陳林 （正高級會計師）（安康市中醫(yī)醫(yī)院 陜西安康 725000）

為實現(xiàn)醫(yī)保患的三方共贏，新醫(yī)改方案出臺并不斷深化，從提倡分級診療制度，醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費已經(jīng)深入到醫(yī)院信息化建設(shè)的細微之處，藥品加成、耗材加成的相繼取消，再到推進醫(yī)保DRG支付模式，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化的同時對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率提出了更高要求；鼓勵社會資本力量進入醫(yī)療市場，民營醫(yī)院興起，聚集了先進的醫(yī)療設(shè)備，加快了醫(yī)療人才的流動，弱化了公立醫(yī)院的競爭力，公立醫(yī)院的運營發(fā)展面臨巨大壓力；尤其在新冠疫情的影響下，政府減稅降費，為落實中央“過緊日子”的要求，預(yù)算績效管理的重要性更加凸顯。在內(nèi)外部環(huán)境的變化中如何加強預(yù)算、管控成本，是公立醫(yī)院需要思考的問題。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及存在的問題

近年來，AK中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)開展全面預(yù)算管理，并建立了預(yù)算管理組織機構(gòu)，實行全面的三級預(yù)算管理體系，實現(xiàn)了醫(yī)院從上至下總動員，人人參與預(yù)算，而且不斷在實際工作中尋找問題、思考問題、解決問題，使預(yù)算管理的相關(guān)內(nèi)容更全面、更細致。其主要流程為財務(wù)部門根據(jù)上級主管部門的工作安排，著手年度預(yù)算編制部署工作，各職能部門及科室根據(jù)財務(wù)部門的統(tǒng)一要求，及時編制本部門涉及的事業(yè)發(fā)展計劃及項目支出預(yù)算并上報財務(wù)部門，由財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院的年度事業(yè)發(fā)展計劃、工作任務(wù)、財務(wù)收支情況及資金周轉(zhuǎn)情況進行測算并編制匯總，經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)審批，報主管部門審核匯總后上報財政部門，財政部門下達預(yù)算控制數(shù)，各級綜合平衡后下達預(yù)算控制數(shù)，醫(yī)院編制正式預(yù)算數(shù)，報財政部門正式批復(fù)預(yù)算后下達執(zhí)行。執(zhí)行由主管財務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，財務(wù)部門負責(zé)組織實施，各科室部門嚴格執(zhí)行預(yù)算，做到專款專用，財務(wù)部門定期向各級負責(zé)人報告預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算調(diào)整需經(jīng)主管部門審核后報財政部門按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。院長辦公會對三級預(yù)算及執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督，審計部門進行審計監(jiān)督，醫(yī)院職工代表大會實施民主監(jiān)督。醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)算流程是嚴密的，并能夠得到相應(yīng)的執(zhí)行。

從AK中醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)實來看，醫(yī)院預(yù)算編制以部門為主導(dǎo)，預(yù)算未與醫(yī)院整體的年度工作計劃、戰(zhàn)略目標(biāo)相融合，醫(yī)院預(yù)算編制只是具體的數(shù)字應(yīng)用，與戰(zhàn)略預(yù)算的目標(biāo)相距甚遠。預(yù)算編制缺乏系統(tǒng)性、未做到全覆蓋；預(yù)算管理缺乏彈性，如面對新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件無應(yīng)對環(huán)境變化的機制；預(yù)算考核多為事后考核，更多的是應(yīng)付上級檢查，只解決了有無的問題，無實質(zhì)性內(nèi)容，且預(yù)算監(jiān)督、獎懲機制不健全，流于形式，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行控制乏力；預(yù)算管理信息化建設(shè)滯后，降低了預(yù)算管理工作效率，無法對數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控并分析指導(dǎo)。

