王 芳，曹苗苗，蘇珍珍，郭小倩，程光存

心臟瓣膜病患者由于病程長，在心臟功能損害的同時(shí)常導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，肺彌散功能降低，肺氧合指數(shù)降低，呼吸道分泌物增多，有效咳嗽能力降低，尤其在老年心臟瓣膜疾病患者，術(shù)前肺功能損害尤為嚴(yán)重，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長，肺部并發(fā)癥增多［1-2］。 有分析顯示肺功能鍛煉能明顯改善心臟手術(shù)患者術(shù)后1 s 用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 s，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和FEV1 ／FVC 比值，降低肺部并發(fā)癥和減少住院時(shí)間［3］。 但對(duì)于老年心臟瓣膜疾病患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉是否能改善患者術(shù)后呼吸功能，縮短輔助呼吸時(shí)間，減少肺部并發(fā)癥尚無相關(guān)的研究報(bào)道。 本研究旨在探討術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)老年患者（≥60 歲）接受心臟瓣膜置換患者術(shù)后肺功能影響。

1 資料與方法

1.1研究類型 本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：2021-RE-122），納入的所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 研究對(duì)象 選取本院2020 年1 月至2021 年4月≥60 歲接受心臟瓣膜置換術(shù)患者98 例，術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影已經(jīng)排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，采用連續(xù)入組的方法，實(shí)驗(yàn)組49 例，對(duì)照組49 例；兩組患者各基線資料無顯著性差異（P＞0.05）。 見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均接受單純心臟瓣膜置換術(shù)；年齡在60～75 歲之間；術(shù)前肺功能為輕～中度損害；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)＞45%。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心??；合并慢性阻塞性肺疾??；圍手術(shù)期肝腎功能損害或行連續(xù)腎替代治療；急癥手術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中一般資料比較（n＝49）

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)前給予患者常規(guī)護(hù)理措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情、給予健康宣教與心理指導(dǎo)、給予患者心臟瓣膜的病變的模型介紹等措施。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的措施基礎(chǔ)上給予術(shù)前呼吸功能鍛煉［4］，具體方法：①縮唇呼吸：合理指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，盡量采用鼻子吸氣后憋氣2～3 s，保持呼氣時(shí)維持嘴唇吹哨狀，確保氣體能緩慢呼出，盡量遵循深吸慢呼原則，將患者縮唇程度不費(fèi)力較為適宜，每日鍛煉2～4 次，每次持續(xù)時(shí)間達(dá)7 ～8 min。 ②腹式呼吸：指導(dǎo)患者取臥位下垂兩肩，保持頸部與肩部放松，雙手放置在前胸或上腹部位置，鼻子維持緩慢呼氣，鼓起腹部吸氣停滯1 ～2 s，充盈肺泡且促進(jìn)肺擴(kuò)張，呼吸時(shí)盡量呼出氣體，每次開展2～4 次。 ③咳嗽與排痰訓(xùn)練：術(shù)前合理指導(dǎo)患者掌握正確咳嗽方法，保持自然呼吸，利用拇指與食指指腹按壓胸骨柄上窩部位，移動(dòng)刺激氣管引起被動(dòng)咳嗽，主動(dòng)咳嗽則適度叩擊背部數(shù)次，告知患者保持深呼吸并憋氣1～3 s 后張口，腹部用力，咳嗽達(dá)到排痰的效果。 以上呼吸功能鍛煉措施從入院開始直至術(shù)前一日。

1.4 終點(diǎn)指標(biāo)

1.4.1 觀察記錄患者體外循環(huán)前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、蘇醒后30 min（T2）、術(shù)后12 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（alveolar-arterial differences，A-aDO2）。

測(cè)量及計(jì)算方法：①PaO2與PaCO2在患者安靜狀態(tài)下，使用肝素濕潤的注射器采集橈動(dòng)脈血1 ～2 ml，立即隔絕空氣并使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，記錄患者各時(shí)間點(diǎn)的PaO2和PaCO2；②A-aDO2計(jì)算按照公式：（大氣壓-47）×吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）-PaCO2／0.8-PaO2；③OI 計(jì)算按照公式：PaO2／FiO2。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 時(shí)間和術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量（百分比）的方式表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，非正太分布數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的終點(diǎn)指標(biāo)組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。 計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05 視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在體外循環(huán)手術(shù)前后不同時(shí)間的A-aDO2和OI 均有顯著差異（P＜0.001）。 實(shí)驗(yàn)組體外循環(huán)手術(shù)后的A-aDO2和OI 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)（n＝49，±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)（n＝49，±s）

