郭玲玲， 劉 娜， 周 洪， 李 凡， 吳海鳳， 童 波

作者單位： 江西省人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，南昌 330006。

鸚鵡熱衣原體為革蘭陰性需氧、嚴(yán)格的胞內(nèi)寄生微生物，是動(dòng)物疫源性疾病[1]，曾多次感染禽類養(yǎng)殖場(chǎng)及屠宰場(chǎng)工人，在小范圍內(nèi)引起暴發(fā)[2]。由于實(shí)驗(yàn)室條件的限制，臨床缺乏快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，所以鸚鵡熱衣原體肺炎臨床診斷困難。隨著宏基因組二代測(cè)序（mNGS）在臨床的應(yīng)用，越來越多的鸚鵡熱衣原體感染患者被確診。本文回顧性分析經(jīng)支氣管肺泡灌洗液（BALF）mNGS檢測(cè)確診的鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 材料與方法

收集江西省人民醫(yī)院2019 年1 月—2021 年7月經(jīng)mNGS 確診的鸚鵡熱衣原體肺炎10 例患者的臨床資料，包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)資料及治療、轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)其回顧性分析并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

10 例患者中男7 例、女3 例，年齡48～74 歲，中位年齡69.5 歲。8 例為農(nóng)民，居住在農(nóng)村，有雞、鴨、鵝等家禽飼養(yǎng)接觸史，居住環(huán)境中有野生鳥類出現(xiàn)；2 例為退休職工，居住在城市，無明顯家禽類接觸史。7 例患者無任何基礎(chǔ)疾病，2 例有高血壓，長(zhǎng)期口服降壓藥物，血壓控制可，1 例有慢性腎臟疾病病史，見表1。

2.2 臨床癥狀

10 例患者中9 例有發(fā)熱（9/10），且均為高熱（＞39.0 ℃），熱型為馳張熱。7 例患者有咳嗽（7/10），其中6 例有咯痰（6/10），分別為3 例白黏痰，2 例黃膿痰，1 例黃膿痰且痰中帶血。7 例患者有呼吸困難（7/10）。部分患者有肺外伴隨癥狀：6 例患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（6/10），均表現(xiàn)為頭痛，其中1 例重癥者還表現(xiàn)有煩躁不安、意識(shí)淡漠；5例患者伴有全身酸痛、乏力（5/10）；1 例（1/10）患者伴有納差；1 例（1/10）患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。10 例患者中2 例為重癥肺炎（病例4 和病例8），其余8 例為普通患者。重癥肺炎符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)頒布的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷及治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

9 例患者外周血常規(guī)白細(xì)胞不高，其中4 例白細(xì)胞減少 （4/10）， 5 例白細(xì)胞正常（5/10），1 例白細(xì)胞升高。6 例患者貧血（6/10），均為輕度正細(xì)胞正色素貧血。1 例血小板輕度下降（82×109/L）。10 例患者肝功能均見低蛋白血癥（10/10），7 例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（7/10）。9 例腎功能正常，1 例血肌酐升高（為病例4，患者有慢性腎功能不全病史多年，不考慮肌酐升高與此次感染相關(guān)）。8 例乳酸脫氫酶升高（8/10），6 例肌酸激酶升高（6/10），3 例低鈉血癥（3/10）。血?dú)夥治鎏崾? 例患者低氧血癥（7/10），2 例患者I 型呼吸衰竭（2/10）。10 例患者炎癥指標(biāo)均見C 反應(yīng)蛋白升高，7 例患者降鈣素原升高。

2.4 心電圖及影像學(xué)檢查

心電圖及心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)5 例患者在發(fā)熱時(shí)有相對(duì)緩脈。胸部CT 發(fā)現(xiàn)10 例患者肺均表現(xiàn)為滲出、實(shí)變（10/10），其中3 例可見典型的支氣管充氣征（3/10），4 例有胸腔積液（4/10），1 例有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大（1/10），8 例患者為單側(cè)肺葉受累（8/10），2 例為多肺葉受累（2/10）。見表1、圖1。

