黃崇上 王琎 童錦發(fā) 朱慧勇

根管治療是目前公認的治療牙髓病、根尖周病的有效方法，然而，其仍有10%～15%的失敗率[1]。對患牙根管系統(tǒng)的清晰了解是根管治療成功的前提和關(guān)鍵。普通的口腔曲面體層片（口腔全景X線片）和X線根尖片受投照方式影響，清晰度低，偽影多，干擾大，不利于臨床準確判斷細小根管形態(tài)及重疊根管。而口腔科錐形束計算機體層攝影（cone beam computed tomography,CBCT）采用多層攝影的方式，避免了重疊結(jié)構(gòu)的干擾，清晰度高，能夠從三維結(jié)構(gòu)上體現(xiàn)根管數(shù)目及走向，可為醫(yī)師的根管治療決策提供巨大幫助。本研究采用CBCT對健康下頜前牙進行觀察，并進行根管系統(tǒng)類型的統(tǒng)計分析，以期為下頜前牙的根管治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019至2020年就診于杭州市中醫(yī)院口腔科，并行口腔CBCT檢查的患者533例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）根管發(fā)育完成；（3）未行根管治療及根尖手術(shù)；（4）無根尖吸收；（5）根管影像清晰，無鈣化；（6）CBCT 掃描質(zhì)量高；（7）下頜切牙、側(cè)切牙及尖牙均存在。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2022LH001）。

1.2 方法 所有患者的CBCT影像均由專業(yè)放射科技師采集，應(yīng)用Sirona Orthophos XG 3D（德國西諾德公司）掃描機，掃描條件為60～90 kV，3～16 mA，掃描層厚125 nm，重建圖像分辨率為160/100 μm。2名分析人員采用Sidexis XG軟件獨立進行所有患者資料的數(shù)據(jù)采集，包括各下頜前牙根管數(shù)目、根管類型、患者年齡、性別等。對比2名分析人員的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，有差異的數(shù)據(jù)由第3位分析人員共同參與判斷。下頜前牙根管類型采用Vertucci根管形態(tài)分類法[2]，分為8型，見圖1。

圖1 下頜前牙根管類型示意圖[Ⅰ型（1-1型）：從髓室到根尖均為1個根管；Ⅱ型（2-1型）：2個獨立的根管離開髓室，在牙根下段合并為1個根管；Ⅲ型（1-2-1型）：1個根管離開髓室，隨后分為2個根管，在牙根下段合并為1個根管；Ⅳ型（2-2型）：從髓室至根尖均為2個獨立的根管；Ⅴ型（1-2型）：1個根管離開髓室，在牙根下段分為2個有獨立根尖孔的根管；Ⅵ型（2-1-2型）：2個獨立的根管離開髓室，接著在牙根中部合并為1個根管，到牙根下段又分為2個獨立的根管；Ⅶ型（1-2-1-2型）：1個根管離開髓室，在牙根中部分成2個根管隨后融合，最后在近根尖處分成2個獨立的根管；Ⅷ型（3-3型）：從髓室到根尖孔均為3個獨立的根管]

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜前牙根管類型 533例患者的下頜前牙根管類型為單根管或雙根管，其中Ⅰ型根管占絕大多數(shù)（91.5%），其次為Ⅲ型根管（7.7%），Ⅱ型根管和Ⅴ型根管也有出現(xiàn)，但占比較少（0.4%）。其中，下頜側(cè)切牙出現(xiàn)非Ⅰ型根管（即雙根管）的概率（14.5%）略高于中切牙（6.2%）和尖牙（4.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。533例患者的下頜前牙根管系統(tǒng)類型見表1，典型CBCT根管影像見圖2。

圖2 典型錐形束計算機體層攝影（CBCT）根管影像（a：Ⅰ型根管；b：Ⅱ型根管；c：Ⅲ型根管；d：Ⅴ型根管）

表1 533例患者下頜前牙根管系統(tǒng)類型[顆（%）]

2.2 不同性別、不同年齡組患者下頜前牙根管類型比較 不同性別患者下頜前牙根管類型比較，女性雙側(cè)下頜尖牙出現(xiàn)Ⅲ型根管的概率高于男性（P＜0.05），其余牙位各根管類型出現(xiàn)概率在不同性別中差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。不同年齡組患者下頜前牙根管類型比較，發(fā)生下頜前牙雙根管的概率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表2 不同性別患者下頜前牙根管類型比較[例（%）]

表3 不同年齡組患者下頜前牙根管比較[例（%）]

