李欣欣，劉卉，馬沐佳

1.北京體育大學，a.運動人體科學學院；b.中國運動與健康研究院，北京市 100084

0 引言

跌倒是老齡化社會主要的公共衛(wèi)生問題。全世界每年有28% to 35%的65 歲以上老年人跌倒，70 歲以上老年人跌倒率達32%～42%[1]。跌倒是導(dǎo)致老年人喪失生活自理能力甚至死亡的主要原因之一，嚴重增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔[2-3]。因此，如何預(yù)防老年人跌倒是老齡化社會背景下的重要研究課題。在眾多預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)措施中，進行身體鍛煉是主要的也是性價比最高的方法[2-4]。與維生素補充、環(huán)境改變、心理指導(dǎo)和藥物管理等干預(yù)方式相比，運動鍛煉能有效減少老年人跌倒率、跌倒損傷率和死亡率[4-5]。

太極拳練習可以有效降低老年人跌倒風險，與其他運動干預(yù)相比是否更有效還不清楚。太極拳練習對多種老年性疾病和慢性病的防治有積極作用[6-7]，但多數(shù)研究將太極拳練習與健康教育、常規(guī)護理等非身體訓(xùn)練的干預(yù)措施進行對比[8-10]。這些不能說明太極拳練習相比其他運動干預(yù)更有效，也不能說明太極拳練習預(yù)防老年人跌倒的獨特機制。而將太極拳練習與其他運動干預(yù)比較的研究中，太極拳是否更有效的結(jié)論并不一致。相關(guān)的Meta分析[11]因納入文章的年代、數(shù)量和質(zhì)量等問題，未能明確回答太極拳是否比其他干預(yù)方式更好的問題。

太極拳具有獨特的運動方式，動作多以半蹲姿勢進行[12]，要求身體進行連續(xù)的重心轉(zhuǎn)移，集姿勢控制、旋轉(zhuǎn)軀干、轉(zhuǎn)移重量和增強力量于一體[13]，這些都有利于平衡和力量的增加，降低跌倒風險和跌倒恐懼感[12]。相比于其他運動形式，太極拳練習對器材、場地和陪護人員的要求較低，易于推廣[14]。因此，明確太極拳練習在預(yù)防老年人跌倒問題上的獨特效果和作用機制將有助于進一步科學、廣泛地推廣太極拳運動，降低老年人跌倒風險。

本研究在系統(tǒng)分析隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)的基礎(chǔ)上，探討太極拳練習在改善健康老年人跌倒率、平衡能力和跌倒恐懼感等方面是否比其他運動干預(yù)更有效，確定太極拳是否為預(yù)防老年人跌倒的最佳運動方式，為進一步在老年人中推廣太極拳練習提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021年9月。

中文檢索式：(太極拳OR 太極)AND (老年人OR老人)AND(跌倒OR摔倒)

英文檢索式：(Tai Ji OR Tai-ji OR Tai Chi OR Chi,Tai OR Tai Ji OR Tai Ji Quan OR Tai Quan OR Tai Ji OR Tai Chi OR Tai Chi quan OR T'ai Chi OR Tai Chi Chuan)AND (accidental falls OR falls OR falling OR falls,accidental OR accidental fall OR fall,accidental)AND (aged OR elderly) AND (randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR randomized OR placebo OR drug therapy OR randomly OR trial OR groups)

檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進行，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充相關(guān)文獻。

1.2 納入和排除標準

按照PICO原則[15-16]對文獻進行篩選。

納入標準如下。①研究對象：60 歲以上老年人。②干預(yù)措施：太極拳。③對照組：包括接受同等訓(xùn)練水平的太極拳以外的其他運動干預(yù)，如伸展運動、瑜伽等。④結(jié)果：跌倒風險指標及跌倒的危險因素指標，包括跌倒率、單腿站立時間、跌倒效能量表(Fall Efficacy Scale,FES)評分、計時“起立-行走”測試、功能性伸展測試。⑤研究設(shè)計：RCT；⑥中、英文文獻。

