劉 菊，李 慧

原發(fā)性高血壓指非同時(shí)多次重復(fù)測(cè)量后，診室收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)診室舒張壓≥90 mmHg。高血壓與遺傳、環(huán)境因素密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭脹、眼花、氣短等，長(zhǎng)期血壓控制不佳可引發(fā)心、腦、腎等靶器官嚴(yán)重?fù)p害。為引起人們對(duì)防治高血壓的足夠重視，世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)將每年5月17日定義為世界高血壓日。我國(guó)是心血管病發(fā)生率較高的國(guó)家，其中高血壓病人超過1.7億例[1]。目前治療高血壓以藥物和改善生活方式相結(jié)合，西醫(yī)主要采用五大類降壓藥治療，中醫(yī)以辨證論治為主，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、病情發(fā)展不同，治療方法有所差異。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓是由先天、飲食起居、情志、勞逸等因素導(dǎo)致個(gè)體氣機(jī)不暢、臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)失衡、脈絡(luò)瘀滯等[2]。我國(guó)國(guó)醫(yī)大師終其一生致力于中醫(yī)藥臨床事業(yè)，中醫(yī)藥理論造詣深厚，學(xué)術(shù)成就卓越，同時(shí)具備高尚的品德，為發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)做出了突出貢獻(xiàn)。為傳承國(guó)醫(yī)大師在高血壓領(lǐng)域的相關(guān)學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)專長(zhǎng)，本研究基于古今醫(yī)案平臺(tái)，利用現(xiàn)代化數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，總結(jié)國(guó)醫(yī)大師治療高血壓的用藥規(guī)律及組合規(guī)律，為臨床治療腎虛型高血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 以中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)為來源，收集3屆國(guó)醫(yī)大師已發(fā)表的治療高血壓的臨床研究、醫(yī)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[3]關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]關(guān)于眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬于肝腎陰虛、腎陽(yáng)不足、陰陽(yáng)兩虛、腎精不足等腎虛型相關(guān)證型；重復(fù)發(fā)表的多篇文章而文獻(xiàn)中處方相同，取最詳盡的1篇。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；不符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有關(guān)國(guó)醫(yī)大師治療高血壓綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；以針灸、穴位貼敷、足浴等外治法及中成藥、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)類治療的文獻(xiàn)；方劑及藥物劑量不明。

1.3 數(shù)據(jù)錄入 參照《中華人民共和國(guó)藥典2015》[5]，對(duì)收集的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如夜交藤統(tǒng)一為首烏藤、仙靈脾統(tǒng)一為淫羊藿、薯蕷統(tǒng)一為山藥。應(yīng)用古今醫(yī)案平臺(tái)中的數(shù)據(jù)規(guī)范化模塊將錄入的四診信息、辨證信息及用藥情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)納入分析池后，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括腎虛證型、頻次、四氣五味、歸經(jīng)、聚類分析等，從而總結(jié)國(guó)醫(yī)大師治療腎虛型高血壓的用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，共納入44首有效處方，包含100味中藥，使用頻次449次。

2.2 中醫(yī)證候及癥狀分布 對(duì)錄入的腎虛型高血壓病人中醫(yī)證候及癥狀進(jìn)行分析，所有腎虛型高血壓證候以肝腎陰虛證常見，癥狀以頭暈、腰膝酸軟多見，證候不同癥狀表現(xiàn)不同。詳見圖1、圖2。

2.3 中藥頻次分布 對(duì)錄入的治療腎虛型高血壓處方進(jìn)行方藥頻次分析，得到使用頻次由高到低的排序結(jié)果，使用頻次居前5位的中藥為地黃、牛膝、枸杞子、桑寄生、茯苓。詳見表1。

表1 中藥頻次分布(n=44)

2.4 中藥四氣、五味分析 對(duì)錄入的藥物進(jìn)行四氣分析，以平、溫性藥物使用頻次最高，大寒之品未有使用，詳見圖3。對(duì)各藥物進(jìn)行五味分析，結(jié)果顯示，以甘、苦、辛頻次用藥最高，詳見圖4。

圖3 中藥四氣頻次分布

圖4 中藥五味頻次分布

2.5 中藥歸經(jīng)分析 對(duì)錄入的治療腎虛型高血壓的中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，歸肝、腎經(jīng)藥物最多，歸心、脾經(jīng)次之，其他歸經(jīng)少見。詳見圖5。