二、公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理的必要性

預(yù)算績效管理是全面預(yù)算管理的重要組成部分，是對預(yù)算過程中績效的控制，是在設(shè)定的計劃期內(nèi)預(yù)算資金所取得的產(chǎn)出和效果。全面預(yù)算績效管理是指在預(yù)算管理中融入績效的理念和要求，各個環(huán)節(jié)活動以績效為核心導(dǎo)向，設(shè)定績效目標(biāo)，跟蹤監(jiān)控，評價資金的使用效益以及項目是否達到預(yù)期的業(yè)績目標(biāo)。在預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的過程中融入績效管理，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高預(yù)算收支質(zhì)量和效益，確保醫(yī)院的成果和效率，達到預(yù)期目標(biāo)。預(yù)算績效管理是公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)容的重要組成部分，對于醫(yī)院的資源配置等方面都有積極的影響，對于醫(yī)院的發(fā)展也具有深遠影響。預(yù)算績效是推進現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，應(yīng)嚴格預(yù)算管理，強化預(yù)算管理約束，提高資金的使用和資源利用效率，創(chuàng)新預(yù)算管理方式，注重結(jié)果導(dǎo)向。全面預(yù)算績效管理的實施，還有助于提高經(jīng)營質(zhì)量。預(yù)算績效管理重點關(guān)注的是預(yù)算實際執(zhí)行的問質(zhì)問效，而以往在醫(yī)院預(yù)算管理中更多強調(diào)的是預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算績效本質(zhì)上有助于醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

（一）實施預(yù)算績效管理是財政發(fā)展的客觀要求

2014年8月，全國人大常委會審議通過新預(yù)算法；同年10月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的決定》，先后落地了多項重大改革措施；2018年，在中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》之后，預(yù)算績效管理的試點工作陸續(xù)開展，為預(yù)算績效管理制度的制定提供了正面案例參考，也為建設(shè)組織體系提供了思路與建議，而不斷完善與更新發(fā)展的績效管理內(nèi)容，也為公立醫(yī)院在落實并推進預(yù)算績效管理方面提供了寶貴經(jīng)驗。

國務(wù)院于2021年4月13日印發(fā)《關(guān)于進一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》，其中對于深化預(yù)算管理制度進一步改革的措施進行了相關(guān)部署。在當(dāng)前和今后一個時期，財政處于緊平衡狀態(tài)，AK中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)該緊跟國家步伐，做好預(yù)算績效管理工作。

（二）實施預(yù)算績效管理是實現(xiàn)資源高效配置的關(guān)鍵

AK中醫(yī)醫(yī)院實行的是典型的“以投入為導(dǎo)向”的預(yù)算模式，各職能部門以經(jīng)費的使用原因作為編制的首要依據(jù)，在編制部門預(yù)算時，往往更注重本部門和科室的利益，只報各科室項目的資金需求，未填列各項開支能滿足多少工作量、有多少績效產(chǎn)出，作為從事預(yù)算的日常管理及二級審核工作的財務(wù)部門，在資金配置的輕重緩急及效用的判斷上力不從心，資金安排上無精準(zhǔn)、科學(xué)的依據(jù)。同時，對于醫(yī)院的非財務(wù)工作者而言，“預(yù)算”似乎只是“定比率，要資金”，科室目標(biāo)與醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)脫節(jié)，部門預(yù)算與醫(yī)院整體的戰(zhàn)略預(yù)算缺乏統(tǒng)一整合，非計劃性支出較多，無效支出增加，造成了資源的浪費。

（三）實施預(yù)算績效管理是檢驗預(yù)算效果的良方

AK中醫(yī)醫(yī)院在目前的預(yù)算模式下，在預(yù)算執(zhí)行過程中，完成的質(zhì)量及進度幾乎無人過問，“重投入、輕管理”。此外，對于預(yù)算效果的反饋方式過于單一，只關(guān)注于項目資金使用是否超出預(yù)算，無法進行資金的追蹤問效，經(jīng)費支出的隨意性較大，“重支出、輕績效”是一個亟需解決的問題，而實施預(yù)算績效管理是解決這一問題的良方。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實施中存在的問題