2.3 下頜前牙雙根管的對稱性分析 本組患者中共發(fā)現(xiàn)下頜前牙出現(xiàn)雙根管101例，其中下頜前牙中單顆牙出現(xiàn)雙根管15例，雙側(cè)下頜中切牙同時雙根管7例，雙側(cè)下頜側(cè)切牙同時雙根管33例，雙側(cè)下頜尖牙同時雙根管3例，雙側(cè)下頜中切牙及側(cè)切牙同時雙根管13例，雙側(cè)下頜側(cè)切牙及尖牙同時雙根管7例，下頜前牙全部雙根管6例，其他情況（下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙三組前牙中至少發(fā)現(xiàn)一組為一側(cè)前牙存在雙根管，對側(cè)同名牙為單根管的情況）17例。在中切牙、側(cè)切牙、尖牙3個牙位中均發(fā)現(xiàn)，當一側(cè)下頜前牙存在雙根管時，對側(cè)同名前牙多數(shù)也為雙根管，左右兩側(cè)同名牙雙根管檢出結(jié)果呈對稱性（均P＜0.05）。

3 討論

下頜前牙體積較小，臨床醫(yī)師多認為其外形及根管簡單，在臨床操作及研究中關(guān)注不多。然而，近年來，關(guān)于下頜前牙雙根管的報道逐漸增加[3]。術(shù)前使用CBCT預(yù)判根管系統(tǒng)、術(shù)中使用顯微鏡探查等方式，均有助于復雜根管的根管治療過程[4]。本研究納入了533例患者資料，利用CBCT進行了下頜前牙的根管系統(tǒng)分析，以期為下頜前牙根管治療提供參考。

對國人下前牙根管系統(tǒng)的統(tǒng)計分析顯示，下前牙雙根管發(fā)生率約10%[5]。本研究中，下頜前牙Ⅰ型根管發(fā)生率最高，占比91.5%，其次為Ⅲ型根管（7.7%）、Ⅱ型根管（0.4%）和Ⅴ型根管（0.4%），其余根管類型未發(fā)現(xiàn)。下頜側(cè)切牙出現(xiàn)非Ⅰ型根管的概率（14.5%）略高于中切牙（6.2%）和尖牙（4.8%）。下頜前牙雙根管發(fā)生率與李明霞等[6]的研究結(jié)果一致，略低于劉曉靜等[7]的研究結(jié)果。同時，本研究結(jié)果與馬來西亞人群中的下頜前牙雙根管發(fā)生率基本一致（下頜中切牙5.1%，側(cè)切牙12.3%，尖牙6.1%）[8]，而明顯低于歐美人群（下頜中切牙35.5%，下頜側(cè)切牙39.5%）[9]。這可能與種族以及地域不同相關(guān)，有學者認為史前人類遷移至世界各地，因生活環(huán)境如天氣、溫度、營養(yǎng)、激素分泌等不同，導致遺傳表型進化發(fā)生變化，最終表現(xiàn)為不同人種間下前牙區(qū)牙根形態(tài)及根管系統(tǒng)出現(xiàn)差異[10-11]。

分組分析顯示，女性下頜尖牙出現(xiàn)Ⅲ型根管的概率高于男性，而中切牙和側(cè)切牙的根管類型分布與性別無關(guān)。既往研究中，有學者認為女性出現(xiàn)下頜切牙多根管的概率高于男性[12]，有學者認為根管類型分布與性別無關(guān)[7,13-14]，也有學者認為男性下頜側(cè)切牙出現(xiàn)多根管的概率高于女性[15]。出現(xiàn)這些研究差異的原因可能是樣本量差異、地區(qū)差異及人為分析差異等。性別與下頜前牙多根管的相關(guān)性有待進一步研究。

本研究中，下頜前牙根管類型分布與年齡無顯著相關(guān)性，20～60歲人群中下頜前牙發(fā)生多根管的概率相對較高。有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，下頜前牙多根管發(fā)生率與年齡有相關(guān)性，中年多根管發(fā)生率高于年輕人及老年人，并認為這與繼發(fā)牙本質(zhì)的沉積有關(guān)[6]。既往研究結(jié)果與本研究結(jié)果并不矛盾，研究差異可能與納入人群的年齡分布有關(guān)。隨著時間的推移，牙齒萌出并建立咬合，牙本質(zhì)出現(xiàn)二次沉積，因此年輕患者通常表現(xiàn)為粗大的單根管，而老年患者則表現(xiàn)出更加狹窄的根管。同時，一些病理性改變?nèi)缫Ш蟿?chuàng)傷、牙周病、齲病或修復治療，也會刺激牙本質(zhì)沉積，導致根管形態(tài)發(fā)生變化[16-18]。下頜雙根管出現(xiàn)比例較少，但若出現(xiàn)，則對稱出現(xiàn)比例較高。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[7,13,19-20]。這提示臨床醫(yī)師工作過程中，應(yīng)利用此規(guī)律，對可疑根管仔細探查，以免遺漏根管。

綜上所述，下頜前牙多根管的發(fā)生概率約為10%，以雙根管為主。下頜側(cè)切牙雙根管發(fā)生率高于中切牙與尖牙。本研究顯示根管類型分布與性別有關(guān)，與年齡無關(guān)，其關(guān)系有待進一步的系統(tǒng)性研究。下頜前牙多根管發(fā)生具有對稱性，臨床工作時應(yīng)提高警惕。