梁世晅 陳國慶 邵亞楠

(1.江蘇省淮安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 淮安 223001；2. 江蘇省淮安市中醫(yī)院門診部，江蘇 淮安 223001)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是引起腰腿疼痛、臀部痛及下肢放射性疼痛等常見病因，隨著腰椎退行性病變發(fā)病患者的逐年增長，LDH的發(fā)生率也逐年升高，不僅嚴(yán)重影響患者的生活工作，亦會逐漸壓迫脊髓或神經(jīng)，加重腰肌勞損，致臨床癥狀反復(fù)發(fā)作[1]。牽引是治療骨科疾病常用的物理療法，其對肌肉痙攣、韌帶緊張、關(guān)節(jié)疼痛等均有效果，還可輔助手術(shù)治療，方便手術(shù)醫(yī)師對骨折錯位進(jìn)行復(fù)位固定[2]。但LDH的發(fā)生是腰椎間盤各個結(jié)構(gòu)病變長期進(jìn)展的結(jié)果，單純進(jìn)行牽引治療并不能徹底解決腰椎局部血運不良、關(guān)節(jié)炎癥或感染等問題。同時，對于椎間盤組織突出較為嚴(yán)重的患者，僅采取牽引治療也不利于椎間盤組織的還納。LDH屬中醫(yī)學(xué)腰痹、痿證、腰痛范疇，外因常為寒邪或濕熱浸淫，致肝腎虧虛，氣血虧損，內(nèi)因常為飲食或久病勞倦等致氣血傷耗[3]。2020年6月至2021年6月，我們應(yīng)用中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH 43例，并與單純牽引治療43例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為我院骨傷科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男23例，女20例；年齡29～63歲，平均(45.89±7.30)歲；病程5個月～6年，平均(3.22±0.91)年；患椎：第2～3腰椎(L2～3)6例，L3～47例，L4～520例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)10例；體質(zhì)量48～77 kg，平均(58.12±6.51) kg。對照組43例，男24例，女19例；年齡28～65歲，平均(46.53±7.45)歲；病程4個月～7年，平均(3.26±0.94)年；患錐：L2～35例，L3～48例，L4～519例，L5～S111例；體質(zhì)量47～75 kg，平均(57.34±6.32)kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛及麻木、腰椎活動度減少等，病程>1個月；影像學(xué)檢查可見腰椎生理前凸變小、消失，椎間盤突出、椎間隙狹窄，或伴有脊髓壓迫等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》[5]中LDH氣滯血瘀型，主癥：腰腿刺痛，腰部板硬，活動受限；次癥：氣短乏力，煩躁易怒，胸悶脅痛，面色晦黯，肌膚甲錯；舌脈：舌質(zhì)黯紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。兼具主癥3項，或主癥2項加次癥2項，結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡≥18歲；無脊椎手術(shù)史；近2周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；近6個月內(nèi)未進(jìn)行骶管注射、射頻消融、膠原酶注射等其他治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨折等其他骨關(guān)節(jié)疾?。换加袗盒阅[瘤、結(jié)核、傳染性疾??；存在冠心病、重度高血壓、靜脈曲張等嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病；精神疾病、交流意識障礙者；存在腰椎部位皮膚外傷、感染，過敏性皮炎等影響研究結(jié)果的皮膚問題；存在藥物、酒精依賴史；哺乳期、妊娠期女性；臨床資料、隨訪資料不全。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出、轉(zhuǎn)院者；未按研究要求服用藥物或牽引治療者；治療期間出現(xiàn)突發(fā)情況，轉(zhuǎn)手術(shù)治療等；依從性差或隱瞞病情，致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差者；對本研究用藥及其有效成分、牽引用具材質(zhì)過敏者。

1.3 治療方法 2組均臥床休息，腰部保暖，予腰痹通膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010045)3粒，每日3次飯后服用。

