楊麗娜，王玉芬，趙 習(xí)

（山東省立第三醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)中心1，兒科2，山東 濟(jì)南 250031）

隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院信息化的建設(shè)順應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)，不斷加強(qiáng)。護(hù)理信息化建設(shè)作為智慧醫(yī)院建設(shè)的重要一部分，也受到了高度重視。為了給患者提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高護(hù)理效率和臨床護(hù)理能力，我國(guó)積極發(fā)展智慧健康護(hù)理等新型業(yè)態(tài)。我院護(hù)理信息化的建設(shè)分兩大階段進(jìn)行，第一階段為2020 年初移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的實(shí)施。到目前為止已經(jīng)覆蓋全院各個(gè)病區(qū)，包括ICU、急診病區(qū)以及手術(shù)室，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)涉及到了護(hù)理以及醫(yī)療等多方面，既優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)流程又提升患者治療效果。第二階段為2020 年6 月左右開(kāi)始實(shí)施護(hù)理管理信息系統(tǒng)，護(hù)理管理信息化的建設(shè)提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升了護(hù)理工作效率，促進(jìn)了護(hù)理管理的科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。本文主要介紹了我院護(hù)理信息化建設(shè)的兩大過(guò)程，包括各個(gè)系統(tǒng)基本框架、功能設(shè)計(jì)與應(yīng)用情況。我院護(hù)理信息化的實(shí)施改善了原有護(hù)理服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升醫(yī)護(hù)人員工作效率、促進(jìn)了醫(yī)院信息化管理水平。

1 概述

1.1 當(dāng)前現(xiàn)狀 護(hù)理是醫(yī)院服務(wù)中的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量提升直接關(guān)系著醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。在過(guò)去，護(hù)理服務(wù)模式大多采用傳統(tǒng)的手工記錄患者信息，生命體征采集完成護(hù)理文書(shū)記錄單。這樣的方式效率低、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率低、核對(duì)困難以及紙質(zhì)傳輸周期長(zhǎng)、成本高，并且缺少統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，無(wú)法了解護(hù)理人員工作進(jìn)展。隨著大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)融合以及數(shù)字孿生技術(shù)的不斷發(fā)展，護(hù)理信息化的發(fā)展也到前所未有的重視。2018 年《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出各級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)移動(dòng)護(hù)理信息管理系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理[1]，以患者為中心，創(chuàng)新管理模式，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2-4]。

護(hù)理信息化建設(shè)在各種新興技術(shù)的推動(dòng)下不斷探索，取得了一定的成果，但這是一項(xiàng)長(zhǎng)期且繁重的任務(wù)[5，6]。當(dāng)前仍處于探索階段，各個(gè)醫(yī)院護(hù)理信息化建設(shè)水平參差不齊。我院對(duì)護(hù)理信息化的探索主要包括兩部分：建立完善的臨床移動(dòng)護(hù)理信息化系統(tǒng)和建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理信息管理系統(tǒng)。

1.2 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)特點(diǎn) ①移動(dòng)護(hù)理是助推精準(zhǔn)醫(yī)療的有力工具[7-9]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)PDA，iPDA 等無(wú)線終端設(shè)備，可以24 h 無(wú)間斷監(jiān)測(cè)、采集患者數(shù)據(jù)指標(biāo)；②移動(dòng)護(hù)理優(yōu)化醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書(shū)記錄等流程由原來(lái)的人工核對(duì)、手抄文書(shū)信息優(yōu)化為電腦打印、條碼掃描以及文書(shū)自動(dòng)生成，新流程將正確、快速融為一體。

1.3 護(hù)理管理信息系統(tǒng)特點(diǎn) 世界衛(wèi)生組織對(duì)護(hù)理管理的定義是為了提高人們的健康水平，系統(tǒng)地利用護(hù)士和相關(guān)人員的潛在能力、設(shè)備、環(huán)境以及社會(huì)活動(dòng)的過(guò)程[10-13]。護(hù)理管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的考核、改進(jìn)、跟蹤的全過(guò)程管理；進(jìn)行自動(dòng)排班，合理調(diào)配各層級(jí)護(hù)理人力資源，提高工作效率；與“移動(dòng)護(hù)理”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)護(hù)理無(wú)紙化管理。

2 我院護(hù)理信息化建設(shè)

護(hù)理信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，由于我國(guó)護(hù)理信息化的建設(shè)尚處于探索階段，因此各個(gè)醫(yī)院的護(hù)理信息化水平參差不齊[14-16]。我院護(hù)理信息化建設(shè)主要包括兩部分：建立完善的臨床移動(dòng)護(hù)理信息化系統(tǒng)和建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理信息管理系統(tǒng)。護(hù)理信息化的整體架構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 護(hù)理信息化架構(gòu)