雖然AK中醫(yī)醫(yī)院的預(yù)算組織管理機構(gòu)對預(yù)算的各個環(huán)節(jié)：編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核等有對應(yīng)的工作制度約束，但現(xiàn)有的預(yù)算未強調(diào)成本效益、資金分配呈固化格局、未形成全方位覆蓋式的預(yù)算績效管理體系。所以，在預(yù)算績效管理的實際工作中仍然存在一系列問題。

（一）預(yù)算績效管理觀念薄弱

長期以來，“先有預(yù)算、后有支出”“以收定支、收支平衡”的預(yù)算思維早已深深植根于醫(yī)院管理層，財務(wù)人員樹立的工作思維也是以結(jié)果為導(dǎo)向，并且將預(yù)算指標(biāo)和績效評價的結(jié)果掛鉤，以提高預(yù)算執(zhí)行效率，卻導(dǎo)致“重投入、輕考核”。醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束，執(zhí)行的優(yōu)劣取決于院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)與溝通能力。預(yù)算編制與執(zhí)行存在脫節(jié)的問題，特別是政府采購預(yù)算，年度的采購預(yù)算在醫(yī)院職代會批準(zhǔn)后已是5月份，再按照層級上報主管部門和財政部門后，審批時間滯后，如遇上一些政策文件變化，采購預(yù)算執(zhí)行時間非常緊促，甚至無法執(zhí)行，這是目前醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行所遇到的較大的難題，涉及到大項目的預(yù)算編制數(shù)據(jù)較為粗糙，缺乏前期論證和精準(zhǔn)測算，造成實際執(zhí)行數(shù)和預(yù)算數(shù)出現(xiàn)較大偏差。

各科室負責(zé)人對預(yù)算的認知有限，忽略了每項支出能否產(chǎn)生預(yù)期的效用，“重支出、輕績效”的意識尚未改變，“當(dāng)家理財”的觀念尚未樹立。

（二）未建立預(yù)算績效管理制度

AK中醫(yī)醫(yī)院目前成立了預(yù)算組織管理機構(gòu)，并制定了相應(yīng)的工作規(guī)范，指導(dǎo)并約束預(yù)算工作的穩(wěn)步推進。但是因為沒有專業(yè)的預(yù)算績效管理制度，無對應(yīng)的專業(yè)人才組建績效考核小組，在實施過程中無據(jù)可查，存在制度空白。

（三）預(yù)算績效管理考核指標(biāo)難確定

預(yù)算績效管理考核旨在將績效始終貫穿于“預(yù)算”工作的全過程，但由于醫(yī)療行業(yè)自身的特殊性，對于某些項目支出的完成指標(biāo)難以用定量方法直接衡量，定性評價則存在較大的主觀性，從而使績效考核無處下手。例如，對于購入的醫(yī)療設(shè)備，難以準(zhǔn)確劃分出其收益對象及產(chǎn)出效果，績效的準(zhǔn)確性和真實性有待考證。

因此，在績效管理過程中，對于某個項目，是定量分析亦或是定向分析？是單一維度或是全方位多指標(biāo)綜合考量？關(guān)鍵指標(biāo)如何確定？都是當(dāng)前AK中醫(yī)醫(yī)院在進行預(yù)算績效管理過程中遇到的困惑和難題。

四、公立醫(yī)院推行預(yù)算績效管理的對策

（一）建立健全預(yù)算績效管理制度

現(xiàn)今AK中醫(yī)醫(yī)院預(yù)算績效管理的主要任務(wù)是建立全面、細致的相關(guān)制度，參考《國家衛(wèi)生健康委部門預(yù)算績效管理暫行辦法》及其政策解讀，聯(lián)系A(chǔ)K中醫(yī)醫(yī)院的實際發(fā)展運營情況，要使建立的預(yù)算績效管理制度與實施方案有針對性、科學(xué)、規(guī)范、可操作，需要明確各個環(huán)節(jié)的工作要求，以績效為核心導(dǎo)向，設(shè)定明確的績效目標(biāo)，有序推進相關(guān)工作，使得預(yù)算績效管理全方位覆蓋于各個環(huán)節(jié)?？茖W(xué)的規(guī)章制度對于工作的順利開展具有重要意義，預(yù)算績效管理制度可以從事前、事中、事后的維度考慮資金是否有效益。具體可從以下角度考慮：

