董兆芮， 李 東，陳 磊，吳 揚(yáng)，任崇雷，汪 成，陳婷婷，周 琪，楊瑞冬，肖蒼松

主動(dòng)脈夾層是一種危及生命的疾病，根據(jù)剝離位置或內(nèi)膜撕裂起源以及剝離范圍的程度將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A 型和Stanford B 型。 Stanford A型主動(dòng)脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）涉及升主動(dòng)脈，通常需要快速開放手術(shù)修復(fù)。 主動(dòng)脈根部的外科處理是TAAD 手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。 有研究表明，保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部置換術(shù)（David 術(shù)）可減少出血和血栓栓塞并發(fā)癥以及延遲假腔血栓形成［2］。 如今微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐步成為各外科亞專業(yè)的研究熱點(diǎn)之一，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展以及微創(chuàng)心臟外科醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，有關(guān)小切口主動(dòng)脈夾層手術(shù)、小切口主動(dòng)脈根部手術(shù)的報(bào)道也逐漸增多，本中心也積極開展各類微創(chuàng)主動(dòng)脈手術(shù)［3-4］。 現(xiàn)將解放軍總醫(yī)院開展經(jīng)胸骨上段小切口David 手術(shù)治療TAAD 的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2017 年11 月至2020 年11 月，7 名患者就診于解放軍總醫(yī)院心臟大血管外科，接受經(jīng)胸骨上段小切口David 手術(shù)，其中男性6 例（85.7%），女性1 例。 年齡27 ～55 歲，體重62 ～90 kg，身高155～195 cm。 所有病例術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等明確診斷為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，二次開胸?fù)衿谑中g(shù)患者行下肢超聲排除嚴(yán)重的股動(dòng)靜脈合并癥，以保證股動(dòng)靜脈插管的安全性。 術(shù)前經(jīng)胸超聲：主動(dòng)脈瓣環(huán)22～29 mm，主動(dòng)脈竇部33 ～65 mm，心臟射血分?jǐn)?shù)50%～71%，左心室舒張末期內(nèi)徑28 ～48 mm。手術(shù)方式：急診胸骨上段小切口David＋升主、全弓置換＋降主動(dòng)脈支架植入術(shù)6 例，擇期二次開胸胸骨上段小切口David＋升主、全弓置換＋降主動(dòng)脈支架植入1 例（部分病例此前已報(bào)道［3-4］）。 見表1。

表1 患者術(shù)前資料（n＝7）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及準(zhǔn)備 患者取仰臥位，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電、氧飽和度，全身麻醉成功后行單腔氣管插管通氣，肩背部墊高10 cm。 頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈和楔壓，并提供輸液通道。 常規(guī)留置膀胱溫和導(dǎo)尿管。 麻醉后置入經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭以評(píng)估術(shù)中主動(dòng)脈瓣反流情況。

1.2.2 切口選擇 皮膚切口長(zhǎng)8 ～10 cm，切口上緣與胸骨上窩平齊或高于胸骨上窩，然后向右側(cè)第3或第4 肋間游離皮下組織，松解胸骨上窩的韌帶。胸骨鋸自上而下劈開胸骨至第3 或第4 肋間后，向兩側(cè)橫斷胸骨做“倒T”形切口，或向右側(cè)橫斷做“J”形切口（圖1），注意沿肋間隙走行方向劈開而非肋軟骨。

圖1 使用搖擺鋸行胸骨上段小切口

1.2.3 建立體外循環(huán) 根據(jù)術(shù)前評(píng)估術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈弓部—右房插管1 例；無(wú)名動(dòng)脈—右房插管4 例；左頸總主動(dòng)脈—右房插管1 例；股動(dòng)脈—股靜脈插管1 例（二次開胸患者）；7 例均經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管。 常規(guī)心肌保護(hù)采用直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈口順行灌注HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）心臟停搏液。 在手術(shù)區(qū)域內(nèi)使用二氧化碳以降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈的處理 在“孫氏手術(shù)”的基礎(chǔ)上［5］，采用“弓部?jī)?yōu)先”策略。 首先使用人工主動(dòng)脈弓四分支血管分別與左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈重建，并輔以或不輔以體外循環(huán)來(lái)恢復(fù)完全的腦血流灌注。 當(dāng)膀胱溫度降到27℃左右時(shí)行低溫停循環(huán)（hypothermic circulatory arrest，HCA），經(jīng)優(yōu)先重建的主動(dòng)脈弓上支血管灌注上半身（包括大腦）的“完全順行腦灌注”。 然后在必要的情況下行冰凍“象鼻”支架植入降主動(dòng)脈和全弓重建。 在復(fù)溫期進(jìn)行主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的處理［6］。

