楊 晨，禹 潔，藍高爽，袁恒杰

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。產(chǎn)生靜脈血栓的形成主要因素為血液流速緩慢、血管靜脈壁受到損傷以及血液處于高凝狀態(tài)三大因素。外科手術(shù)患者在手術(shù)前活動頻率降低、手術(shù)以及術(shù)后長時間的臥床都會導(dǎo)致手術(shù)患者的血液流速一定程度上減緩，麻醉藥的作用加上手術(shù)過程中的創(chuàng)傷，會進一步促進組織因子的釋放，從而使外源性凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)或者直接產(chǎn)生血栓。此外一旦血栓形成，除了極少數(shù)的栓子能夠自發(fā)地溶解或者固定在發(fā)生部位外，絕大部分的栓子都會逐漸發(fā)展，擴散到人體各個肢體的深靜脈主干，如果不及時進行預(yù)防，會引起VTE，影響患者生活和健康。普外科患者的病情不同，手術(shù)類型也不同，可能同時存在一種或多種導(dǎo)致VTE的風(fēng)險因素，因此圍手術(shù)期VTE的預(yù)防就尤為重要。為了解本院普外科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防情況，本文采取回顧性調(diào)查方法，對普外科接受手術(shù)的患者VTE預(yù)防情況進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料 采用回顧性研究方法，利用美康合理用藥信息監(jiān)測系統(tǒng)（PASS，V4.2.2109.1版），抽取2020年6月—2020年9月本院電子病歷系統(tǒng)普通外科出院病歷，除外腹盆腔腫瘤手術(shù)、對低分子肝素、普通肝素存在禁忌及術(shù)前長期應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物的患者，共隨機抽取200份。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 采用Caprini血栓風(fēng)險評估量表（2009版）進行血栓風(fēng)險評估，Caprini量表中包含約40個危險因素，內(nèi)容包括患者年齡、合并內(nèi)科疾病、藥物使用、活動能力、手術(shù)等級等，每個危險因素根據(jù)危險程度賦予對應(yīng)的得分（1～5分），最終得到患者的總評分，根據(jù)總評分將患者的深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險分為4個等級，非常低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）。

1.2.2 統(tǒng)計方法 使用Excel軟件對200例患者圍手術(shù)期采取的預(yù)防措施（包括使用藥物、機械措施或兩者聯(lián)合）、術(shù)后是否發(fā)生血栓事件及預(yù)防使用療程分組進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 Caprini評分情況 抽取的200份病歷中男性124例，女性76例；年齡18～87歲，平均（57.82±15.54）歲。根據(jù)Caprini評分結(jié)果將患者分為低危組、中危組和高危組，結(jié)果見表1。

表1 200例患者Caprini評分結(jié)果

2.2 預(yù)防措施《中國血栓性疾病防治指南》［1］對于普通外科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防VTE推薦意見為根據(jù)患者Caprini評分情況采用單用藥物、單用機械或藥物和機械兩者聯(lián)用的措施。本調(diào)查結(jié)果顯示所有患者均是采用指南建議的預(yù)防措施，但存在預(yù)防不足及過度預(yù)防的現(xiàn)象，結(jié)果見表2。