臨床移動(dòng)護(hù)理信息化系統(tǒng)是指移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，主要是對(duì)患者信息和生命體征進(jìn)行采集，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行閉環(huán)管理，形成結(jié)構(gòu)化的護(hù)理文書(shū)等。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)包括PDA 端和PC 電腦端，主要采用的開(kāi)發(fā)語(yǔ)音是Android，Java 和web[17，18]。

標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理信息管理系統(tǒng)是指護(hù)理管理信息系統(tǒng)，主要是對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核管理；對(duì)人員進(jìn)行排班管理，提高工作效率；與移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)結(jié)合實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理和數(shù)據(jù)融通；根據(jù)國(guó)家要求制定護(hù)理質(zhì)控等。護(hù)理管理信息系統(tǒng)主要采用的是C#開(kāi)發(fā)語(yǔ)言。它與移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)都是采用sqlserver數(shù)據(jù)庫(kù)，具有適合分布式組織，集成性好的特點(diǎn)。

3 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)

3.1 系統(tǒng)架構(gòu) 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)使用的是C/S 邏輯架構(gòu)，即客戶端與應(yīng)用服務(wù)器端[19-21]。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的建設(shè)分為PDA 端與PC 端，護(hù)士通過(guò)手持終端設(shè)備PDA 對(duì)患者身份進(jìn)行掃描核對(duì)，體征錄入等；通過(guò)PC 端對(duì)患者信息進(jìn)行查詢、打印以及歸檔。采用“以患者為中心、以醫(yī)療信息為主線”的設(shè)計(jì)思想，其中主要通過(guò)存儲(chǔ)的方式實(shí)現(xiàn)與HIS 數(shù)據(jù)的同步對(duì)接。醫(yī)院信息系統(tǒng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提是網(wǎng)絡(luò)環(huán)境能安全穩(wěn)定，為了保障醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)隨地對(duì)患者信息進(jìn)行跟蹤，采用“有線網(wǎng)絡(luò)+無(wú)線網(wǎng)絡(luò)”相結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，使用標(biāo)準(zhǔn)化三層網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)彌補(bǔ)有線局域網(wǎng)絡(luò)的不足，保障網(wǎng)絡(luò)順暢運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)見(jiàn)圖2。同時(shí)為了保障信息數(shù)據(jù)安全，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)使用了安全加密認(rèn)證方式。

圖2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

3.2 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì) 我院移動(dòng)護(hù)理的建設(shè)以互聯(lián)互通和電子病歷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，滿足智慧醫(yī)院發(fā)展要求。PDA 端的主要有以下功能：身份確認(rèn)：支持按照條碼來(lái)識(shí)別患者，查詢患者的基本信息、護(hù)理信息、以及住院信息；護(hù)理計(jì)劃與執(zhí)行確認(rèn)：可根據(jù)藥袋二維碼進(jìn)行醫(yī)囑掃描核對(duì)，根據(jù)試管一維碼進(jìn)行標(biāo)本信息掃描核對(duì)，執(zhí)行過(guò)程見(jiàn)圖3；生命體征數(shù)據(jù)采集：可在床邊實(shí)時(shí)記錄患者的各項(xiàng)生命體征，查詢患者已經(jīng)錄入的體溫、呼吸、脈搏等情況，在PC 端以列表的方式一起展現(xiàn)，使數(shù)據(jù)一目了然；護(hù)理文書(shū)：在移動(dòng)端可以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化護(hù)理文書(shū)錄入、修改；查詢功能：可通過(guò)移動(dòng)端在患者床邊查看患者醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)信息、檢查信息，支持檢驗(yàn)異常值醒目標(biāo)識(shí)；用血管理：與HIS、LIS 以及平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，通過(guò)掃碼錄入實(shí)現(xiàn)血袋領(lǐng)血接收、血袋入科接收、巡視等操作，完成雙人核對(duì)、輸血觀察記錄單填寫(xiě)，實(shí)現(xiàn)了輸血閉環(huán)；轉(zhuǎn)運(yùn)功能：主要包括手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)與病情轉(zhuǎn)運(yùn)，在PDA 上直接對(duì)患者的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出進(jìn)行操作，完成轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，替代手工交接單。

