何元琴，劉家峰，劉浩鑫

（1.西安市第九醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，陜西 西安 710054；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院干部保健特診病區(qū)，陜西 西安 710003）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一種臨床常見(jiàn)疾病，主要特征為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域閃電樣、刀割樣、燒灼抽掣樣疼痛[1]。關(guān)于本病的病因和發(fā)病機(jī)制有多種觀點(diǎn)，尚未形成統(tǒng)一定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因三叉神經(jīng)半月節(jié)受損所致，血管壓迫、骨質(zhì)畸形等也會(huì)造成神經(jīng)的直接壓迫、牽拉，造成神經(jīng)受損和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙[2，3]。據(jù)調(diào)查，本病發(fā)病率為4.3/10 萬(wàn)～8/10 萬(wàn)，平均發(fā)病年齡為（63±16）歲，男女發(fā)病比例約為1∶1.6。疼痛常因咀嚼、刷牙、洗臉等日常動(dòng)作而誘發(fā)，劇烈而又反復(fù)發(fā)作，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療方法眾多，藥物治療以卡馬西平為主[4]，手術(shù)治療主要以微血管減壓、經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫為主[5，6]，治療存在一定的藥物副作用、患者不耐受、手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥等缺點(diǎn)，臨床尚缺乏統(tǒng)一的治療方案。針灸療法作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)治療方案之一，在治療本病具有簡(jiǎn)、便、易、廉、療效顯著、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，且大量臨床研究已證實(shí)[7-10]，針灸療法對(duì)PTN 有很好的止痛效果。但目前有關(guān)針灸治療PTN 的臨床研究文獻(xiàn)眾多，取穴多以各個(gè)醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)為主，取穴標(biāo)準(zhǔn)不一，較為散亂，難以為臨床應(yīng)用提供取穴依據(jù)?；诖?，本研究試運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析近10 年針灸治療本病的取穴規(guī)律，以供臨床選穴參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)檢索2011 年1 月-2021 年1 月收錄于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究文獻(xiàn)。以“三叉神經(jīng)痛”或“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”為主題詞，以“針灸”or“針刺”or“溫針灸”or“電針”為關(guān)鍵詞，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為臨床明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者；②以臨床研究為原始文獻(xiàn)，包括RCT 和臨床療效觀察；③以針灸療法作為主要干預(yù)手段，可配合其他中醫(yī)療法；④有明確的針灸穴位組成；⑤所選針灸穴位為體穴。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；②綜述、理論探討、個(gè)案、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及沒(méi)有明確穴位處方的文獻(xiàn)；③以非針灸療法或非體針作為主要療法的文獻(xiàn)；④治療效果不明顯或無(wú)效的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只選取1 篇。

1.4 資料提取 共檢索文獻(xiàn)480 篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，初步篩除明顯不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，得到86 篇；進(jìn)一步詳細(xì)閱讀全文二次篩選，選定42 篇合格文獻(xiàn)，對(duì)42 篇文獻(xiàn)針灸處方進(jìn)行資料提取。腧穴名稱的規(guī)范：參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[11]，對(duì)穴位名稱和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。所有文獻(xiàn)中“扳機(jī)點(diǎn)”統(tǒng)一命名為“阿是穴”。針灸處方處理：所納入的42 篇文獻(xiàn)中，有29 篇文獻(xiàn)采用按分支治療，根據(jù)1 支組穴單獨(dú)算1條處方，提取處方87 條；剩余13 篇單組文獻(xiàn)中提取13 條處方，共計(jì)有效處方100 條。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)100 條處方穴位進(jìn)行整理歸納，建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行頻次分析，采用SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用SPSS 26.0 進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析并繪制聚類分析樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用頻次分析 所選文獻(xiàn)中針灸治療PTN使用腧穴共56 個(gè)，總頻次為736 次，使用頻次居前10 位的穴位依次為合谷、下關(guān)、風(fēng)池、四白、頰車、太陽(yáng)、翳風(fēng)、顴髎、地倉(cāng)、攢竹，見(jiàn)表1。