排除標準：①參與者住院，身體虛弱，或有任何與平衡、行動能力和運動功能下降相關(guān)的顯性疾病，包括神經(jīng)功能障礙(如腦卒中、帕金森)、心血管疾病(如高血壓、心力衰竭等)、視覺障礙、聽覺障礙、活動性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)、任何肢體截肢或手術(shù)、心理問題等；②無對照組；③重復(fù)發(fā)表；④摘要、綜述、會議文章、病例報告；⑤非中文、英文文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入和排除標準，由2 名研究者檢索納入文獻的全文，并獨立地提取相關(guān)數(shù)據(jù)。具體提取內(nèi)容如下。①納入研究基本信息：第一作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)。②參與者基本信息：性別、年齡、樣本量。③干預(yù)措施的基本信息：干預(yù)措施、干預(yù)時間、干預(yù)頻率、隨訪時間。④對照組基本信息：干預(yù)措施、干預(yù)時間、干預(yù)頻率、隨訪時間。⑤結(jié)果測量：跌倒風險指標及跌倒危險因素的指標，包括隨訪期間跌倒的次數(shù)、跌倒恐懼和平衡的相關(guān)指標。若2 名研究者之間出現(xiàn)分歧，則與第3 名研究者協(xié)商直至達成共識。如研究報告的資料不全，則進一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 的偏倚風險工具對納入文獻的偏倚風險進行評價[17]。評價指標包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)局的盲法評價、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、報告偏倚和其他偏倚7 個方面。對每個評價指標都做出高風險、低風險和不明確風險的評價判斷。由2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，若出現(xiàn)分歧則與第3名研究者協(xié)商直至達成共識。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制作的Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。本研究的二分類變量采用風險比(risk ratio,RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，連續(xù)性變量用均數(shù)差(mean differences,MD)表示。區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間(95%CI)。顯著性水平α=0.05。采用I2、P檢驗各研究間是否存在異質(zhì)性，當P≥0.1 和I2≤50%時，各研究間異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1 和I2＞50%，各研究間異質(zhì)性較大，則對異質(zhì)性來源進行分析，通過亞組分析或敏感性分析等處理減小異質(zhì)性后，再采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，如無明顯臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若異質(zhì)性過大，則只進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及流程

最終納入12 篇文獻[2-5,12,16,18-23]，其中兩篇[13-14]包含三組試驗，將太極拳練習與兩種運動干預(yù)進行對比。文獻篩選流程見圖1。

圖1 篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

12篇文獻發(fā)表于2003年至2021年間，來自美國、中國、韓國、土耳其等國家，共1 345 例參與者。單項研究受試者11～228 例。無論兩項或三項的平行試驗，試驗組均為太極拳(不區(qū)分太極拳的派別種類)，對照組均為太極拳以外的其他運動干預(yù)。干預(yù)措施多為平衡相關(guān)的訓(xùn)練，也有與太極拳類似的具有特色的運動項目如瑜伽、奧塔戈、跆拳道等。受試者基本在70 歲以上；干預(yù)時間8～24 周。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量

納入的12 項RCT[2-5,12,16,18-23]均對參與者的基線情況進行報道，均提及“隨機”，其中2 項RCT[3,15]描述具體的隨機方法，如計算機生成隨機數(shù)字；6 項RCT[2,4-5,12,18,20]描述分配隱藏方案；5 項RCT[5,16,19,21-22]采用盲法；12 項RCT 數(shù)據(jù)均報告完整，均對缺失結(jié)果數(shù)據(jù)或缺失原因進行描述(圖2和圖3)。

圖2 獨立文獻偏倚風險評估圖

圖3 總體文獻偏倚風險評估圖

2.4 Meta分析

2.4.1 跌倒發(fā)生率

有4 項研究[3-4,20,23]對779 例老年人太極拳練習和其他運動干預(yù)下的跌倒發(fā)生率進行比較。納入研究間異質(zhì)性較小(I2=41%,P=0.16)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，太極拳組跌倒發(fā)生率低于對照組(RR=0.54,95%CI 0.42～0.68,P＜0.001)。見圖4。

圖4 太極拳組和對照組間跌倒發(fā)生率的比較

2.4.2 跌倒恐懼感

本研究選取跌倒效能量表(Fall Efficacy Scale,FES)評估跌倒恐懼感。有3 項研究[18,20-21]對437 例老年人兩組間FES 得分進行比較。納入研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，太極拳組與對照組的FES 評分無顯著性差異(MD=0.41,95%CI-0.28～1.09,P=0.24)。見圖5。

圖5 太極拳組和對照組間跌倒恐懼感的比較

2.4.3 平衡能力

有4 項研究[2,5,18-19]對170 例老年人兩組間單腿站立時間進行比較。納入研究異質(zhì)性較小(I2=30%,P=0.21)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，太極拳組單腿站立時間長于對照組(MD=9.57,95%CI 6.19～12.94,P＜0.001)。見圖6。

圖6 太極拳組和對照組間單腿站立時間的比較

有6 項研究[2,5,16,18,22-23]對261 例老年人兩組間計時“起立-行走”測試時間進行比較。各研究間異質(zhì)性較大(I2=86%,P＜0.001)，采用敏感性分析排除2 項研究[5,22]后，各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.63)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。太極拳組和對照組計時“起立-行走”測試時間無顯著性差異(MD=-0.04,95%CI-0.36～0.28,P=0.63)。見圖7。

