李建忠，趙鋒，李亮，孫良璋，李少民

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710034)

胸外科為專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的專(zhuān)科，常常需要多門(mén)課程均進(jìn)修至一定程度后才可引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)進(jìn)行融會(huì)，有效提升整體能力。實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)主要采用講授方式，以教師為中心，教師將各種抽象的知識(shí)以案例的方式進(jìn)行教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)。近年隨著教學(xué)思想持續(xù)發(fā)展，有學(xué)者提出問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，即為問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）教學(xué)法，此種教學(xué)方式不僅可使得學(xué)生加深對(duì)教學(xué)的理解，同時(shí)也可掌握各種基礎(chǔ)性臨床技能，充分整合所學(xué)知識(shí)[1]。思維導(dǎo)圖也可稱(chēng)之為靈感觸發(fā)圖，為圖像式教學(xué)工具，可通過(guò)圖像形成清晰記憶鏈接，有效提升記憶效率和教學(xué)效果。當(dāng)聯(lián)合思維導(dǎo)圖和PBL教學(xué)時(shí)不僅可有效提升學(xué)生記憶力，同時(shí)也可充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而有效提升教學(xué)質(zhì)量[2]。為提升教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)選取我院收治的70名胸外科實(shí)習(xí)學(xué)生，對(duì)比不同教學(xué)方式的效果。

一、資料和方法

（一）一般資料

選取2019年6月—2020年12月我院收治的70名胸外科實(shí)習(xí)學(xué)生，對(duì)照組35名，男20名，女15名，年齡20～25歲，平均年齡（23.01±0.34）歲，學(xué)歷：專(zhuān)科15名、本科12例、研究生8例；觀察組35名，男21名，女14名，年齡21～25歲，平均年齡（23.14±0.45）歲，學(xué)歷：專(zhuān)科14名、本科13例、研究生8例，基礎(chǔ)信息差異小P＞0.05。

（二）方法

對(duì)照組為PBL教學(xué)方式。主要分為：提出問(wèn)題、查閱資料、解決問(wèn)題、總結(jié)歸納四個(gè)教育階段。依據(jù)PBL教學(xué)方案設(shè)計(jì)要求設(shè)計(jì)課件，重點(diǎn)講解疾病臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)以及治療方案、并發(fā)癥防治。

具體落實(shí)方式。提出問(wèn)題：帶教醫(yī)生依據(jù)教學(xué)要求提出問(wèn)題，授課時(shí)要求教師簡(jiǎn)單為學(xué)生講解疾病基本癥狀和體征，并對(duì)疾病提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生深入探究。查閱資料：要求學(xué)生依據(jù)教師所提出的問(wèn)題，查閱教科書(shū)對(duì)應(yīng)章節(jié)內(nèi)容，利用圖書(shū)館和知網(wǎng)、萬(wàn)方等網(wǎng)站進(jìn)行自主知識(shí)探究，收集并查閱有關(guān)資料，叮囑學(xué)生課后可自主交流，最后對(duì)于提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，并列出發(fā)言提綱；解決問(wèn)題：討論前為患者問(wèn)診，同時(shí)檢查結(jié)果，并讓學(xué)員隨機(jī)抽取病例資料，闡述問(wèn)題，提出論據(jù)。關(guān)鍵位置由教師進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)?？偨Y(jié)歸納：討論完成之后，教師對(duì)于學(xué)生發(fā)言進(jìn)行概況性總結(jié)，指出問(wèn)題要點(diǎn)，對(duì)于不同要點(diǎn)根源進(jìn)行詳細(xì)解說(shuō)。對(duì)于學(xué)生發(fā)言予以點(diǎn)評(píng)，以典型病例為依托詳細(xì)闡述。講透難點(diǎn)和重點(diǎn)，最終幫助學(xué)生掌握學(xué)習(xí)知識(shí)。

觀察組則為思維導(dǎo)圖教學(xué)。帶教之前要求教師全面了解學(xué)生具體信息，其中主要包括：性格、成長(zhǎng)背景、具體信息、實(shí)習(xí)表現(xiàn)等。依據(jù)學(xué)生不同性格分配給不同教師，爭(zhēng)取獲得最優(yōu)匹配。對(duì)于性格較為內(nèi)向的學(xué)生安排外向的教師，幫助學(xué)生人格的全面發(fā)展。

設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。主要由教師構(gòu)建思維導(dǎo)圖，同時(shí)也要求學(xué)生主動(dòng)參與。在制作思維導(dǎo)圖時(shí)，主要將關(guān)鍵詞和主題詞置于中心問(wèn)題，之后逐步向外擴(kuò)張和發(fā)散；對(duì)于分支內(nèi)容主要使用關(guān)鍵詞進(jìn)行表達(dá)；最后通過(guò)箭頭將分支進(jìn)行連接，有效顯示彼此之間的關(guān)系。

第一周：由總帶教為學(xué)生進(jìn)行思維導(dǎo)圖培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為思維導(dǎo)圖的起源和概念以及應(yīng)用方式和意義，繪制思維導(dǎo)圖的方法，之后使用軟件對(duì)于思維導(dǎo)圖進(jìn)行示范，要求學(xué)生可熟練掌握思維導(dǎo)圖繪制方法。

