陳美玲,胡春華,張蔚，龍鼎德

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

超聲胃鏡檢查常用于消化道隆起性病變的診斷，因其對(duì)黏膜下腫瘤的診斷和鑒別診斷價(jià)值高，目前已成為內(nèi)鏡技術(shù)的熱點(diǎn)；但超聲胃鏡鏡身比普通胃鏡更粗、更硬，檢查所需時(shí)間更長(zhǎng)，檢查中需注入脫氣水，使患者易出現(xiàn)嗆咳、反流誤吸，增加了呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定，同時(shí)也影響了超聲診斷的準(zhǔn)確性［1］。因此，找到一種對(duì)患者而言安全、舒適的麻醉方式非常重要。丙泊酚因起效蘇醒迅速是當(dāng)前用于無(wú)痛超聲胃鏡最廣泛的藥物，但其容易出現(xiàn)呼吸抑制，心率血壓下降等副反應(yīng)，并隨劑量增加而加大，且沒(méi)有相應(yīng)的拮抗藥物［2-3］。瑞馬唑侖是新型水溶性超短效苯二氮類(lèi)藥物，起效和恢復(fù)快，經(jīng)非特異性的組織酯酶代謝，無(wú)蓄積，且可被氟馬西尼拮抗［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖代替丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡、氣管插管麻醉，且與丙泊酚相比瑞馬唑侖對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定［5-6］。因此，本研究擬觀察比較不同劑量瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼用于無(wú)痛超聲胃鏡患者麻醉的效果，旨在提供一種全新、安全有效的麻醉方式為臨床麻醉提供參考資料與方法。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2021 年12 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心預(yù)約行無(wú)痛超聲胃鏡患者160 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②體重指數(shù)（BMI）范圍：18～25 kg/m2；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在明顯肝腎功能障礙；②嚴(yán)重心臟疾病、肺部疾病、精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組40 例，分別為對(duì)照組P 組，試驗(yàn)組R1 組、R2 組、R3 組，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 方法

患者入室后，取左側(cè)臥位，床頭抬高15 cm，頭向下偏，固定好口墊，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SPO2），腦電深度監(jiān)測(cè)（BIS）建立靜脈通道并鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。對(duì)照組、試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)均緩慢靜注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg，間隔2 min 后，對(duì)照組（P 組）緩慢靜注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg誘導(dǎo)，試驗(yàn)組（R1 組、R2 組、R3 組）分別緩慢靜脈注射注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg）0.2 mg/kg、0.25 mg/kg、0.3 mg/kg 誘導(dǎo)。麻醉維持：丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，瑞馬唑侖0.3～0.5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注,維持麻醉深度為BIS40-60，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。鎮(zhèn)靜深度采用改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（MOAA/S 評(píng)分）：完全清醒，對(duì)正常的呼名反應(yīng)正常為5 分；對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍為4 分；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)為3 分；僅對(duì)輕微晃動(dòng)身體或推動(dòng)身體有反應(yīng)為2 分；僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)為1 分；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)為0分。待MOAA/S ≤0 分時(shí)進(jìn)鏡，檢查過(guò)程中維持MOAA/S ≤1 分。術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，則P 組、R組都靜脈注射1/4 初始誘導(dǎo)量。鎮(zhèn)靜失?。航o與麻醉藥后3 min 時(shí)仍MOAA/S ≥4 分，15 min 內(nèi)追加次數(shù)超過(guò)3 次，均采用丙泊酚鎮(zhèn)靜補(bǔ)救。術(shù)中維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。若血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)值30%，則給與艾司洛爾20 mg，若出現(xiàn)低血壓（血壓降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%）或心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分），則靜脈注射多巴胺2 mg 或阿托品0.25～0.5 mg；若出現(xiàn)呼吸抑制（血氧飽和度＜90%），則給與輔助呼吸或插管解除呼吸抑制。檢查結(jié)束后患者送入復(fù)蘇室蘇醒，待患者Chung's 離院評(píng)分超過(guò)9分（無(wú)或僅輕微疼痛；無(wú)或僅輕微惡心嘔吐；坐位或行動(dòng)不發(fā)生頭暈，步態(tài)平穩(wěn)）時(shí)才能離院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和成功率。（2）記錄生命體征：記錄患者實(shí)施麻醉前（T0）、內(nèi)鏡置入時(shí)（T1）、內(nèi)鏡置入后3 min（T2）、內(nèi)鏡置入后6 min（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4），入恢復(fù)室后5 min（T5），這六個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）的具體數(shù)值。（3）記錄不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)中體動(dòng)、嗆咳、呃逆、低氧血癥，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，惡心嘔吐等出現(xiàn)例數(shù)。（4）記錄超聲胃鏡檢查時(shí)間（鏡頭開(kāi)始進(jìn)入至退出時(shí)間），蘇醒時(shí)間（最后一次給藥至呼之能應(yīng)并準(zhǔn)確回答問(wèn)題時(shí)間），離院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況指標(biāo)