1.3.1 對照組 予牽引治療。囑患者放松心情，用三維多功能頸腰椎牽引床(LZX-100 C型，杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司)行仰臥位骨盆重錘牽引。選擇病變腰椎間隙，在牽引床固定的相應(yīng)位置，對患者的胸部、臀部進(jìn)行固定，小腿處墊高，屈髖屈膝約90°，行間斷性牽引。每側(cè)牽引質(zhì)量為7～15 kg，首次牽引以每側(cè)7 kg開始，逐漸增加到適合質(zhì)量。同時，根據(jù)突出部位、患者實際耐受情況適度調(diào)整牽引質(zhì)量。牽引參數(shù)：電壓(220±22) V，頻率(50±1) Hz，每次牽引20 min，牽引后休息10 min，再配合關(guān)節(jié)松動術(shù)，即垂直按壓棘突，推側(cè)方棘突，垂直按壓橫突，旋轉(zhuǎn)擺動關(guān)節(jié)。每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸治療。藥物組成：黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍10 g，丹參10 g，續(xù)斷9 g，伸筋草10 g，木香9 g，延胡索10 g，大黃6 g，紅花6 g，制沒藥9 g，牛膝10 g，杜仲12 g，白芷12 g。血瘀甚者，加水蛭6 g、土鱉蟲3 g。上藥加水2000 mL，煮沸5 min，將湯藥晾至45～50℃，倒入熏蒸治療機(jī)(SB-88 Ⅰ型，大連鵬達(dá)醫(yī)療器械有限公司)配套的熏蒸器中，接通電源，患者仰臥于熏蒸治療床上，暴露腰部，熏蒸30 min，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)溫度，避免燙傷。每日1次。

1.3.3 療程 2組均1周為1個療程，治療6個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎功能評分[6]。包括主觀癥狀9分、直腿抬高試驗2分、感覺障礙2分、運動障礙2分、日?；顒邮芟薅?4分、膀胱功能-6分，評分越高說明腰椎功能越好。②比較2組治療前后炎癥因子水平。抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，取血清，應(yīng)用全自動血液分析儀 [KX-21型，邁瑞醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2402017號]，采用免疫熒光法檢測白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，試劑盒購自杭州賽基生物科技有限公司。③比較2組治療前后中醫(yī)證候評分變化。參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》[5]自制調(diào)查問卷，對腰腿刺痛、腰部板硬、活動受限3項主癥采取0、2、4、6分記分法；氣短乏力、煩躁易怒、胸悶脅痛、面色晦黯、肌膚甲錯5項次癥采取0、1、2、3分記分法?？傇u分越高說明中醫(yī)證候越嚴(yán)重。④比較2組治療前后健康調(diào)查簡表(SF-36)評分[7]。SF-36共36項，分為生理職能、生理功能、情感職能、日常活動、精神健康、總體健康、社會功能及軀體疼痛8個維度，總分0～149分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 改善率=(治療后JOA腰椎功能評分-治療前JOA腰椎功能評分)/治療前JOA腰椎功能評分×100%。顯效：JOA腰椎功能評分改善率≥70%，中醫(yī)證候總評分下降80%及以上；有效：JOA腰椎功能評分改善率>25%，<70%，中醫(yī)證候總評分下降>30%，<80%；無效：以上均未達(dá)到或加重[8]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率95.35%(41/43)，對照組總有效率81.40%(35/43),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后JOA腰椎功能評分比較 2組治療后JOA腰椎功能各項評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組JOA腰椎功能各項評分及總評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后JOA腰椎功能評分比較 分，

2.3 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均較本組治療前下降(P<0.05)，治療后治療組IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前下降(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.5 2組治療前后SF-36評分比較 2組治療后SF-36各項評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組SF-36各項評分及總評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SF-36評分比較 分，