圖7 太極拳組和對照組間計時“起立-行走”測試時間的比較

2.4.4 功能性伸展測試

有4 項研究[2,5,18-19]對170 例老年人兩組間功能性伸展測試距離進行比較。納入研究間異質(zhì)性較小(I2=15%,P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，太極拳組功能性伸展距離大于對照組(MD=2.16,95%CI 1.31～3.01,P＜0.001)。見圖8。

圖8 太極拳組和對照組間功能性伸展測試的結(jié)果的比較

3 討論

本研究評估太極拳與其他運動降低健康老年人跌倒風險的效果。納入的12篇文獻均明確了統(tǒng)計學方法和結(jié)局指標。

3.1 跌倒發(fā)生率

跌倒發(fā)生率是衡量跌倒風險的一個重要指標。本研究顯示，相較于其他運動干預(yù)，太極拳練習后健康老年人跌倒發(fā)生率降低，可能主要與太極拳獨特的運動特點有關(guān)。首先，相比平衡訓(xùn)練，太極拳的動作是以半蹲姿勢進行，且在練習過程中進行不同程度腿部肌肉的向心收縮和離心收縮[24]，顯著增強下肢肌力和耐力。其次，與伸展控制訓(xùn)練相比，太極拳通過精細的關(guān)節(jié)控制和肌肉協(xié)調(diào)有助于實現(xiàn)更好的平衡控制[25]。此外，相比下肢訓(xùn)練(拉伸、肌肉強化和平衡訓(xùn)練)，太極拳練習提供了適度的有氧運動和靈活性訓(xùn)練，能夠提高老年人的認知水平[26]。太極拳獨特的冥想成分對老年人提高注意力和認知功能有直接的好處[27]，因此太極拳在減小跌倒發(fā)生率方面優(yōu)于僅針對提高體力的運動干預(yù)。

3.2 跌倒恐懼感

跌倒自我效能是指人們在不發(fā)生跌倒情況下對所從事活動所擁有的信心，跌倒自我效能水平高的人對跌倒恐懼感低。本研究采用FES 評價跌倒恐懼感。FES 是Tinetti 等[28]研制的一種自評量表，主要用來測評老年人在進行日常活動時的自我效能感，以此來評估老年人是否存在跌倒恐懼感及其程度。太極拳練習與其他運動干預(yù)相比，對健康老年人跌倒恐懼感的影響并無顯著優(yōu)勢。本研究顯示，太極拳練習相比平衡訓(xùn)練[18]和下肢訓(xùn)練(拉伸、肌肉強化和平衡訓(xùn)練)能更好地降低老年人的跌倒恐懼感[20]，但不如Wii Fit 游戲的干預(yù)效果[18]。相比平衡訓(xùn)練和下肢訓(xùn)練，太極拳為練習者提供了更具挑戰(zhàn)性的鍛煉任務(wù)，例如單肢平衡、體重轉(zhuǎn)移、手眼協(xié)調(diào)和姿勢控制，這些都有利于平衡能力和力量的增加，使跌倒自我效能獲得提高[12]。此外，太極拳練習中有連續(xù)的身體重心移動，隔膜的呼吸和放松，緩慢而溫和的動作，所有這些特征都有助于減少跌倒恐懼感[29]。太極拳練習的FES 評分低于Wii Fit游戲，可能是由于Wii Fit游戲綜合了瑜伽、力量訓(xùn)練、有氧運動和平衡練習。這些練習都對提高平衡能力有效[18]。

3.3 平衡能力與穩(wěn)定性

單腿站立時間常用來評估人體的靜態(tài)平衡能力，即維持某種姿勢的能力。太極拳相比其他運動干預(yù)對健康老年人的靜態(tài)平衡有明顯的改善作用。李曉軍等[30]的Meta分析顯示，太極拳練習能提升老年人的單腿站立時間，改善靜態(tài)平衡。太極拳練習在提高人體靜態(tài)平衡能力效果上的優(yōu)勢可能與太極拳動作及鍛煉過程中要求單足支撐的時間較多有關(guān)[31]。老年人跌倒的風險與靜態(tài)平衡相關(guān)性較低[32]。

