劉林田，賈 明，陳 菲，杜桂芳

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并聯(lián)連續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床危重患者的救治工作中［1］。 在心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，由于心臟外科手術(shù)的特殊性，患者在術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）預(yù)后較差，在無干預(yù)情況下會(huì)迅速進(jìn)展為急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）［2］。 患者應(yīng)用ECMO 并聯(lián)CRRT 聯(lián)合治療，可以獲得更好的壓力監(jiān)測和液體管理效果［3］，雖然ECMO 流速與CRRT 濾器壓力相互影響，但臨床治療安全可行［4］，并能明顯提高危重患者救治的成功率［5］。 本研究回顧北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心2017 年到2020 年收治的應(yīng)用ECMO 后并聯(lián)CRRT 治療的患者并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，旨在研究不同連接方式對(duì)護(hù)理工作的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以本中心2017 年至2020 年收治的ECMO 并聯(lián)CRRT 的17 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟外科術(shù)后、年齡≥18 歲的成人患者，同時(shí)存在AKI，經(jīng)重癥專家決定，應(yīng)用ECMO 并聯(lián)CRRT 進(jìn)行綜合治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟外科術(shù)后年齡＜18 歲未成年患者、不存在AKI、未行ECMO 并聯(lián)CRRT 綜合治療。

1.2 ECMO 并聯(lián)CRRT 方法

1.2.1 ECMO 置管方法 所有患者均采用股靜脈-動(dòng)脈（veno-arteriy， V-A）ECMO，并在最大無菌化屏障下進(jìn)行穿刺置管，首選改良后的Seldinger 法［6］，即切開腹股溝，暴露股動(dòng)、靜脈血管，直視下穿刺置管，并放置遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注管，連接ECMO 環(huán)路側(cè)孔，維持ECMO 動(dòng)脈端下肢循環(huán)血供，ECMO 環(huán)路側(cè)孔開口方向平行于腿部平面方向，避免受壓打折，影響下肢供血。 于床旁進(jìn)行ECMO 管路的預(yù)充，配合手術(shù)醫(yī)師完成ECMO 管路安裝，并核對(duì)動(dòng)脈灌注（紅標(biāo)）、靜脈引流（藍(lán)標(biāo)）管路連接無誤。 預(yù)充和安裝過程注意排凈ECMO 循環(huán)管路內(nèi)氣體。 應(yīng)用手術(shù)縫線將ECMO 管路固定于患者腿部皮膚，避免管路移動(dòng)。 ECMO 及CRRT 的安裝均由ECMO 團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員共同完成。

1.2.2 CRRT 連接方法 選用CRRT 機(jī)器（百特金寶或費(fèi)森尤斯）和濾器（百特金寶Prismamflex M100或費(fèi)森尤斯AV1000S 濾器）。 常用CRRT 的連接方法有三種：①ECMO 氧合器后CRRT 引血，血泵后氧合器前CRRT 回血；②ECMO 氧合器后CRRT 引血，血泵泵前CRRT 回血；③橋接：ECMO 血泵前-氧合器后用延長管做短接，然后在短接通路上并聯(lián)CRRT 管路。 見圖1。

圖1 ECMO 并聯(lián)CRRT 的橋接方法示意圖

1.2.3 干預(yù)方法 建立ECMO 后調(diào)節(jié)至治療流量，一般為2～4 L／min，循環(huán)穩(wěn)定后，均調(diào)整ECMO 流量為3.5 L／min。 并聯(lián)CRRT 后流量維持在120 ～200 ml／min，循環(huán)穩(wěn)定后，均調(diào)整CRRT 血流量150 ml／min。 置換液量1 000 ml／h，透析液量1 000 ml／h。監(jiān)測三種連接方式下的CRRT 輸入壓、回輸壓和跨膜壓數(shù)值并記錄濾器使用時(shí)間。 ECMO 并聯(lián)CRRT，CRRT 均采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過的治療模式。 CRRT 正常情況下的工作壓力分別是：輸入壓-250～300 mmHg，回輸壓-10 ～350 mmHg，0～400 mmHg。 濾器以凝血和跨膜壓＞300 mmHg 作為其更換標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)采集 分別對(duì)膜后-泵后、膜后-泵前及橋接三種連接方式進(jìn)行比較，包括輸入壓、回輸壓、跨膜壓和濾器使用時(shí)間。 數(shù)據(jù)采集的時(shí)間點(diǎn)為開始濾過后30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 三組數(shù)據(jù)比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)17 例使用不同三種連接方式膜后-泵后、膜后-泵前及橋接的ECMO 并聯(lián)CRRT 治療的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示三組數(shù)據(jù)比較均有差異。 見表1。