表1 針灸治療PTN 使用腧穴頻次≥15 次的穴位

2.2 腧穴歸經(jīng)頻次分析 對(duì)100 條針灸處方中涉及的56 個(gè)穴位進(jìn)行腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，針灸治療PTN 共涉及12 條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴，其中出現(xiàn)腧穴總頻數(shù)排前5 的經(jīng)脈分別是胃經(jīng)（32.47%）、大腸經(jīng)（12.36%）、膽經(jīng)（11.68%）、經(jīng)外奇穴（11.41%）、三焦經(jīng)（8.97%），其中胃經(jīng)出現(xiàn)的腧穴最多，占19.64%，包括下關(guān)、四白、頰車、地倉(cāng)、足三里等穴；其次為膽經(jīng)，占17.87%，包括風(fēng)池、陽(yáng)白、上關(guān)等穴，見(jiàn)表2。

表2 腧穴歸經(jīng)頻次分析

2.3 特定穴使用頻次分析 針灸治療PTN 一共涉及9 類特定穴，其中主要以交會(huì)穴（45.18%）、原穴（17.68%）和經(jīng)外奇穴（16.43%）為主，其中交會(huì)穴所包含的腧穴最多，占51.28%，主要以下關(guān)、風(fēng)池、翳風(fēng)、顴髎等穴為主，見(jiàn)表3。

表3 特定穴使用頻次分析

2.4 腧穴所在部位頻次分析 對(duì)736 個(gè)穴位進(jìn)行進(jìn)行腧穴所在部位頻次分析，其中面部腧穴分布最多，共412 次占55.98%，包括腧穴24 個(gè)，占24.86%，以下關(guān)、四白、頰車、太陽(yáng)、顴髎、地倉(cāng)、攢竹等為主，其次為頭部腧穴，共127 次占17.26%，包括腧穴14個(gè)，占25.00%，以風(fēng)池、翳風(fēng)、頭維、百會(huì)等為主，見(jiàn)表4。

表4 腧穴所在部位頻次分析

2.5 腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)腧穴使用頻次＞20 次的腧穴進(jìn)行相關(guān)性分析，運(yùn)用支持度與置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置最低支持度為15%，最低置信度為90%，最大前項(xiàng)為2 項(xiàng)，按照置信度從大到小排序可獲得30 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中，二階關(guān)聯(lián)規(guī)則中，合谷-迎香、合谷-太沖、合谷-足三里、合谷-攢竹等置信度最高，三階關(guān)聯(lián)規(guī)則中，合谷→迎香-下關(guān)、合谷→太沖-下關(guān)、合谷→足三里-下關(guān)等置信度最高，合谷-下關(guān)支持度最高，見(jiàn)表5 及圖1。

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

表5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 主穴聚類分析 對(duì)使用頻次＞20 次的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析顯示，針灸治療PTN 選穴可以分為2 類，四白、頰車、下關(guān)、風(fēng)池、合谷為一大類，太沖、迎香、攢竹、足三里、顴髎、地倉(cāng)、太陽(yáng)、翳風(fēng)為一大類，見(jiàn)圖2。

圖2 系統(tǒng)聚類分析圖

3 討論

三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“面痛病”“面風(fēng)病”“偏頭痛”等范疇。病因病機(jī)分為外因、內(nèi)因兩方面，外因與外邪侵襲有關(guān)，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五臟六腑之血?dú)饨陨献⒂陬^，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。若衛(wèi)外不固，邪氣入絡(luò)，致使面部氣血阻滯不通，不通則痛，則發(fā)為本病。內(nèi)因多與情緒變化有關(guān)，肝氣不暢，郁而化火，風(fēng)火上串陽(yáng)明經(jīng)，或虛火循經(jīng)上擾清竅而發(fā)病。面部經(jīng)脈受邪，氣血凝滯不通是三叉神經(jīng)痛的病機(jī)特點(diǎn)，故治療以溫經(jīng)散寒、益陰清熱、和絡(luò)止痛為法。