計時“起立-行走”測試常用來評估老年人動態(tài)平衡和體能[33]，具有良好的信度和效度，可以用于評估跌倒風險。太極拳練習的計時“起立-行走”測試時間優(yōu)于標準平衡項目和聯(lián)合運動處方(步行、下肢肌肉力量鍛煉和拉伸鍛煉)，可歸因于在太極拳動作中連續(xù)的重心轉(zhuǎn)移提高了動態(tài)平衡能力[19]。另一方面，太極拳練習的計時“起立-行走”測試時間水平優(yōu)于平衡改善計劃(包括重心控制、肌肉力量、本體感覺、步態(tài)模式和平衡控制)[20]、Wii Fit游戲[13]和跆拳道[5]。平衡改善計劃強調(diào)速度和力量，而太極拳練習的運動強度相對較低，這意味著未來太極拳練習可能需要增加訓(xùn)練強度[21]。Wii Fit 游戲[18]包括瑜伽、力量訓(xùn)練、有氧運動和平衡游戲項目，相比太極拳練習，運動強度更大，對老年人下肢肌肉的刺激更大，因此提高動態(tài)平衡能力的效果更好。Kim 等[5]的研究顯示，跆拳道的Pumbalkki 動作要求流暢執(zhí)行三角形定位步進移動，需要膝關(guān)節(jié)輕微彎曲或伸展，類似于弓步和深蹲的動態(tài)轉(zhuǎn)移體重，這個動作增強了股四頭肌的力量，相比太極拳練習能更好提高動態(tài)平衡能力[5]。

功能性伸展測試用于測試體位控制與靜態(tài)平衡功能，在評價老年人的平衡能力和穩(wěn)定性中具有可靠性和有效性，可以用于評估老年人的跌倒風險[34]。本研究顯示，在功能性伸展測試中，太極拳練習相比其他運動干預(yù)有顯著優(yōu)勢。除跆拳道外，太極拳練習者的功能性伸展距離均大于運動干預(yù)對照組(包括瑜伽[15]、平衡訓(xùn)練[13]、奧塔戈[1]和Wii Fit 游戲[13])。太極拳練習在功能性伸展方面具有顯著優(yōu)勢可能與太極拳的步法特點有關(guān)。太極拳對下肢的動作要求有“下蹲彎腰”“開胯屈膝”“步走弧形”等，可以緩慢牽伸髖、膝和踝關(guān)節(jié)，提高下肢的活動范圍，對提高老年人的穩(wěn)定性和平衡能力有顯著作用。

3.4 肌肉生理功能

功能性伸展測試常用來評價老年人的柔韌性和穩(wěn)定性。起立步行時間可以用于評價老年人的體能，可以反映老年人下肢的肌肉力量、耐力和步行能力。本研究顯示，太極拳練習相比其他運動干預(yù)，在功能性伸展距離方面有顯著優(yōu)勢，在起立步行時間上無明顯優(yōu)勢。太極拳練習需要髖、膝、踝關(guān)節(jié)在不同方向引導(dǎo)運動和關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮，就所需的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展程度而言，類似于弓步和深蹲等阻力練習[35]，可以很好地提高老年人的下肢力量。Jacobson 等[35]發(fā)現(xiàn)在12 周的太極拳練習后，老年人膝關(guān)節(jié)伸肌等長肌力顯著改善。Lan 等[36]發(fā)現(xiàn)，12 個月的太極拳練習可以有效增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的改善分別為20.3%和15.9%。

單腿站立時間可以反映老年人下肢肌肉的耐力。本研究顯示，在單腿站立時間方面，太極拳相對其他運動干預(yù)有顯著優(yōu)勢。太極拳練習涉及使用慢收縮肌纖維，慢收縮肌纖維比快收縮肌纖維有更高濃度的肌紅蛋白、更多的毛細血管以及更高含量的線粒體和線粒體酶，具有較高的有氧代謝能力和抗疲勞能力。

此外，太極拳可以改善老年人的行走能力[37]。健康的步態(tài)和姿態(tài)控制需要下肢和軀干肌肉的有效作用和協(xié)調(diào)[38-39]。通過肌電圖可以測量肌肉的共同收縮，這可以作為活動能力健康臨床標記[40]。Wayne 等[41]的研究顯示，太極拳練習者在行走過程中通過肌電圖測量顯示出較低的共同收縮指數(shù)。

綜上所述，太極拳還能夠提高老年人的下肢肌肉力量、改善老年人的肌肉生理功能；太極拳在提高健康老年人功能性伸展和穩(wěn)定性上相比其他運動干預(yù)有顯著優(yōu)勢；太極拳相比其他運動干預(yù)可以更好地提高健康老年人的靜態(tài)平衡能力，但對提高老年人的動態(tài)平衡能力無顯著優(yōu)勢。太極拳練習相比其他運動干預(yù)可以更好地降低健康老年人的跌倒發(fā)生率，但是沒有足夠的證據(jù)表明太極拳在降低老年人跌倒恐懼感有明顯優(yōu)勢。

本研究還存在一定的局限性。首先，檢索策略僅限于中、英文文獻，可能有其他語言的研究沒有收錄。其次受到納入研究的樣本特征、評價方法等因素的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加。此外，部分研究沒有提及分配隱藏，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性。納入研究對象均為健康老年人，研究結(jié)果應(yīng)謹慎用于非健康老年人群體。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。