圖5 中藥歸經(jīng)分布雷達(dá)圖

2.6 中藥聚類分析 對(duì)中藥數(shù)量排名居前10位的中藥進(jìn)行聚類分析，聚類距離選擇歐式距離，聚類方法選擇最長(zhǎng)距離法，以距離≥5為界，藥物分為3組，第1組：淫羊藿、附子、山茱萸；第2組：牡蠣、枸杞子、菊花；第3組：地黃、牛膝、天麻、杜仲。詳見圖6。

圖6 中藥聚類分析

3 討 論

高血壓在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“眩暈” “頭痛”等范疇，在現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下，高血壓呈年輕化趨勢(shì)，主要發(fā)病群體以40歲以上年齡為主?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六七，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。生理情況下，進(jìn)一步說明高血壓發(fā)展與腎關(guān)系密切。中醫(yī)理論中何為“腎虛”，腎中精氣為腎陰腎陽(yáng)之本，而腎陰腎陽(yáng)又為全身陰陽(yáng)之根，腎中精氣互生互化，腎中陰陽(yáng)相互制約，相互協(xié)調(diào)，共同維持腎的正常生理功能，若腎中精氣受損或腎中陰陽(yáng)虧耗，皆可引起腎虛，即人體內(nèi)腎精氣陰陽(yáng)不足導(dǎo)致的病理狀態(tài)。腎精虧虛、腎氣不固、腎陰虧虛、腎陽(yáng)虛衰、腎陰陽(yáng)兩虛、命門火衰皆為腎虛的相關(guān)證候，高血壓腎虛證型臨床上多見肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛衰、腎精虧虛、腎陰陽(yáng)兩虛、命門火衰等之證。

國(guó)醫(yī)大師作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的楷模和榜樣，造詣之深厚，醫(yī)德之高尚，值得每位醫(yī)學(xué)后輩發(fā)揚(yáng)其精神，每位國(guó)醫(yī)大師的臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)具個(gè)人特色，值得學(xué)習(xí)和探索。對(duì)腎虛型高血壓的治療，陳可冀國(guó)醫(yī)大師自擬“滋陰柔肝益腎方”“溫補(bǔ)肝腎方”分別用于治療肝腎陰虛、腎陽(yáng)不足之證，同時(shí)指出健康老年人多虛、腎虛，故在疾病治療中多從腎虛考慮[5-6]。鄧鐵濤大師提出：“但凡診治雜病，必先審度陰陽(yáng)”，可見陰陽(yáng)乃八綱之首，辨治高血壓病亦以陰陽(yáng)為要[7]。針對(duì)肝腎陰虛之證，鄧鐵濤多用桑葚湯，疾病發(fā)展后期陰損及陽(yáng)出現(xiàn)腎陽(yáng)虧損多用桂附十味湯加減，針對(duì)腎陰陽(yáng)兩虛運(yùn)用肝腎雙補(bǔ)湯自擬方，治療高血壓擅用紅絲線、豨薟草之品調(diào)和氣血陰陽(yáng)。國(guó)醫(yī)大師李士懋遍覽岐黃青囊，擷取歷代醫(yī)家精華，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓的病理過程中陰陽(yáng)虛實(shí)在疾病的不同階段發(fā)生變化，而非肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一詞一語(yǔ)可概其全貌[8]。多位國(guó)醫(yī)大師治療高血壓獨(dú)具經(jīng)驗(yàn)特色，本研究通過對(duì)國(guó)醫(yī)大師治療高血壓腎虛證的中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

通過對(duì)中醫(yī)醫(yī)案中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，國(guó)醫(yī)大師治療高血壓的常用高頻藥物中，地黃補(bǔ)精益髓，牛膝、枸杞、桑寄生、杜仲、淫羊藿、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎，茯苓健脾寧心，附子補(bǔ)火助陽(yáng)，芍藥、菊花、牡蠣平肝柔肝，“久病必瘀”多用當(dāng)歸活血而不傷血。其中地黃使用最多，有生地黃與熟地黃?！独坠谥扑幮越狻酚涊d：“生地黃總是涼血之劑，故入四經(jīng)以清熱”“熟地黃入心、肝、腎三經(jīng)，活血?dú)?，封填骨髓，滋腎水，補(bǔ)益真陰?！惫梳槍?duì)腎虛型高血壓多用熟地黃，且側(cè)重于腎陰、腎精虧虛。