1.以績效目標(biāo)為核心，建立事前績效評估機制，形成“未經(jīng)評估不得申請預(yù)算”的規(guī)范程序。評估內(nèi)容要制作成定制式表格，內(nèi)容全面、詳實、可操作性強。

2.加強績效目標(biāo)同步編制，試點同步批復(fù)績效目標(biāo)。在編制2021年預(yù)算時，對部門整體支出、專項資金政策全面啟動同步編報績效目標(biāo)。在2020年部門預(yù)算中，選擇部分項目試點批復(fù)績效目標(biāo)，今后將逐步擴大績效目標(biāo)試點批復(fù)的項目范圍和部門覆蓋面，做到同步批復(fù)預(yù)算與目標(biāo)?？冃繕?biāo)設(shè)置上應(yīng)充分引用現(xiàn)有的制度架構(gòu)與體系設(shè)計，例如：涉及到財政資金的部分可引用中央轉(zhuǎn)移支付資金的績效評價指標(biāo)。

3.實施績效跟蹤管理，對重點績效“雙監(jiān)控”。各部門應(yīng)進一步擴大績效跟蹤規(guī)模，預(yù)算管理委員會組織開展部分跨年度實施的重大財政政策和項目績效跟蹤工作，與調(diào)整預(yù)算、優(yōu)化項目管理相結(jié)合，不僅對項目管理進行監(jiān)控，對預(yù)算的執(zhí)行情況也要進行監(jiān)控，當(dāng)執(zhí)行情況與目標(biāo)發(fā)生偏離時，及時提出矯正措施予以糾正，保證預(yù)期目標(biāo)能夠得以實現(xiàn)。

4.持續(xù)拓展重點評價范圍。財政重點評價項目從政府實事、一般預(yù)算項目向財政專項資金政策拓展，繼續(xù)開展部門整體支出評價試點。要關(guān)注重點項目、大額資金、醫(yī)院年度預(yù)算整體目標(biāo)做出客觀公正的績效評價，對評價用語描述可統(tǒng)一規(guī)范，減少主觀性的用語描述。

5.加強結(jié)果應(yīng)用和信息公開。各部門應(yīng)加強績效評價結(jié)果應(yīng)用，及時完成整改要求。選擇至少3個評價項目，隨同決算信息一并向社會公開評價結(jié)果信息，并將其中至少1個項目的報告全文公開。要在預(yù)算公開的基礎(chǔ)上逐步探索出針對百姓關(guān)注的熱點領(lǐng)域與醫(yī)院重大項目建設(shè)上的公開方式方法與內(nèi)容。

（二）加強宣傳溝通，實現(xiàn)全員主動參與預(yù)算管理

預(yù)算管理需要全員參與，不是被動參與，而是主動參與。實現(xiàn)全員主動參與，要通過宣傳溝通的方式使全員了解預(yù)算管理是一種內(nèi)部管理活動，是圍繞醫(yī)院的運營目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃制定執(zhí)行的?？梢越M織一些會議或者走進相關(guān)科室進行宣傳，以及組織一些培訓(xùn)講座來加深大家對這方面的認識。通過這些宣傳方式來加強彼此之間的溝通，使每一個人都了解醫(yī)院的整體發(fā)展方向是什么，為了實現(xiàn)這個發(fā)展方向從總體的預(yù)算目標(biāo)分解到部門的工作目標(biāo)又是什么。只有更好地了解才能更好地執(zhí)行。然后再對這些執(zhí)行情況進行績效考核，也就是完成一個績效閉環(huán)管理。