圖1 部分病例肺部影像表現(xiàn)Figure 1 Pulmonary radiographic findings of some patients

表1 10 例患者基本資料、臨床癥狀、肺部影像表現(xiàn)Table 1 Demographic data， clinical symptoms， and radiographic findings of 10 cases of Chlamydia psittaci pneumonia

2.5 初始治療及確診

10 例患者初始治療均效果不佳（6 例患者使用青霉素、頭孢菌素，1 例使用阿奇霉素，2 例使用莫西沙星）。后轉(zhuǎn)入我院行電子支氣管鏡檢查，送BALF 進(jìn)行mNGS 檢測(cè)，明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下3 條：①根據(jù)2016 年中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷；②BALF 的mNGS 檢查發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體的序列，未發(fā)現(xiàn)其他可解釋此次肺炎的病原體；③臨床資料結(jié)合mNGS 結(jié)果排除其他病原體感染。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)mNGS 確診后，8 例輕癥患者中4 例使用多西環(huán)素（100 mg，每日2 次），4 例使用莫西沙星（400 mg，每日1 次），10～14 d 后好轉(zhuǎn)出院。2 例重癥患者確診后初使用多西環(huán)素+莫西沙星，效果不佳，后換用替加環(huán)素+莫西沙星治療仍效果不佳，1 例出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣支持、血管活性藥物升壓，后由于經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療，隨訪死亡。1 例患者合并呼吸衰竭、心肌損害，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣支持，同時(shí)多次出現(xiàn)心臟驟停，最終死亡。

3 討論

鸚鵡熱是由于感染鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致的一種人畜共患性疾病。研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體可以感染多種野生鳥類、家禽及寵物鳥，引起急性、亞急性、慢性的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及全身多系統(tǒng)的感染[4]。人類主要通過呼吸道吸入病禽的排泄物及分泌物感染[5]。鸚鵡熱衣原體肺炎的確診標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸道分泌物中分離和培養(yǎng)出鸚鵡熱衣原體；②鸚鵡熱衣原體特異性IgG 抗體滴度在急性期和恢復(fù)期的雙份血清升高了4 倍及以上；③PCR 檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體DNA 陽性[6]。但臨床上鸚鵡熱衣原體核酸PCR 檢測(cè)及抗體檢測(cè)大多數(shù)醫(yī)院未開展，培養(yǎng)由于技術(shù)的復(fù)雜及生物安全的限制醫(yī)院也未開展，所以在我國(guó)鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷一直被忽視，國(guó)內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎的診治指南也未提及鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷[3]。mNGS 不基于培養(yǎng)，直接從臨床標(biāo)本中提取所有微生物的全基因序列進(jìn)行測(cè)序，可以更準(zhǔn)確地鑒定到細(xì)菌、真菌、病毒等各種病原體的種水平[7]。臨床上對(duì)于初始治療效果不佳的肺炎及重癥肺炎，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許下會(huì)行BALF 的mNGS 檢測(cè)，所以國(guó)內(nèi)近幾年來越來越多的鸚鵡熱衣原體肺炎被發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[8-10]。

本研究中大部分為老年患者，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。本組患者中農(nóng)民占多數(shù)，仔細(xì)詢問病史大多數(shù)患者有家禽飼養(yǎng)及接觸史，居住環(huán)境中有野生鳥類出現(xiàn)，表明在野生鳥類及家禽中可能存在鸚鵡熱衣原體感染[12]。本研究中有2 例患者為城市退休職工，無明確家禽、野生鳥及寵物鳥接觸史，但患者有去菜市場(chǎng)及活禽市場(chǎng)購(gòu)物的經(jīng)歷，不排除在活禽市場(chǎng)感染鸚鵡熱衣原體的可能。