3 討論

LDH的發(fā)生發(fā)展與髓核、纖維環(huán)及軟骨板退變，長期反復(fù)的壓力性損傷，椎間盤組織老化等多個方面有關(guān)，當(dāng)纖維環(huán)受到損害，髓核就可隨損傷的纖維環(huán)向外突出，甚至壓迫神經(jīng)根[9]。牽引治療是LDH保守治療的常見方式，主要通過在關(guān)節(jié)兩側(cè)或骨骼兩側(cè)施加外力，從而增加椎間隙寬度，恢復(fù)相應(yīng)骨骼、關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu)[10]。針對伴有神經(jīng)根壓迫、下肢放射性疼痛和腳麻等的LDH患者，行腰椎牽引可有效減輕椎間盤內(nèi)壓，減少牽伸粘連組織，松弛韌帶，并在一定程度上緩解椎旁肌肉僵硬、勞損及痙攣[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的發(fā)生是外感與內(nèi)傷共同作用于局部的緣故[12]，臨床多為氣滯血瘀型，且本證型的臨床癥狀相對其他中醫(yī)證型更嚴(yán)重，占比也最高。氣行則血行，氣滯則血止，氣有一息之不運，則血有一息之不行，氣血皆不行，百病叢生，愈演愈烈。張景岳在《景岳全書》中指出“腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也。遇陰雨或久坐，痛而重者，濕也……郁怒而痛者，氣之滯也……勞動即痛者，肝腎之衰也”[13]。氣滯血瘀型LDH患者多因情志內(nèi)傷，抑郁不遂，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，而致血瘀，不通則痛。因此，治療氣滯血瘀型LDH，還應(yīng)在促進(jìn)椎間盤組織回納、延緩腰椎退變等基礎(chǔ)上，通利氣血，濡養(yǎng)筋脈。中藥熏蒸是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有溫通經(jīng)脈、舒筋活絡(luò)、緩解疼痛作用，針對不同患者加減用藥，還可擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)消毒、殺菌作用，減少不良反應(yīng)[14]。陸征麟等[15]對LDH氣滯血瘀型患者采取硬膜外封閉聯(lián)合中藥熏蒸、針灸治療，顯著改善了患者的中醫(yī)證候及腰椎功能。熏蒸法治療能暢通汗腺，使藥物由皮膚進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，直達(dá)病灶，促進(jìn)諸邪隨汗而解。本研究所用中藥熏蒸方中黃芪、當(dāng)歸二者配伍既能補(bǔ)脾肺之氣，益生血之源，又能養(yǎng)心肝之血，調(diào)益榮衛(wèi)，調(diào)經(jīng)止痛。川芎、赤芍為臣藥，活血行氣，解郁通達(dá)，安五臟，利筋骨，治療氣滯血瘀引起的各種病癥。丹參活血祛瘀，清心除煩，涼血消癰，聯(lián)合續(xù)斷、伸筋草，可祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，對LDH氣滯血瘀引起的腰脊強(qiáng)、腳痹、煩躁等均有作用。木香、延胡索理氣止痛，大黃、紅花、制沒藥涼血解毒，散瘀定痛，有效改善氣滯血瘀引起的煩躁易怒、胸悶脅痛等。牛膝、杜仲、白芷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，緩解筋骨無力、腰膝痠軟、風(fēng)濕痹痛等?，F(xiàn)代藥理研究證實，川芎對大腸桿菌、綠膿桿菌、副傷寒桿菌等多種細(xì)菌有抑制效果，丹參可消炎止痛，擴(kuò)張血管，二者可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快機(jī)體代謝，抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)[16]。

JOA腰椎功能評分越高，患者的腰椎功能越好。本研究結(jié)果顯示，2組治療后JOA腰椎功能各項評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組JOA腰椎功能各項評分及總評分均高于對照組(P<0.05)，可見中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH，能更好地改善患者腰椎功能。

IL是炎癥與免疫反應(yīng)中作用的淋巴因子，其中IL-1β在組織感染時，由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生，可引起發(fā)熱及惡病質(zhì)[17]。IL-6既可作為促炎因子，在感染或損傷組織中釋放，與TNF-α、IL-10多種炎癥介質(zhì)相互作用，引起或加重疲勞、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等，又可促進(jìn)機(jī)體的先天和獲得性免疫應(yīng)答，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能[18]。IL-17是一種由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的致炎細(xì)胞因子，能有效促進(jìn)IL-6、IL-8、化學(xué)增活素、細(xì)胞黏附分子1等多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致炎癥，促進(jìn)組織損傷[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均較本組治療前下降(P<0.05)，治療后治療組IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均低于對照組(P<0.05)，說明中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH，能降低患者炎癥狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前下降(P<0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，說明中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH，能改善患者氣滯血瘀證候。隨著腰椎功能與臨床癥狀的改善，治療后治療組SF-36各項評分及總評分均高于對照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH，能提高患者生活質(zhì)量及臨床療效。

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型LDH，可改善患者腰椎功能、臨床癥狀、生活質(zhì)量，抑制炎性反應(yīng)，提高臨床療效。但需注意的是，在牽引治療和中藥熏蒸過程中，還需嚴(yán)密觀察患者，尤其是老年體弱者的精神狀態(tài)變化，避免引起嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。