（三）完善評價指標(biāo)

社會在發(fā)展，全面預(yù)算管理也在發(fā)展，從一開始只注重項目的經(jīng)費投入是否合規(guī)，后來變?yōu)橥度氘a(chǎn)出型，再到現(xiàn)如今的結(jié)果導(dǎo)向型，這也是全面預(yù)算管理在發(fā)展進程中對預(yù)算績效評價的客觀選擇。當(dāng)前的過程管控，注重過程合規(guī)、合理性到產(chǎn)出結(jié)果的指標(biāo)關(guān)注與績效考核。

預(yù)算績效評價的前提是建立健全定量和定性相結(jié)合的共性績效指標(biāo)框架，以定量為主，定性為輔，突出結(jié)果導(dǎo)向，重點考核實績。比如：對業(yè)務(wù)科室的量化考核可以工作量預(yù)算為依據(jù)，包括工作量指標(biāo)（門診人次、住院人次、手術(shù)臺次以及實際占用床日等）與效率指標(biāo)（藥品收入的占比、床位的使用率以及材料收入的占比等）；對一些重點學(xué)科發(fā)展項目的考核，可以考核門急診療人次、住院人次、手術(shù)臺次（三四級）以及年人均科研成果的獎項等相關(guān)指標(biāo)；對設(shè)備購置項目的考核，可以考核該設(shè)備的年開機時間、年檢查人次、年維護保修費用等相關(guān)指標(biāo)；對一些公共衛(wèi)生任務(wù)的考核，可以考核救援人數(shù)、感染人數(shù)下降的目標(biāo)完成率以及目標(biāo)人群的行為改善率等相關(guān)指標(biāo)，特別是要契合當(dāng)前醫(yī)保改革的關(guān)鍵點，例如集采藥品的使用率、集采耗材的使用率，使患者享有醫(yī)改的實惠。

（四）落實績效評價責(zé)任

硬化預(yù)算績效管理約束，明確績效管理責(zé)任約束各部門是預(yù)算績效管理的責(zé)任主體，部門（科室）主要負責(zé)人對本部門預(yù)算績效負責(zé)，項目預(yù)算績效責(zé)任由該項目責(zé)任人承擔(dān)，一些重大項目的績效對其責(zé)任主體要實行終身追究制。

（五）建立績效管理信息系統(tǒng)

加快醫(yī)院信息化建設(shè)，不僅可以很好地應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生，也可以在績效評價時提供相關(guān)依據(jù)。在進行績效評價時，一般需要收集整理大量的指標(biāo)數(shù)據(jù)，如果有一個完善的績效管理信息系統(tǒng)進行支撐，可以自動化抓取數(shù)據(jù)并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行智能化的綜合分析，不僅省時省力，而且準(zhǔn)確性也大大提高。如果再將績效管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院資產(chǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)院財務(wù)核算系統(tǒng)、部門決算系統(tǒng)、預(yù)算編制系統(tǒng)等相互聯(lián)系起來，就可以對項目投入多少、產(chǎn)出多少、績效為何、目標(biāo)實現(xiàn)程度等進行分析評價，從而將一系列分析評價結(jié)果運用到預(yù)算編制中，使預(yù)算與績效評價結(jié)合起來。對于公立醫(yī)院來說，應(yīng)加強建設(shè)HRP信息系統(tǒng)，對績效管理工作具有積極作用。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的全面推進，一是響應(yīng)相關(guān)政策的要求，二是社會發(fā)展進程中的順勢而為，三是對自身的一次升華。而根據(jù)醫(yī)院自身的發(fā)展方向，如何使三大經(jīng)濟運行平臺（預(yù)算管理、成本管理、績效管理）的數(shù)據(jù)有效共享，并實現(xiàn)業(yè)財融合的目標(biāo)，依舊是引人深思的問題。