表1 膜后-泵后、橋接與膜后-泵前比較（±s）

表1 膜后-泵后、橋接與膜后-泵前比較（±s）

壓力監(jiān)測 膜后-泵后（n ＝6） 橋接（n ＝6） 膜后-泵前（n ＝5） F 值 P 值輸入壓（mmHg） 347±18 92±10 303±17 477.0 ＜0.001回輸壓（mmHg） 295±19 36±14 -56±9 823.6 ＜0.001跨膜壓（mmHg） 78±8 30±1 112±14 115.1 ＜0.001濾器使用時(shí)間（h） 40±12 61±11 46±12 5.3 0.019

對(duì)膜后-泵后和橋接兩種連接方式，進(jìn)行組間比較，在橋接的連接方式下，CRRT 各項(xiàng)壓力均優(yōu)于其他連接方式（P＜0.01），治療過程順利，并且在濾器使用時(shí)間上橋接法也優(yōu)于泵后-膜后和泵后-膜前的連接方法（P＜0.01）。 見表2。

表2 膜后-泵后與橋接比較（±s）

表2 膜后-泵后與橋接比較（±s）

壓力監(jiān)測 膜后-泵后（n＝6） 橋接（n ＝6） t 值 P 值輸入壓（mmHg） 347±18 92±10 30.771 ＜0.001回輸壓（mmHg） 295±19 36±14 26.627 ＜0.001跨膜壓（mmHg） 78±8 30±1 14.308 ＜0.001濾器使用時(shí)間（h） 40±12 61±11 -3.239 0.009

對(duì)膜后-泵前和橋接兩種連接方式進(jìn)行組間比較，在橋接的連接方式下，CRRT 各項(xiàng)壓力均優(yōu)于其他連接方式（P＜0.01），治療過程順利，并且在濾器使用時(shí)間上橋接法也優(yōu)于泵后-膜后和泵后-膜前的連接方法（P＜0.01）。 見表3。

表3 膜后-泵前與橋接比較（±s）

表3 膜后-泵前與橋接比較（±s）

壓力監(jiān)測 膜后-泵前（n＝5） 橋連（n ＝6） t 值 P 值輸入壓（mmHg） 303±17 92±10 25.794 ＜0.001回輸壓（mmHg） -56±9 36±14 -12.426 ＜0.001跨膜壓（mmHg） 112±14 30±1 12.923 ＜0.001濾器使用時(shí)間（h） 46±12 61±11 -2.168 0.058

對(duì)膜后-泵后和膜后-泵前兩種連接方式進(jìn)行組間比較，在橋接的連接方式下，CRRT 各項(xiàng)壓力均優(yōu)于其他連接方式（P＜0.01），治療過程順利，并且在濾器使用時(shí)間上橋接法也優(yōu)于泵后-膜后和泵后-膜前的連接方法（P＜0.01）。 見表4。

表4 膜后-泵后與膜后-泵前比較（±s）

表4 膜后-泵后與膜后-泵前比較（±s）

壓力監(jiān)測 膜后-泵后（n＝6） 膜后-泵前（n ＝5） t 值 P 值輸入壓（mmHg） 347±18 303±17 4.153 0.002回輸壓（mmHg） 295±19 -56±9 37.303 ＜0.001跨膜壓（mmHg） 78±8 112±14 -4.967 0.001濾器使用時(shí)間（h） 40±12 46±12 -0.911 0.386

3 討 論

ECMO 并聯(lián)CRRT 后可減少再次穿刺的并發(fā)癥，并且不影響CRRT 治療效果［7］；能有效清除溶質(zhì)、控制超濾量；降低氣體進(jìn)入ECMO 管路的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)注意，CRRT 壓力報(bào)警時(shí)，如果通過調(diào)節(jié)ECMO轉(zhuǎn)速和血流量來改善CRRT 壓力，會(huì)造成不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)［8］，臨床通過增加延長管進(jìn)行壓力控制維持CRRT 正常運(yùn)行［9］。