表2 圍手術(shù)期VTE預(yù)防措施

3 討論

3.1 普通外科患者靜脈血栓栓塞癥防治現(xiàn)狀 靜脈血栓栓塞癥是血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓堵塞血管，屬靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥，是普通外科患者較為常見的并發(fā)癥和重要病死原因之一，給全球醫(yī)療帶來巨大負擔。外科手術(shù)患者存在許多可能誘發(fā)下肢深靜脈血栓的因素［2］，如手術(shù)后長期臥床、手術(shù)時長期制動，患者因臥床導(dǎo)致的肢體活動減少，肌肉活性下降，血管萎縮，從而導(dǎo)致血管內(nèi)血液流速下降，增加發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。下肢深靜脈血栓一旦形成，會導(dǎo)致患者栓塞肢腫脹出現(xiàn)發(fā)硬感，大多伴有疼痛且在活動時加重，如果不進行及時治療，后期栓子發(fā)展至吸收機化后，患者或出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征。當栓子落入肺部時，會引發(fā)肺栓塞，造成肺部血液供應(yīng)不足，引發(fā)呼吸困難、胸疼、甚至咯血，嚴重時還會危機患者生命安全［3］。國外研究顯示，普外科手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率為10%～40%［4］；亞洲人種中，VTE發(fā)生率為0.18%～42%［5］；截止到2016年我國深靜脈血栓形成住院率已達10.5/10萬人，10年間增加了5倍以上［6］。近年來，醫(yī)護人員對VTE防控的重視程度顯著提高，并在VTE防治管理的各環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要作用。風(fēng)險評估作為VTE防治管理的首道防線，在臨床實踐中占據(jù)舉足輕重的地位。只有基于準確的風(fēng)險評估結(jié)果，對普通外科患者采取有效的VTE預(yù)防方案，才能最大限度降低VTE的發(fā)生率。在臨床實踐過程中，醫(yī)護人員在VTE風(fēng)險因素識別、VTE風(fēng)險評估時機、VTE風(fēng)險評估量表的正確使用等方面仍存在認知不足的問題，導(dǎo)致普通外科患者VTE危險因素識別和風(fēng)險分層不準確，出現(xiàn)消極預(yù)防或過度預(yù)防等現(xiàn)象，影響患者的圍手術(shù)期康復(fù)。因此，醫(yī)護人員對普通外科患者VTE危險因素的早期識別及準確的風(fēng)險評估，對患者VTE防控工作具有重要意義。術(shù)前進行有效的深靜脈血栓風(fēng)險評估、采取相應(yīng)預(yù)防措施可以極大降低術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險?；谂R床經(jīng)驗和大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦使用Caprini風(fēng)險評估模型，對普通外科患者進行VTE風(fēng)險評估。Caprini風(fēng)險評估模型涵蓋了住院患者常見的各類VTE風(fēng)險因素，包括年齡、肥胖、合并內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ?、肺部疾病、卒中等）、大手術(shù)、藥物使用、腫瘤、臥床及中心靜脈置管等約40項的危險因素，該模型在世界范圍內(nèi)廣泛運用并在中國人群中得到了驗證。是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的深靜脈血栓風(fēng)險評估工具，常被用于指導(dǎo)臨床實踐［7-9］，也是我國相關(guān)指南推薦的評估方法［1，10-11］。

3.2 本次調(diào)查的預(yù)防率與規(guī)范率 我國《中國血栓性疾病防治指南》［1］及《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》［10］均建議對低危及以上風(fēng)險的普通外科患者進行VTE預(yù)防。本次調(diào)查抽取的患者中均為低危以上。指南建議對于Caprini評分為低危的患者，使用機械預(yù)防措施為佳，本調(diào)查結(jié)果顯示，37例低危組患者（其中有2例伴高出血風(fēng)險因素）中，6例符合指南的建議，使用機械措施（間歇充氣加壓泵，IPC）預(yù)防，規(guī)范率僅為16.21%，3例采用藥物與機械聯(lián)合的措施過度預(yù)防，28例未采取任何預(yù)防措施，預(yù)防率為24.32%。Caprini評分為中危無高出血風(fēng)險因素的患者，應(yīng)采取藥物或機械預(yù)防措施，如伴高出血風(fēng)險，則應(yīng)僅使用機械預(yù)防措施（以IPC為佳）。本組預(yù)防率為54.17%，規(guī)范率雖然高于低危組及高危組的患者，但也僅為35.42%，其中18例過度地使用了藥物與機械聯(lián)合的預(yù)防措施，包括1例伴高出血風(fēng)險的患者。Caprini評分為高危的患者，指南建議如大出血風(fēng)險不高，應(yīng)使用藥物聯(lián)合機械預(yù)防措施，如同時存在較高的大出血風(fēng)險或出血可能引起嚴重后果，建議先應(yīng)用機械預(yù)防（IPC為佳）措施，出血風(fēng)險降低后，可開始應(yīng)用藥物預(yù)防。本調(diào)查顯示該組預(yù)防率最高，為55.22%，但規(guī)范率低于中危組，僅有15例符合指南建議，為22.39%，9例采用藥物預(yù)防，12例采用機械預(yù)防措施，亦有1例存在高出血風(fēng)險的患者，使用了藥物與機械聯(lián)合的預(yù)防措施。本調(diào)查結(jié)果顯示，總體預(yù)防率為49.00%，總體規(guī)范率為27.50%，雖高于翟振國等［12］的調(diào)查結(jié)果（預(yù)防率19.0%，規(guī)范率11.8%），但仍有待提高。