注：A-aDO2：肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差；OI：氧合指數(shù)

時(shí)點(diǎn)A-aDO2 OI實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 F 值 P 值實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 F 值 P 值T0 24.5±3.26 27.80±3.65 22.63 ＜0.001 390.28±50.98 439.91±64.15 86.65 ＜0.001 T1 42.02±7.50 46.02±8.86 45.76 ＜0.001 303.74±52.57 272.07±36.92 94.13 ＜0.001 T2 45.02±5.35 54.00±5.57 55.68 ＜0.001 316.03±77.44 262.09±99.33 76.54 ＜0.001 T3 39.53±6.61 49.97±7.17 68.77 ＜0.001 343.79±82.35 295.52±80.83 112.06 ＜0.001 T4 37.13±5.28 41.29±5.38 38.59 ＜0.001 391.83±76.12 304.77±64.15 114.77 ＜0.001

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后的ICU 時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和肺部感染發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的肺不張發(fā)生率顯著小于對(duì)照組（χ2＝4.90，P＝0.02）。 見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期呼吸管理和并發(fā)癥發(fā)生情況（n＝49）

3 討 論

心臟瓣膜疾病是臨床常見病癥，近幾年來，老年瓣膜疾病患者逐年增加。 由于瓣膜疾病病程長，患者年齡大，大多數(shù)患者術(shù)前都合并輕～中度的肺功能損害。 而體外循環(huán)下心臟手術(shù)常常引起肺損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能不全，伴隨術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間延長，術(shù)后肺部并發(fā)癥增多［5］。 而有研究表明術(shù)前肺功能鍛煉能明顯改善FEV1、FVC 和FEV1／FVC 比值，降低肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間［3］。 在本研究中，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)以上、肺功能輕～中度損傷的老年瓣膜手術(shù)患者，術(shù)前肺功能鍛煉能明顯改善患者術(shù)后早期肺功能指標(biāo)：術(shù)后24 h 內(nèi)OI、PaCO2明顯升高，A-aDO 明顯下降；術(shù)后肺不張發(fā)生率明顯降低。 這樣的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明了術(shù)前通過肺功能鍛煉能改善患者術(shù)后肺功能指標(biāo)，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率，進(jìn)而減少術(shù)后肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后康復(fù)。 相關(guān)性研究如劉英等［4］研究認(rèn)為，高齡瓣膜手術(shù)患者術(shù)前呼吸功能鍛煉能加強(qiáng)機(jī)體膈肌、腹肌與肋間肌的力量，保持深呼吸能增加通氣量，有效彌補(bǔ)術(shù)后胸式呼吸的缺陷，促進(jìn)氧氣與二氧化碳快速交換，改善肺通氣功能且提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，同時(shí)給予呼吸功能鍛煉措施能有效收縮吸氣肌與呼氣肌，鍛煉呼吸肌群的耐力性，促進(jìn)胸廓最大程度運(yùn)動(dòng)，提高胸部順應(yīng)性且提高肺活量，確保患者能早期脫離呼吸機(jī)，促進(jìn)患者早期康復(fù)［6］。這與本研究結(jié)論吻合。

對(duì)于老年患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉是否安全？Alvarenga［7］等研究認(rèn)為肺功能鍛煉 可使老年心肺功能不全患者受益，并提高患者生存質(zhì)量；在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，無安全性事件發(fā)生。 Bissett［8］等以ICU 患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)對(duì)于輔助呼吸超過3 天患者，肺功能鍛煉能促使患者更早的脫離呼吸機(jī)，減少氣管切開幾率，減少患者肺部并發(fā)癥。 Brocki［9］等以高風(fēng)險(xiǎn)住院患者（心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、肺功能中～重度損害）為研究對(duì)象，認(rèn)為在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，肺功能鍛煉是安全有益的。 本研究為保障患者安全，選取心臟功能Ⅲ級(jí)以上、肺功能輕～中度損傷、不合并冠心病的≥60 歲瓣膜手術(shù)患者為研究對(duì)象，在術(shù)前的肺功能鍛煉中，無影響患者安全的不良事件發(fā)生，但由于樣本量小，需要進(jìn)一步的觀察研究。

綜上所述，對(duì)于心臟功能Ⅲ級(jí)以上、肺功能輕～中度損傷、不合并冠心病的≥60 歲瓣膜手術(shù)患者，術(shù)前采取呼吸功能鍛煉措施能改善術(shù)后呼吸功能相關(guān)指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究與推廣。