四組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與P 組比較，R1 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間長(zhǎng)，R3 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與P 組比較，R2 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 生命體征指標(biāo)

四組患者SPO2各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），四組患者T0 時(shí)刻心率血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R1 組、R2 組、R3 組在T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)刻心率、血壓高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2變化的比較（）

表2 各組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2變化的比較（）

注：T0為麻醉前；T1為內(nèi)鏡置入時(shí)；T2為內(nèi)鏡置入后3 min；T3為內(nèi)鏡置入后6 min；T4為檢查結(jié)束時(shí)；T5為入恢復(fù)室后5 min。與P組比較，aP＜0.05。

2.3 鎮(zhèn)靜有效率指標(biāo)

P、R1、R2、R3 組鎮(zhèn)靜成功率分別為87.5%、72.5%、92.5%、100%；與P 組比較，R1 組的鎮(zhèn)靜成功率低，R3 組的鎮(zhèn)靜成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與P 組比較，R2 組的鎮(zhèn)靜成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

與P 組比較，R1 組術(shù)中嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低氧血癥、低血壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R2 組術(shù)中低氧血癥、低血壓發(fā)生率低（P＜0.05），術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R3 組體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、低氧血癥、低血壓發(fā)生率低（P＜0.05）。四組均無(wú)嘔吐發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例