文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)可以從輕微的流感樣癥狀到危及生命的重癥肺炎、甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭[5，13]。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難，可伴有肺外癥狀，如肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力等全身癥狀，也可伴有消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分患者可合并心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等臨床表現(xiàn)[14]。本組患者中多數(shù)表現(xiàn)為高熱， 熱型為馳張熱，其次主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、呼吸困難， 部分患者有頭痛、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。所以對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎伴有肺外癥狀時(shí)，除了考慮病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎外，還需要高度警惕鸚鵡熱衣原體肺炎。研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體毒力比其他衣原體強(qiáng)，所以病情進(jìn)展快，發(fā)展為重癥比例高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎在實(shí)驗(yàn)室檢查方面多表現(xiàn)為白細(xì)胞正?；驕p少及炎癥指標(biāo)的升高，部分患者有肝功能異常及肌酸激酶升高，這與Chen 等[16]的報(bào)道相符。這些實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)不易與病毒及其他非典型病原體肺炎相鑒別。血?dú)夥治龆嗵崾镜脱跹Y，部分可出現(xiàn)呼吸衰竭，表明鸚鵡熱衣原體肺炎容易出現(xiàn)低氧血癥，也與文獻(xiàn)報(bào)道相符[17]。推測(cè)原因可能與該病原體的毒力強(qiáng)、炎癥反應(yīng)劇烈，肺部病灶進(jìn)展快，導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)明顯，與常見的社區(qū)獲得性肺炎不同，臨床醫(yī)師需提高警惕。鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)均表現(xiàn)為滲出、實(shí)變，部分可見支氣管充氣征及少量胸腔積液，可以單肺葉受累，也可多肺葉受累，這些影像學(xué)表現(xiàn)與常規(guī)的肺部感染不容易鑒別。

鸚鵡熱衣原體為胞內(nèi)寄生菌，所以對(duì)之有效的抗菌藥物主要是四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類。沈凌等[18]分析48 例鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床特征發(fā)現(xiàn)單用多西環(huán)素組與多西環(huán)素聯(lián)合喹諾酮療效相當(dāng)，均優(yōu)于單用喹諾酮類治療。國(guó)外也推薦首選多西環(huán)素治療鸚鵡熱衣原體肺炎[6]。本研究10 例患者中有2 例在mNGS 確診之前按照社區(qū)獲得性肺炎指南使用莫西沙星抗感染，1例使用阿奇霉素抗感染，臨床效果均不佳，后經(jīng)mNGS 確診后，換用多西環(huán)素后明顯好轉(zhuǎn)，提示多西環(huán)素仍是對(duì)鸚鵡熱衣原體療效最佳的藥物。對(duì)于重癥病情進(jìn)展迅速的患者，也可多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染治療[6]。盡管積極的抗感染治療，鸚鵡熱衣原體仍有發(fā)展為重癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8]，本研究10 例患者中有2 例為重癥肺炎，2 例患者均使用多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星，效果不佳，后換用替加環(huán)素治療效果仍不佳，最終死亡。

總之，鸚鵡熱衣原體肺炎在臨床上一直被低估，隨著mNGS 的開展，越來越多的臨床病例被發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有家庭聚集發(fā)病的報(bào)道[19]，所以臨床醫(yī)師及流行病學(xué)專家要警惕及重視鸚鵡熱衣原體在我國(guó)的流行。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎患者，若有高熱、肌痛、頭痛、納差、腹瀉等多系統(tǒng)受累，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞不高或下降，生化提示肝功能、心肌酶異常，心電圖發(fā)現(xiàn)相對(duì)緩脈，臨床需仔細(xì)詢問發(fā)病前2 周內(nèi)的家禽、寵物鳥、野生鳥接觸史。若血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺部病變進(jìn)展快，需高度警惕發(fā)展為重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，盡早完善BALF病原學(xué)mNGS 檢測(cè)，早期明確病原學(xué)，早期開始針對(duì)性治療，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)。