ECMO 氧合器后CRRT 引血，ECMO 血泵后氧合器前CRRT 回血［5］， 此種連接方式的優(yōu)點(diǎn)是有效降低CRRT 動(dòng)脈端壓力，降低CRRT 動(dòng)脈端壓力報(bào)警的幾率；靜脈端在膜前，降低CRRT 內(nèi)氣、血栓脫落造成的患者氣血、栓風(fēng)險(xiǎn)。 缺點(diǎn)：泵后正壓偏大，CRRT 易因ECMO 流量變化造成靜脈壓過高而停泵，并且CRRT 環(huán)路壓力高，治療過程中有血濾器破膜的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士需密切觀察廢液顏色及CRRT 漏血報(bào)警。 如果CRRT 動(dòng)脈壓和靜脈壓過高，影響CRRT正常運(yùn)行，可在動(dòng)脈端和靜脈端加限流器或延長管，降低動(dòng)脈壓和靜脈壓，使CRRT 正常運(yùn)行，并降低破膜風(fēng)險(xiǎn)。 護(hù)士需密切觀察靜脈壺液面，CRRT 環(huán)路高正壓可引起靜脈壺液面過高，造成血液進(jìn)入到測壓管內(nèi)，引起壓力測量失靈，定時(shí)觀察延長管或限流器連接處是否血栓形成，必要時(shí)進(jìn)一步處理。

ECMO 氧合器后CRRT 引血、ECMO 血泵前回血［5］，此種連接方式可有效降低CRRT 動(dòng)脈端壓力，降低動(dòng)脈端報(bào)警幾率，同時(shí)降低了破膜的風(fēng)險(xiǎn)。 缺點(diǎn)：CRRT 靜脈端壓力監(jiān)測不到或極端負(fù)值，連接時(shí)有進(jìn)氣風(fēng)險(xiǎn)；膜內(nèi)負(fù)壓過大，降低透析效果，最終導(dǎo)致液體失衡，甚至被迫下機(jī)；受ECMO 流量影響大。處理方法：治療過程中，護(hù)士需密切觀察靜脈壺液面，避免靜脈回路進(jìn)氣，導(dǎo)致停泵，影響治療；監(jiān)測血濾器膜外液面，出現(xiàn)液面降低，及時(shí)處理。 為避免此情況，臨床采用限流器或延長管，使CRRT 靜脈端壓力小于廢液壓力或大于0 mmHg。

橋接（圖1） 連接方式的優(yōu)點(diǎn)：從結(jié)果中得出，①此種連接方式同時(shí)降低了CRRT 端的動(dòng)脈壓和靜脈壓壓力，使CRRT 治療過程中壓力穩(wěn)定、安全，降低破膜風(fēng)險(xiǎn)；②靜脈端壓力均大于0 mmHg，但小于80 mmHg，可減少有關(guān)CRRT 運(yùn)行過程中的報(bào)警情況；③ECMO 動(dòng)-靜脈短接血流方向是膜后流向泵前，也可降低氣、血栓風(fēng)險(xiǎn)；④不用再應(yīng)用其他輔助裝置控制壓力，可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；⑤ECMO 流量變化對(duì)CRRT 工作壓力影響小，增加濾器使用壽命；⑥當(dāng)試停ECMO 過程中對(duì)CRRT 壓力影響小［10］，可繼續(xù)穩(wěn)定進(jìn)行CRRT 治療。 但此種連接方式中，橋接管路質(zhì)軟，護(hù)士必須將管路合理安放，避免管路打折，導(dǎo)致血栓形成、壓力變化過大，甚至治療中斷。此種連接方式相對(duì)膜后-泵前和膜后-泵后的連接方式，安全可靠，可減少治療中斷頻率，增加有效透析時(shí)間，明顯延長濾器使用時(shí)間，也在保持患者安全的同時(shí)提高治療效果。 護(hù)士床旁預(yù)充CRRT 和ECMO管路過程及連接過程需嚴(yán)格無菌操作，最大無菌化屏障，降低感染幾率。 ECMO 流量不穩(wěn)定時(shí)，立即通知ECMO 醫(yī)師及時(shí)處理，CRRT 壓力報(bào)警時(shí)，觀察管路是否打折或血栓形成，嚴(yán)密觀察連接管路是否緊密。

4 結(jié) 論

ECMO 并聯(lián)CRRT 是對(duì)患者更有利的一種聯(lián)合輔助治療方式，治療的過程中要發(fā)揮并聯(lián)的優(yōu)勢，降低伴隨的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。 綜上所述，選擇橋接的方式將CRRT 與ECMO 并聯(lián)進(jìn)行支持治療，在未增加患者風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，保證了治療的正常進(jìn)行，可以更好的完成治療目標(biāo)，同時(shí)增加濾器使用時(shí)間，降低患者醫(yī)療成本，提高護(hù)理質(zhì)量，是臨床的最優(yōu)選擇。