翁文佳，李 娟，高艷青

梅毒是常見(jiàn)的性傳播疾病之一，致病病原體為梅毒螺旋體。近年來(lái)梅毒的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，二期梅毒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是皮膚黏膜損害，但由于機(jī)體免疫力的不同或者合并其他免疫缺陷性疾病，二期梅毒疹常常會(huì)有不典型的臨床表現(xiàn)，皮疹單發(fā)時(shí)常會(huì)引起誤診、漏診。我科近期診治1例單發(fā)在陰囊誤診為疥瘡結(jié)節(jié)的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病史及臨床表現(xiàn) 患者，男，15歲，漢族。陰囊條索狀、環(huán)狀斑塊半年，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。半年前無(wú)明顯誘因，于陰囊處出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“疥瘡結(jié)節(jié)”，給予激素藥膏外用，無(wú)好轉(zhuǎn)。近2個(gè)月陰囊處皮疹逐漸增多，變?yōu)闂l索狀及環(huán)狀斑塊，為進(jìn)一步治療，2021年3月6日于我科就診，門診擬診為“皮疹待查，梅毒疹不除外”，行梅毒相關(guān)血清學(xué)檢查及病理活檢。自發(fā)病來(lái)，無(wú)發(fā)熱、乏力癥狀。追問(wèn)既往史：8個(gè)月前曾有無(wú)保護(hù)性行為，既往陰囊無(wú)潰瘍改變。

1.2 體格檢查 一般情況無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。皮膚科情況：陰囊可見(jiàn)淡紅色苔蘚樣丘疹，部分融合成斑塊（圖1）。

圖1 患者陰囊處皮膚表現(xiàn)陰囊可見(jiàn)淡紅色苔蘚樣丘疹，部分融合成斑塊Figure 1 The scrotal skin appearance of the patient

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 快速梅毒血清學(xué)（rapid plasma reagin, RPR）試驗(yàn)1:256，梅毒螺旋體顆粒凝集（treponema pallidum particle agglutination, TPPA）試驗(yàn)陽(yáng)性。陰囊部位皮膚活檢后組織病理結(jié)果提示（圖2）：表皮不規(guī)則增厚，真皮內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞以漿細(xì)胞為主。梅毒螺旋體特異性抗體的免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry of treponema pallidum, TPIHC）檢查結(jié)果提示（圖3）：表皮可見(jiàn)呈細(xì)絲狀淡黃色物質(zhì)，梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性。

圖2 患者皮膚病理表現(xiàn)真皮內(nèi)可見(jiàn)較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞以漿細(xì)胞為主（×400）Figure 2 Skin pathology of the patient

圖3 患者免疫組織化學(xué)染色表現(xiàn)TP-IHC檢查：表皮可見(jiàn)呈細(xì)絲狀淡黃色物質(zhì)，梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性（×400）Figure 3 Immunohistochemical staining of patients

1.4 確診 結(jié)合血清學(xué)試驗(yàn)及皮膚病理活檢，最終診斷為陰囊二期梅毒疹。

2 討 論

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病。梅毒螺旋體因不易著色也稱為蒼白螺旋體。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒[1-2]。一期梅毒典型表現(xiàn)為硬下疳，硬下疳為梅毒螺旋體入侵人體的部位，外陰是常見(jiàn)部位，既往也有報(bào)道可以發(fā)生在口腔、乳房等不常見(jiàn)部位[3-5]。二期梅毒常見(jiàn)的表現(xiàn)是皮膚黏膜損害，可累及身體多部位[6-7]，皮損表現(xiàn)為銀屑病樣、環(huán)狀紅斑樣、水痘樣、結(jié)節(jié)樣、膿皰樣[8-12]，可單獨(dú)發(fā)生在口唇黏膜、外陰等部位，單發(fā)的皮損常常易造成臨床漏診或誤診。對(duì)于單獨(dú)發(fā)生在外陰的紅斑、丘疹結(jié)節(jié)、斑塊，需要與股癬、濕疹等疾病鑒別。另外，二期梅毒除了累及皮膚，還可以引起內(nèi)臟，如肝臟、肺、胃等器官的損害[13-16]。三期梅毒可有梅毒樹(shù)膠腫、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒等[17-18]。隱性梅毒有梅毒感染史，無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀消失。根據(jù)病程，臨床上常將發(fā)病2年內(nèi)的梅毒稱為早期梅毒，發(fā)病時(shí)間＞2年的梅毒稱為晚期梅毒[1]。

梅毒的確診主要借助血清學(xué)檢查，RPR試驗(yàn)及TPPA試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷[1]。

本例患者皮疹僅發(fā)生于陰囊部位，初起皮疹為紅色結(jié)節(jié)，類似于疥瘡結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，既往無(wú)外陰破潰病史，臨床中容易發(fā)生誤診。另外，由于本例患者年齡較小，初次就診時(shí)性生活史可能會(huì)被忽略，這也是引起漏診的原因。近2個(gè)月陰囊皮損逐漸出現(xiàn)條索狀、苔蘚樣增生，部分融合成環(huán)形、斑塊。于我院就診后詳細(xì)追問(wèn)病史，患者陰囊部位起皮疹前后，無(wú)全身瘙癢性皮疹，與疥瘡病程不符。起皮疹前曾有過(guò)高危性接觸，因此，我們擬診“二期梅毒”可能，查血RPR滴度 1:256，TPPA試驗(yàn)陽(yáng)性，并對(duì)陰囊部位皮膚活檢，行組織病理及免疫組織化學(xué)檢查，最終診斷為二期梅毒。確診后給予芐星青霉素240萬(wàn)/次，雙側(cè)臀部肌肉注射，驅(qū)梅治療3周，每周1次，皮損消退（圖4），隨訪期間未復(fù)發(fā)。

圖4 患者陰囊處皮膚表現(xiàn)第3次治療前，陰囊處皮損消退Figure 4 Scrotal skin appearance of the patient

二期梅毒的皮疹可有多種臨床表現(xiàn)，單發(fā)時(shí)極易誤診為其他疾病，對(duì)于單發(fā)的皮損更需要詢問(wèn)詳細(xì)的病史。另外，對(duì)于外生殖器部位單發(fā)的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等，須詳細(xì)體檢及詢問(wèn)性生活史，必要時(shí)進(jìn)行梅毒的篩查，防止漏診與誤診[19-21]。