第二周：由帶教教師帶領(lǐng)護(hù)生進(jìn)行實(shí)踐操作，通過(guò)思維導(dǎo)圖的方式指導(dǎo)，叮囑護(hù)生依照思維導(dǎo)圖方式至患者床旁進(jìn)行護(hù)理，由帶教教師答疑解惑，并詳細(xì)講解護(hù)生的各種問(wèn)題。

第三周：挑選典型病例進(jìn)行護(hù)理，護(hù)生依據(jù)自身狀況繪制思維導(dǎo)圖，繪制完成后小組內(nèi)進(jìn)行討論和修改，逐步完善思維導(dǎo)圖，由帶教教師進(jìn)行總結(jié)并檢查護(hù)生繪制思維導(dǎo)圖過(guò)程，知識(shí)點(diǎn)掌握狀況，對(duì)學(xué)生的困難進(jìn)行幫助?？剖乙竺恐苓M(jìn)行一次師生討論，將一周內(nèi)繪制的思維導(dǎo)圖進(jìn)行講述，向帶教教師陳述具體內(nèi)容、創(chuàng)意、自身理解，最后由教師提出改進(jìn)方案，并鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)優(yōu)化思維過(guò)程?？蓪⑺季S導(dǎo)圖制作成卡片，放在口袋內(nèi)便于隨時(shí)查閱。

（三）觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比學(xué)生考核成績(jī)。理論主要采用理論測(cè)試方式進(jìn)行評(píng)估，其中主要包括：選擇題、簡(jiǎn)答題、名詞解釋、論述分析等方面，總分為100分，得分越高理論成績(jī)?cè)礁?；?shí)踐能力評(píng)分，主要采用實(shí)踐操作的方式進(jìn)行考核，要求學(xué)生依據(jù)既定步驟進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，得分越高實(shí)踐能力越高。（2）對(duì)比教學(xué)效果。主要采用教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行分析，其中主要項(xiàng)目為：學(xué)生主動(dòng)性、主動(dòng)思考問(wèn)題、問(wèn)題解決能力、學(xué)生自信心、師生情感。每項(xiàng)100分，得分越高教學(xué)效果越好。（3）采用中文版批判性思維傾向測(cè)量表（CCTDI-CV）評(píng)估，包含尋找真相、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力、分析能力、批判性思維自信心、認(rèn)知成熟度等幾個(gè)維度，共70個(gè)條目，各維度總分為60分，總分值為420分，存在較強(qiáng)的評(píng)判性思維記為≥350分；存在正性評(píng)判性思維記為280～349分；存在不明傾向性評(píng)判性思維記為211～279分，存在負(fù)性評(píng)判性思維記為≤210分。（4）對(duì)比學(xué)生滿(mǎn)意度。主要采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)于學(xué)生滿(mǎn)意度進(jìn)行分析，其中主要包括：教學(xué)專(zhuān)業(yè)性、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)新穎性、教學(xué)滿(mǎn)意度。每項(xiàng)25分，得分越高評(píng)分越高。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，以X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%、n），以t檢驗(yàn)計(jì)量資料（x±s），P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）學(xué)生考核成績(jī)

干預(yù)前學(xué)生理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)?cè)u(píng)分并無(wú)較大差異，差異較?。≒＞0.05）；干預(yù)后觀察組學(xué)生實(shí)踐成績(jī)、理論成績(jī)均高于對(duì)照組，差異較大（P＜0.05）。

表1 考核成績(jī)?cè)u(píng)分（x±s，分）

（二）教學(xué)效果對(duì)比

觀察組學(xué)生主動(dòng)思考問(wèn)題、學(xué)生自信心、問(wèn)題解決能力等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異較大（P＜0.05）。

表2 教學(xué)成績(jī)對(duì)比（x±s，分）

（三）評(píng)判性思維能力評(píng)分

觀察組評(píng)判性思維能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異較大（P＜0.05）。

表3 評(píng)判性思維能力評(píng)分（x±s，分）

（四）學(xué)生滿(mǎn)意度評(píng)分

觀察組學(xué)生教學(xué)態(tài)度、教學(xué)新穎性等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異較大（P＜0.05）。

表4 學(xué)生滿(mǎn)意度（x±s，分）

三、討論

外科疾病尤其為胸外科疾病有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，教學(xué)過(guò)程中不僅需重視胸外科基礎(chǔ)性知識(shí)，也需重視基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)[3]。傳統(tǒng)帶教方式主要以教師講解為主，學(xué)生無(wú)法動(dòng)手操作且自身主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性也不高，因此選擇有效方式進(jìn)行帶教，提升學(xué)生主動(dòng)性十分重要。