圖3 醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程

PC 端主要有護(hù)理寶、護(hù)理文書(shū)以及單患者歸檔查詢?nèi)糠止δ?。護(hù)理寶：主要實(shí)現(xiàn)患者腕帶和輸液瓶簽的條碼打印，入院日期以及出院狀態(tài)的維護(hù)，三測(cè)體溫的查詢與打??；護(hù)理文書(shū)：包括護(hù)理文書(shū)的查詢打印和護(hù)理交班信息的維護(hù)，文書(shū)查詢見(jiàn)圖4。

圖4 文書(shū)查詢

4 護(hù)理管理信息系統(tǒng)

我院護(hù)理管理系統(tǒng)需要的建設(shè)目標(biāo)主要有：①實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員檔案的綜合管理，提供護(hù)士檔案全視圖展現(xiàn)模式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行全方面的綜合管理；②實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化的護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，提高病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作效率；③建立系統(tǒng)化、多角度、閉環(huán)式的護(hù)理質(zhì)控管理，優(yōu)化質(zhì)量改進(jìn)流程，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的提高；④與移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)融合，對(duì)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的全面管理。

護(hù)理管理信息系統(tǒng)主要包括護(hù)理人員信息化管理體系、信息化質(zhì)量控制體系、信息化評(píng)價(jià)體系三大體系和培訓(xùn)架構(gòu)。

4.1 信息化質(zhì)量控制體系 質(zhì)量管理是護(hù)理管理核心，加大對(duì)護(hù)理質(zhì)量的管理是提高護(hù)理信息化的基礎(chǔ)，保證敏感數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實(shí)時(shí)性。信息化質(zhì)量控制體系質(zhì)控信息反饋快，變終末質(zhì)量管理為環(huán)節(jié)質(zhì)控。根據(jù)國(guó)家和醫(yī)院的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南》《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》制定質(zhì)控指標(biāo)，給用戶定義角色、分配權(quán)限，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控元素與角色的對(duì)應(yīng)。各級(jí)質(zhì)控之間數(shù)據(jù)共享，形成數(shù)據(jù)的自動(dòng)化統(tǒng)計(jì)和分析，實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理全方位的信息化管理。質(zhì)量檢查流程中設(shè)置了考核項(xiàng)目和細(xì)則，共建立30 張檢查表，如高壓氧護(hù)理質(zhì)量檢查表、新生兒護(hù)理質(zhì)量檢查表；對(duì)檢查進(jìn)行多級(jí)考核，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總評(píng)分，之后由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)整改要求并進(jìn)行追蹤，形成質(zhì)量控制閉環(huán)，具體過(guò)程見(jiàn)圖5。

圖5 護(hù)理質(zhì)量檢查管理流程

4.2 護(hù)理人員信息化管理體系 護(hù)理人員信息化管理體系中引入護(hù)理人員管理模塊、護(hù)理信息化統(tǒng)籌排班模塊以及護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。人員管理模塊：可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員檔案的錄入，包括考試成績(jī)、教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、職務(wù)變動(dòng)等；對(duì)人員信息進(jìn)行分類審核以及查詢。護(hù)理排版模塊：可實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)排版和輪班次序的設(shè)置；允許個(gè)性化定制排版規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)排版。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)：可以制定月度、年度工作計(jì)劃；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)把控和護(hù)理安全的監(jiān)管。

護(hù)理人員信息化管理體系的建設(shè)可以使各層級(jí)管理者全軌跡關(guān)注護(hù)理人員信息、根據(jù)已實(shí)現(xiàn)的電子排班功能，合理調(diào)配各層級(jí)護(hù)理人力資源，保障患者安全；管理者可以及時(shí)掌握全院人力狀況，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，合理引進(jìn)人才并有效控制人員成本；健全的信息管理體系可以對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制和干預(yù)關(guān)注。

4.3 信息化評(píng)價(jià)體系 根據(jù)國(guó)家敏感指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取與分析，并且支持不良事件統(tǒng)計(jì)、病區(qū)質(zhì)量控制等個(gè)性化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，引入了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可以對(duì)各種指標(biāo)進(jìn)行深度挖掘，探索潛在關(guān)系。為了方便管理者以及護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)分析各類數(shù)據(jù)，對(duì)信息化評(píng)價(jià)體系進(jìn)行了可視化展示。

4.4 培訓(xùn)架構(gòu) 由于當(dāng)前護(hù)理培訓(xùn)系統(tǒng)較少，并且我院尚無(wú)專業(yè)的護(hù)理培訓(xùn)系統(tǒng)，因此在護(hù)理管理中設(shè)計(jì)了護(hù)理人員培訓(xùn)模塊。針對(duì)護(hù)理人員設(shè)置培訓(xùn)類型、培訓(xùn)課程；制定培訓(xùn)安排；查詢培訓(xùn)結(jié)果。護(hù)理培訓(xùn)模塊的設(shè)立有利于對(duì)護(hù)理人員發(fā)展的管理，并且有利于提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)與專業(yè)能力。