通過對(duì)中藥四氣分析可見，國(guó)醫(yī)大師治療腎虛型高血壓以平性藥物最多，其次為溫、寒性。平性藥物是寒熱溫涼界限不明顯，藥性和平，作用和緩，功效及應(yīng)用廣泛的一類藥物[9]。仝小林等[10]研究顯示，慢性疾病病變復(fù)雜，累及多個(gè)臟腑，證候錯(cuò)綜，多用效力柔和、功效全面的國(guó)方，即藥多而全，集多法于一方，故高血壓發(fā)展至后期，陰陽(yáng)皆虧，多用藥性平和、無寒熱之偏的藥物有助于疾病的治療。

通過對(duì)中藥五味分析發(fā)現(xiàn)，用藥以甘、苦、辛頻次最多?！侗静菪履俊酚涊d：“甘者，能補(bǔ)，能和，能緩；苦者能瀉，能燥，能堅(jiān)；辛者能散，能調(diào)，能橫行?！睂?duì)甘味藥物的使用為五味之首?！鹅`樞》指出：“陰陽(yáng)形氣俱不足，可將以甘藥”，能補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰，同時(shí)具有緩急、緩和藥性之作用[11]，對(duì)腎虛型高血壓的治療使用甘性藥物居多。有關(guān)苦味藥物的功效，《素問》記載：“酸苦，涌泄為陰?！睂?duì)腎虛型高血壓治療主要發(fā)揮“苦堅(jiān)”的作用，表現(xiàn)在3方面：平相火，固腎陰；清熱瀉火，顧護(hù)陰津；瀉下以存陰[12]。辛能散里寒，《素問·至真要大論》記載：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”。辛味藥物性多溫?zé)幔Y(jié)合其發(fā)散作用，能祛除臟腑里寒?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》記載：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”。辛味藥物通過發(fā)散、行氣和行血的功效，協(xié)助腎蒸騰氣化以實(shí)現(xiàn)潤(rùn)燥的作用[13]。

通過對(duì)處方中的中藥進(jìn)行聚類分析可見，第1組為淫羊藿、附子、山茱萸，均為補(bǔ)腎助陽(yáng)之品，是治療腎陽(yáng)虛高血壓的常用藥物?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”元?dú)馓澨?，溫煦及氣化推?dòng)功能失司，氣血津液運(yùn)行無力，風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物由此而生，阻塞經(jīng)絡(luò)脈道，導(dǎo)致血壓升高。上述藥物結(jié)合使用可緩解腎陽(yáng)不足之畏寒、腰酸膝冷、夜尿頻多、四末不溫等臨床癥狀。第2組為牡蠣、枸杞子、菊花，為肝腎陰虛、風(fēng)火上擾之配伍使用，高血壓基本病機(jī)為陰虛陽(yáng)亢，與腎陰不足不能涵木息息相關(guān)。《臨證醫(yī)案指南·肝風(fēng)》記載：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火相寄，體引而用陽(yáng)。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液之濡之”，肝腎陰虛之證多存在頭暈眼花、腰膝酸軟、頭重腳輕、耳鳴等癥狀，枸杞子與菊花配伍為杞菊地黃丸組成的精彩之品，同時(shí)牡蠣殼可發(fā)揮鎮(zhèn)肝之功效，為此證候之常用藥物。第3組為地黃、牛膝、天麻、杜仲，其組合使用可發(fā)揮陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功效。盡管每位國(guó)醫(yī)大師治療高血壓有個(gè)人見解，但對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展有共同的理論思想，早期及青中年多以陽(yáng)亢為主，后期發(fā)展為陰虛陽(yáng)亢，久病可致陰虛，陰虛發(fā)展至最后可陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。高血壓發(fā)病機(jī)制在于陰陽(yáng)失調(diào)，多表現(xiàn)為眩暈眼花、口干、夜寐不安、夜尿頻多等癥狀，上述藥物配伍既可針對(duì)腎陰不足之證，又可補(bǔ)腎壯陽(yáng)，同時(shí)引熱下行、引火歸室。

本研究納入國(guó)醫(yī)大師治療腎虛型高血壓的醫(yī)案，利用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行相關(guān)分析，初步探索國(guó)醫(yī)大師治療此病此證的用藥規(guī)律，了解各位醫(yī)學(xué)界大師的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有助于指導(dǎo)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)后輩人才。由于納入的醫(yī)案較少，數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步挖掘及完善，今后應(yīng)繼續(xù)收集各位醫(yī)學(xué)大家的臨床醫(yī)案，使國(guó)醫(yī)大師數(shù)據(jù)庫(kù)得到擴(kuò)充和豐富，進(jìn)一步詮釋經(jīng)驗(yàn)精華及學(xué)術(shù)思想，傳承國(guó)醫(yī)大師精神，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。