shù)患者伴有昏迷反應(yīng)，生活活動(dòng)能力受限[2]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組GCS評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明在高壓氧治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液，能改善患者意識(shí)水平，減輕神經(jīng)損傷，增強(qiáng)活動(dòng)功能。治療組DEACMP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在高壓氧治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液，對(duì)腦部缺血缺氧狀態(tài)改善更明顯，能降低DEACMP發(fā)生率，與余毅娟等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，醒腦靜注射液聯(lián)合高壓氧治療ACOP較單獨(dú)使用高壓氧治療療效更優(yōu)，患者肝腎功能、血?dú)庵笜?biāo)改善更明顯，心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子水平明顯降低，意識(shí)恢復(fù)和行動(dòng)功能恢復(fù)更好，神經(jīng)損傷程度更低，能降低DEACMP發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。