5 應(yīng)用效果

我院移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的建設(shè)自2020 年起，已經(jīng)覆蓋了全院各個(gè)病區(qū)，包括手術(shù)室、介入導(dǎo)管室、ICU 以及急診病區(qū)，取得了初步的成果，護(hù)理上實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作，并且可以通過(guò)三級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格的對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。

移動(dòng)護(hù)理的使用改善了護(hù)理服務(wù)流程、提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率、減少了錯(cuò)誤率。如醫(yī)囑處理的原流程是手抄藥瓶標(biāo)簽、人工核對(duì)患者信息、人工核對(duì)藥品、人工填寫(xiě)《護(hù)理記錄單》；使用移動(dòng)護(hù)理后的新流程為電腦打印瓶簽、條碼掃描腕帶、條碼掃描瓶簽、程序自動(dòng)轉(zhuǎn)入《護(hù)理記錄單》，使醫(yī)囑執(zhí)行更加快速準(zhǔn)確。為了更好統(tǒng)計(jì)分析移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)使用效果，隨機(jī)抽取了某個(gè)月統(tǒng)計(jì)PDA 醫(yī)囑執(zhí)行情況，見(jiàn)表1。并且根據(jù)電子病歷評(píng)級(jí)要求，對(duì)近3 個(gè)月的部分護(hù)理文書(shū)記錄數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，體征記錄825 035份、監(jiān)護(hù)記錄文書(shū)159 694 份、護(hù)理評(píng)估記錄文書(shū)30 420 份。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了7 大類全結(jié)構(gòu)化護(hù)理文書(shū)，包括宣教、評(píng)估、護(hù)理，2020 年第四季度共錄入文書(shū)約216 萬(wàn)。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的使用助力了臨床護(hù)理信息化的發(fā)展。

表1 PDA 醫(yī)囑執(zhí)行情況

護(hù)理管理信息系統(tǒng)旨在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提升護(hù)理工作效率、推進(jìn)護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化。通過(guò)護(hù)理管理系統(tǒng)的建設(shè)我院實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)人員檔案的整合，提供護(hù)士檔案全視圖展現(xiàn)模式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行全方面的綜合管理；實(shí)現(xiàn)了對(duì)全院護(hù)理人力狀況的把握，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，合理引進(jìn)人才并有效控制人員成本，圖6 展示了某個(gè)病區(qū)員工信息分析；實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)化的護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，提高病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作效率；建立了系統(tǒng)化、多角度、閉環(huán)式的護(hù)理質(zhì)控管理，優(yōu)化質(zhì)量改進(jìn)流程，總共建立了?？茖ｍ?xiàng)30 張檢查表，如VTE 護(hù)理質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查表、新生兒護(hù)理質(zhì)量檢查表，促進(jìn)了護(hù)理工作質(zhì)量的提高；實(shí)現(xiàn)了對(duì)《移動(dòng)護(hù)理》采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度統(tǒng)計(jì)分析。

圖6 護(hù)理人員分析

6 總結(jié)

移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用助力了臨床護(hù)理信息化的發(fā)展，護(hù)理管理信息系統(tǒng)的實(shí)施促進(jìn)了護(hù)理管理的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)與護(hù)理管理信息系統(tǒng)的結(jié)合促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理信息化的建設(shè)。護(hù)理信息化的發(fā)展作為智慧醫(yī)院建設(shè)的重要一部分，早已得到了各個(gè)醫(yī)院的重視。智慧管理、智慧服務(wù)以及智慧醫(yī)療的發(fā)展都離不開(kāi)護(hù)理信息化的支撐。自移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)和護(hù)理管理信息系統(tǒng)的實(shí)施以來(lái)，我院護(hù)理信息化取得了一定的成績(jī)，但是依舊存在不足之處。接下來(lái)，將不斷優(yōu)化系統(tǒng)，對(duì)臨床進(jìn)行深入調(diào)研分析，打造具有我院特色的護(hù)理信息化。同時(shí)也會(huì)加大對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)管，完善移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)和護(hù)理管理信息系統(tǒng)，實(shí)施護(hù)理決策等系統(tǒng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、多角度、閉環(huán)式的質(zhì)控管理，優(yōu)化質(zhì)量改進(jìn)流程，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的提高，助力智慧醫(yī)院建設(shè)。