對(duì)于教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要以胸外科新技術(shù)和新理論講解為主，并引導(dǎo)學(xué)生將自身理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，通過(guò)此種方式為未來(lái)處于廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生提供技術(shù)基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)[4]。在為學(xué)生進(jìn)行帶教時(shí)不僅需充分認(rèn)識(shí)到教師和學(xué)生的相互依存關(guān)系，同時(shí)也需充分發(fā)揮學(xué)生的自身主觀能動(dòng)性，通過(guò)此種方式方可達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)方法是美國(guó)學(xué)者首次提出并引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，打破了以教師為教學(xué)主體的教學(xué)模式。我國(guó)自1986年引入此教學(xué)模式，解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的較多問(wèn)題，主要通過(guò)問(wèn)題激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)時(shí)主要以小組討論為主，以教師指導(dǎo)為輔，通過(guò)此種方式有效地幫助學(xué)生復(fù)習(xí)課堂上的理論，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題和提出問(wèn)題的能力[5]。思維導(dǎo)圖教學(xué)方式下進(jìn)行帶教時(shí)，可充分尊重護(hù)士的主體地位，基于思維模式出發(fā)時(shí)可將帶教教師思維過(guò)程和護(hù)士自身思維理念進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在多元教學(xué)方式下強(qiáng)化學(xué)生實(shí)習(xí)感知，提升臨床教學(xué)質(zhì)量[6]。思維導(dǎo)圖可將抽象化知識(shí)內(nèi)容以形象化方式呈現(xiàn)，可將碎片化的知識(shí)點(diǎn)總結(jié)至系統(tǒng)中，通過(guò)圖像方式呈現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)，具有較高的結(jié)構(gòu)性與層次感，有益于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，提高教學(xué)效率。思維導(dǎo)圖可將知識(shí)點(diǎn)直觀呈現(xiàn)，具有較強(qiáng)直觀化，以圖文的方式對(duì)知識(shí)進(jìn)行梳理，對(duì)學(xué)生而言具有較強(qiáng)的趣味性，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

為有效判定具體教學(xué)效果，主要方式即為考核，本次研究主要從理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)兩個(gè)方面入手，通過(guò)學(xué)習(xí)成績(jī)判定具體教學(xué)效果。研究發(fā)現(xiàn)為患者進(jìn)行思維導(dǎo)圖教學(xué)之后學(xué)生實(shí)踐成績(jī)、理論成績(jī)均高于對(duì)照組P＜0.05。因此可知通過(guò)思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)可有效提升學(xué)生知識(shí)掌握度進(jìn)而使得學(xué)生理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)均有顯著提升。對(duì)于具體原因進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)生在接受聯(lián)合教學(xué)時(shí)不僅主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找資料和數(shù)據(jù)的同時(shí)動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)也有極大提升，因此學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)可起到融會(huì)貫通的效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生主動(dòng)思考問(wèn)題、學(xué)生自信心、問(wèn)題解決能力等評(píng)分均高于對(duì)照組P＜0.05。通過(guò)研究結(jié)果即可認(rèn)為多數(shù)學(xué)生可通過(guò)聯(lián)合教學(xué)提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性，同時(shí)也可培養(yǎng)獨(dú)立解決問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力。兩種教學(xué)方式聯(lián)合使用時(shí)主要優(yōu)勢(shì)為可充分發(fā)揮科學(xué)思維的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)提出問(wèn)題、收集資料、推理、判定和多次訓(xùn)練的方式幫助學(xué)生建立獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，有效改善以課堂和教材為中心的教學(xué)弊端，極大地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

教學(xué)質(zhì)量好壞不僅需由教師自主判定，教學(xué)成績(jī)判定，同時(shí)也需引入學(xué)生，由學(xué)生進(jìn)行判定不僅可說(shuō)明學(xué)生的態(tài)度，同時(shí)也可判定教學(xué)方式是否有長(zhǎng)期持續(xù)性。本次研究提出，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組P＜0.05。此種情況主要原因?yàn)椋?dāng)學(xué)生接受思維導(dǎo)圖、PBL教學(xué)干預(yù)時(shí)，可有效提升學(xué)生和教師交流的概率，同時(shí)在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中可接受教師的適當(dāng)疏導(dǎo)，進(jìn)而極大提升教學(xué)的專(zhuān)業(yè)性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組評(píng)判性思維能力評(píng)分高于對(duì)照組P＜0.05，表明通過(guò)聯(lián)合教學(xué)方法可顯著提高學(xué)生評(píng)判性思維能力，可能是因通過(guò)思維導(dǎo)圖的教學(xué)可使學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)全面地掌握。同時(shí)理解各知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系，可提升學(xué)生散發(fā)性思維能力，有助于學(xué)生加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶，以此構(gòu)建評(píng)判性思維模式。通過(guò)思維導(dǎo)圖還可提升學(xué)生的臨床思維能力，教學(xué)后學(xué)生可自主繪制思維導(dǎo)圖，以此提高學(xué)生主動(dòng)探索思維，從而提升學(xué)生自學(xué)能力與自學(xué)意識(shí)。

綜上所述，在胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施思維導(dǎo)圖教學(xué)、PBL教學(xué)不僅可有效提升實(shí)踐成績(jī)、理論成績(jī)，同時(shí)也可有效提升教學(xué)成績(jī)、學(xué)生滿(mǎn)意度。