3 討論

超聲胃鏡通過(guò)胃鏡進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)掃描觀察胃黏膜隆起下各肌層的結(jié)構(gòu)，從而確定胃黏膜下病變的性質(zhì)，并且可判斷惡性病變的侵襲深度和范圍，大大提高了臨床診斷及鑒別診斷水平。與普通胃鏡相比，超聲胃鏡因其鏡身更粗，檢查時(shí)間更長(zhǎng)，并通過(guò)注入脫氣水而成像，比普通胃鏡更易出現(xiàn)嗆咳、反流誤吸，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響更大［7］。因而,采取有效麻醉方案使患者舒適又安全地完成超聲胃鏡檢查，是臨床麻醉中亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題。瑞馬唑侖在藥效動(dòng)力學(xué)方面是新型的超短效苯二氮類(lèi)藥物，其半衰期短，起效恢復(fù)快，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，還可被特異性拮抗藥氟馬西尼拮抗，其鎮(zhèn)靜作用主要是通過(guò)與GABAA受體結(jié)合，抑制神經(jīng)元的電生理活動(dòng)［8］。瑞馬唑侖單獨(dú)使用時(shí)，個(gè)體使用劑量差異大，常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足的情況，需復(fù)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用［9］。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的高選擇性μ 阿片受體激動(dòng)劑，起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用呈劑量依賴(lài)性，小劑量使用呼吸抑制較輕［10］。從理論上講，瑞馬唑侖與舒芬太尼聯(lián)合用藥可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物作用優(yōu)勢(shì)，使不良反應(yīng)更少，呼吸循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示四組患者蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間，各時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而麻醉手術(shù)后試驗(yàn)組心率血壓都高于對(duì)照組，數(shù)值都在正常范圍內(nèi)，而低氧血癥、低血壓發(fā)生率中R2、R3 組都低于P 組，R1 組等同于P 組，說(shuō)明瑞馬唑侖可以滿足超聲胃鏡的麻醉需求，且其呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于無(wú)痛超聲胃鏡患者的麻醉是安全可靠的。有研究［11］表示瑞馬唑侖對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，給藥后血壓略下降、心率略上升，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果與該研究相符。本研究結(jié)果還顯示，與P 組比較，R1 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜成功率低，嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率高，而R3 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短，鎮(zhèn)靜成功率高，嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低。R2 組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間，鎮(zhèn)靜成功率，嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼可更有效地用于無(wú)痛超聲胃鏡的麻醉。超聲胃鏡檢查術(shù)屬于門(mén)診檢查范疇，周轉(zhuǎn)速度快，而0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼麻醉在保證有效鎮(zhèn)靜率的前提下又縮短了起效時(shí)間。瑞馬唑侖用于外科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的研究［11］顯示，使用高劑量瑞馬唑侖組意識(shí)消失時(shí)間少于低劑量的瑞馬唑侖組；另一項(xiàng)瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)痛胃鏡檢查的研究［12］顯示0.3 mg/kg瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼組鎮(zhèn)靜成功率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究與以上文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果相符。本研究顯示與P 組比較，R2 組的嗆咳、體動(dòng)追加藥物的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而R2 組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥的出現(xiàn)率卻低于P 組。其可能因素瑞馬唑侖作用機(jī)制是使氯離子通道開(kāi)放使其順濃度梯度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致超極化，抑制神經(jīng)元電活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用則通過(guò)其高親脂性穿過(guò)血腦屏障產(chǎn)生，當(dāng)刺激強(qiáng)度增強(qiáng)時(shí)通過(guò)加大劑量發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果時(shí)，丙泊酚麻醉則易出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良后果［13］。

一項(xiàng)對(duì)比瑞馬唑侖和丙泊酚用于腸鏡鎮(zhèn)靜的Ⅲ期臨床研究［14］發(fā)現(xiàn)，其丙泊酚和瑞馬唑侖的低血壓發(fā)生率分別為42.86%和13.04%，均高于本研究結(jié)果（20.3% 和 6.4%、3.7%、2.8%），這可能與本實(shí)驗(yàn)采用持續(xù)泵注維持給藥有關(guān)。有研究表明靜脈泵注瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜、麻醉深度的可調(diào)節(jié)性優(yōu)于丙泊酚，適合靶控輸注和時(shí)間較長(zhǎng)的診療操作［9］。對(duì)于操作時(shí)間偏長(zhǎng)的超聲胃鏡來(lái)說(shuō)，本研究采用持續(xù)泵注給藥降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,增加了麻醉安全性。

研究結(jié)果［15］顯示，瑞馬唑侖復(fù)合0.1 μg/kg 舒芬太尼時(shí)用于胃鏡檢查抑制患者體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效量（ED50）為0.14 mg/kg，95%有效劑量（ED95）為0.17 mg/kg。在既往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上同時(shí)考慮到用藥安全問(wèn)題，本研究只選擇了瑞馬唑侖的3 個(gè)劑量進(jìn)行研究，而其他劑量是否適合無(wú)痛超聲胃鏡麻醉以及其ED95的數(shù)值還需要進(jìn)一步研究。本研究是一個(gè)單中心小樣本量的研究，其研究結(jié)果還需要進(jìn)一步論證。

綜上所述，0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼可安全有效地用于無(wú)痛超聲胃鏡檢查，值得臨床推廣。