1.2.5 主動(dòng)脈根部處理方法 本組病例均采用DavidⅠ型方案，即再植法。 主動(dòng)脈根部的深度剝離是主動(dòng)脈瓣再植的重要部分。 從主動(dòng)脈根部切除主動(dòng)脈竇（留3～5 mm），將主動(dòng)脈根部從周圍結(jié)構(gòu)解剖至主動(dòng)脈心室交界水平，注意避免損傷右心房及右心室流出道。 測(cè)量主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界高度，紐扣狀游離左右冠狀動(dòng)脈。 在瓣環(huán)位置用帶墊片雙頭針從內(nèi)向外間斷縫合6 或9 針，與測(cè)量好的帶竇復(fù)合人造血管縫合固定，注意心室膜部縫合水平應(yīng)略高，避免損傷傳導(dǎo)束。 將主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界按測(cè)量高度各間斷縫合一針固定于人造血管竇部，連續(xù)縫合固定瓣葉，確保三個(gè)瓣葉對(duì)合良好，盡量保留瓣葉原有的幾何狀態(tài)，瓣葉對(duì)合高度在5 ～8 mm 為好。 經(jīng)注水試驗(yàn)無(wú)反流后，將左右冠狀動(dòng)脈紐扣與人造血管竇部相應(yīng)位置吻合（外加環(huán)形氈片）。 心臟復(fù)跳后，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭再次評(píng)估主動(dòng)脈瓣反流情況。

1.2.6 關(guān)胸措施 在心臟復(fù)搏前通過(guò)劍突下放置引流管。 徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，拔除體外循環(huán)插管。 留置心臟臨時(shí)起搏線，清點(diǎn)器械和紗布無(wú)誤，鋼絲固定胸骨。 逐層關(guān)胸后按層次縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表述，小于50 例的小樣本正態(tài)性檢驗(yàn)使用S-W 檢驗(yàn)，P＞0.05 表明數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性分布。 正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［Q（Q1，Q3）］表示，分類資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

本組7 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)延長(zhǎng)切口及術(shù)中死亡情況。 術(shù)畢前經(jīng)食管超聲檢測(cè)主動(dòng)脈瓣無(wú)反流5 例（71.43%），輕度反流2 例（28.57%）。所有患者均進(jìn)行HCA，術(shù)中最低膀胱溫24.9 ～30.4℃，其中2 例（28.6%）患者無(wú)輸血，輸注新鮮冰凍血漿4.8 ～14.8 U。 術(shù)中和血制品輸入情況見表2。

表2 患者術(shù)中資料（n＝7）

術(shù)后住院時(shí)間12～29 d。 圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 1 例術(shù)后出現(xiàn)心包積液需心包穿刺治療，后順利出院；2 例出現(xiàn)胸腔積液需胸腔穿刺治療，后順利出院。 術(shù)后隨訪17～53（34.7±14.4）月，隨訪期間無(wú)患者需再次手術(shù)，其中1 位患者因“急性髓系白血病”死亡。 患者術(shù)后及隨訪情況見表3。

表3 患者術(shù)后及隨訪資料（n＝7）

3 討 論

TAAD 死亡原因主要是主動(dòng)脈破裂，心包填塞導(dǎo)致心源性休克，急性主動(dòng)脈瓣反流及冠狀動(dòng)脈口受累后出現(xiàn)急性心肌缺血，需要及時(shí)的診斷和手術(shù)干預(yù)［7］。 夾層累及主動(dòng)脈竇部，根據(jù)置換主動(dòng)脈瓣與否分為主動(dòng)脈根部復(fù)合替換術(shù)（Bentall 術(shù)）及David 術(shù)。 相對(duì)于Bentall 術(shù)， David 術(shù)可避免使用耐久性有限的生物主動(dòng)脈瓣以及終身抗凝的機(jī)械主動(dòng)脈瓣，保留基本正常的主動(dòng)脈瓣，術(shù)后無(wú)需抗凝治療不會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且患者術(shù)后具有更好的生活質(zhì)量［2］。 國(guó)內(nèi)外已有大量關(guān)于David 術(shù)的研究［8-14］，但對(duì)于經(jīng)胸骨上段小切口David 手術(shù)治療A 型主動(dòng)脈夾層尚無(wú)更多前瞻及回顧性研究。