3.3 VTE預(yù)防的療程 指南推薦普通外科患者VTE預(yù)防的療程為7～14 d或直至出院［13］，而本調(diào)查中，預(yù)防療程最短的僅為1 d，最長至出院（12 d），明顯存在療程不足。本調(diào)查病例中未見在住院期間發(fā)生血栓的病例，由于條件所限，未對出院患者出院后是否發(fā)生血栓進行追蹤，不除外患者出院后發(fā)生血栓的情況，因此，應(yīng)加強普外科出院患者的VTE預(yù)防的管理。

3.4 提升VTE防治措施的工作展望VTE日益被臨床所重視，我國先后出臺了《中國血栓性疾病防治指南》［1］和《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》［10］，上海市出臺了《上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）》［11］，中華護理學(xué)會還針對護理專業(yè)出臺了《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與預(yù)防護理專家共識》［14］。我國VTE預(yù)防雖已小有成效，但預(yù)防意識仍較薄弱，預(yù)防手段和方法單一。有證據(jù)顯示，早預(yù)防能夠顯著降低VTE的發(fā)生率，DVT相對風(fēng)險可降低50%～60%，PE相對風(fēng)險可降低近2/3［10］，改善患者預(yù)后，且能夠降低患者的總體醫(yī)療費用，且不增加患者出血風(fēng)險。但目前我國醫(yī)療機構(gòu)普外科對VTE防治管理體系仍不健全［15］，相當一部分醫(yī)務(wù)人員對VTE預(yù)防的認識嚴重不足，預(yù)防手段和方法陳舊，甚至存在錯誤［16］。我國的預(yù)防藥物目前主要是應(yīng)用肝素、低分子肝素和華法林，機械性預(yù)防措施也并未得到廣泛應(yīng)用。我國對VTE的預(yù)防相對滯后，大多數(shù)高危人群并未采取有效措施。對于各種預(yù)防措施的有效性和安全性、各種預(yù)防藥物劑量的把握等仍需要進行高質(zhì)量的RCT研究，從而得到真正適于中國人群的預(yù)防策略。本調(diào)查雖然抽取的病例數(shù)不多，但也具有一定的代表性，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床工作中，應(yīng)從VTE危險因素、風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對等方面出發(fā)，熟練運用Caprini風(fēng)險評估模型等多種方式針對普通外科患者開展全面、有效的VTE風(fēng)險評估［14］。臨床藥師更可充分利用自身豐富的臨床藥理知識和藥物治療知識，從血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險評估來給出VTE預(yù)防方案；從藥物代謝動力學(xué)、藥物效應(yīng)動力學(xué)角度，結(jié)合患者肝腎功能、既往是否有VTE病史、出血風(fēng)險等情況，給出安全有效的藥物治療方案；在患者教育、發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用、提高患者依從性和安全性方面發(fā)揮優(yōu)勢作用；與醫(yī)生、護士、檢驗技師等多個專業(yè)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，提高普通外科患者VTE防治水平，最終達到降低VTE發(fā)生率、防止患者因手術(shù)造成的二次傷害。目前本院已逐步開展將VTE防控信息化篩選評估系統(tǒng)嵌入HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)全院的信息自動化篩選評估，在此形勢下，臨床藥師的藥學(xué)實踐工作也將由VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險的評估工作，向開展特殊重點病例的多學(xué)科會診形式的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。充分利用藥學(xué)知識，避免藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，借助基因檢測、血藥濃度監(jiān)測等現(xiàn)代化手段，做好藥學(xué)監(jiān)護工作、參加藥物治療實踐工作，開展本院靜脈血栓栓塞癥防控體系下的臨床藥學(xué)工作。對于醫(yī)療機構(gòu)的管理部門，可建立VTE患者的注冊登記制度和信息平臺，追蹤國際前沿?zé)狳c研究問題，尋找VTE危險分層的有效生物標志物，開展藥物基因組學(xué)研究，進一步探討炎癥反應(yīng)在VTE發(fā)生、發(fā)展中的作用以及VTE復(fù)發(fā)的相關(guān)機制，推動基礎(chǔ)研究的深入，爭取在某些方面取得了一定的突破，逐步使我國VTE的研究融入國際學(xué)術(shù)研究主流，形成自己的研究特色，產(chǎn)生一批原創(chuàng)性的科研成果，更好地配合醫(yī)療體制改革，保障人民的身體健康。