David 術(shù)根據(jù)保留主動(dòng)脈竇部形態(tài)的不同分為DavidⅠ型（主動(dòng)脈根部再植）和DavidⅡ型（主動(dòng)脈根部重塑）手術(shù)。 本組患者均采用DavidⅠ型手術(shù)，相較于Ⅱ型，其不僅可以徹底切除病變管壁，還能將整個(gè)主動(dòng)脈根部游離到瓣環(huán)水平從而將整個(gè)根部從瓣環(huán)水平完全套入人造血管之中。 被人造血管限制的主動(dòng)脈根部大大降低了中遠(yuǎn)期瓣環(huán)進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于經(jīng)胸骨上段小切口進(jìn)行David 手術(shù)來(lái)處理A 型主動(dòng)脈夾層中主動(dòng)脈根部時(shí)，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線及患者的選擇極其重要。 由于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)難度高，我們建議初學(xué)醫(yī)師先從正中開胸主動(dòng)脈手術(shù)學(xué)起，后選擇小切口入路行簡(jiǎn)單手術(shù)以熟悉術(shù)野，最后嘗試難度較大的經(jīng)胸骨上段小切口David手術(shù)。 本組選取的患者CTA 提示主動(dòng)脈根部均在第4 肋間水平以上，否則右心房會(huì)顯露困難，也會(huì)影響主動(dòng)脈根部的暴露。 本組患者中手術(shù)均由同一熟練術(shù)者完成，無(wú)因手術(shù)過(guò)程中暴露困難而轉(zhuǎn)為全開胸，患者術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流癥狀明顯減輕、主動(dòng)脈夾層病變切除完全，均順利康復(fù)出院。 本組病例平均隨訪（34.7±14.4）月，隨訪期間無(wú)患者需再次手術(shù)，提示術(shù)后近中期療效良好。 1 例因“急性髓系白血病”死亡患者在隨訪期間未見主動(dòng)脈瓣反流情況。 可見，經(jīng)胸骨上段小切口David 術(shù)在治療A 型主動(dòng)脈夾層中是可行的，并且是安全的。

對(duì)于體外循環(huán)的建立及主動(dòng)脈弓的處理，本團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外原有研究基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)［5，15］，逐漸從過(guò)去的腋動(dòng)脈插管過(guò)渡到了經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈插管。 這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于能簡(jiǎn)單、快速地建立體外循環(huán)，減少創(chuàng)傷，同時(shí)為后面進(jìn)行的“完全順行腦灌注”提供條件。

我國(guó)主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者平均年齡低于外國(guó)手術(shù)患者約15 歲［16］，并發(fā)癥少，全身狀況相對(duì)較好。對(duì)于術(shù)后預(yù)期壽命較長(zhǎng)的年輕患者而言，采用David方式處理主動(dòng)脈根部能夠大大提升患者的生活質(zhì)量。 同時(shí)，經(jīng)胸骨上段小切口David 手術(shù)治療A 型主動(dòng)脈夾層，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，保證了下半段胸骨完整性，不僅更加美觀還減輕了對(duì)胸廓整體性及呼吸功能的影響，術(shù)后恢復(fù)快。 本組患者有較低的術(shù)后住院時(shí)間（17.6±6.2）d，與其他相關(guān)研究結(jié)果相符［8］。

綜上所述，對(duì)A 型主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈瓣返流的年輕患者，可采用經(jīng)胸骨上段小切口David 處理主動(dòng)脈根部，其近中期瓣膜功能良好，手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面小，術(shù)后恢復(fù)快，可提高患者生活質(zhì)量。 但本組病例樣本數(shù)量較小，對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期效果仍需要增加樣本量并進(jìn)一步隨訪。

聲明：本文無(wú)利益沖突。