腧穴頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，合谷、下關(guān)、風(fēng)池、四白、頰車等穴為針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最為常用穴位。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，大腸經(jīng)經(jīng)脈循行上達(dá)面部，取之體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則?！队颀埜琛吩疲骸邦^面縱有諸般證，一針合谷效通神”，合谷作為遠(yuǎn)端取穴，對(duì)表證及頭面之疾具體極好的治療作用，針之可增強(qiáng)疏通面部經(jīng)絡(luò)氣血的力量，從而起到疏風(fēng)散邪、通絡(luò)止痛、平衡氣血陰陽(yáng)之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明，合谷穴區(qū)和口面部的感覺(jué)傳入有著密切的聯(lián)系[12]。下關(guān)、四白、頰車均為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，為近端取穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所能”的原則?！瓣P(guān)”，關(guān)卡，胃經(jīng)氣血下關(guān)穴處分清降濁，因此本穴具有消腫止痛、通關(guān)利竅之功[13]?！邦a”，面旁也，意指面部左右兩側(cè)；“車”，輿輪之總名，意為運(yùn)輸、運(yùn)轉(zhuǎn)?！夺樉募滓医?jīng)》載“在耳下曲鬢端陷者中，開(kāi)口有孔，足陽(yáng)明脈氣所發(fā)”，本穴為頰車部經(jīng)氣聚集與激發(fā)的部位，故具有調(diào)節(jié)氣血、化瘀通絡(luò)之效[14]。解剖上，下關(guān)穴深部正對(duì)三叉半月神經(jīng)節(jié)下頜神經(jīng)上，緊靠近半月神經(jīng)節(jié)，深刺本穴可直接刺激受累神經(jīng)干，興奮粗纖維，起到抑制疼痛和阻斷異常神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[15]。四白穴深層是眶下孔，其下有三叉神經(jīng)上頜支的眶下神經(jīng)段分布，針刺此處可起到局部刺激的作用。頰車穴位于咬肌，其下有三叉神經(jīng)下頜支的咬肌神經(jīng)和頰神經(jīng)分布，深刺該穴可使針感可放射至整個(gè)頰部，有效刺激下頜神經(jīng)?！按讨瑲庵羷t而有效”，通過(guò)針刺直接刺激受損神經(jīng)干，可增強(qiáng)通絡(luò)止痛之效。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，巔頂之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)池位居腦后，為風(fēng)邪匯集入腦之要沖，是治風(fēng)要穴，具有祛風(fēng)解表、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、息風(fēng)止痛之效。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池尤其可改善三叉神經(jīng)區(qū)域微循環(huán)，促進(jìn)受損三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維修復(fù)和髓鞘重生[16]。

在經(jīng)脈選用方面，以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)為主?！稄埵厢t(yī)通》中說(shuō)：“面痛，不能開(kāi)口言語(yǔ)，手觸之即痛，此陽(yáng)明經(jīng)受毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行”。說(shuō)明本病多因陽(yáng)明經(jīng)氣血閉阻所致，且陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主于面。因此，治療時(shí)應(yīng)以陽(yáng)明經(jīng)穴為主。此外，手足陽(yáng)明、足少陽(yáng)經(jīng)取穴，可激發(fā)經(jīng)氣直達(dá)病所，疏通面部痹阻經(jīng)脈。在特定穴運(yùn)用方面，以交會(huì)穴應(yīng)用最多。交會(huì)穴可聯(lián)系多條相關(guān)經(jīng)脈，擴(kuò)大腧穴治療范圍。

關(guān)于腧穴的部位統(tǒng)計(jì)顯示，針灸治療PTN 以局部取穴為主，所選腧穴多集中在面部及頭部，充分體現(xiàn)“腧穴所在，主治所及”的針灸治則；其次為四肢腧穴選取，體現(xiàn)了《靈樞·終始》“病在上者，下取之，病在下者，高取之，病在頭者，取之足”的遠(yuǎn)治作用。取穴主要以合谷、足三里、太沖等穴為主，其中合谷、足三里為陽(yáng)明經(jīng)穴，手足相配，同氣相求，疏經(jīng)通絡(luò)；合谷、太沖相配，又名“開(kāi)四關(guān)”，兩穴配伍，一氣一血、一陽(yáng)一陰、一升一降，取之相互制約、相互依賴、相互為用，使升降協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)順接，共奏調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)、通達(dá)氣血、祛風(fēng)止痛之效[17]。

對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析得出兩個(gè)有效聚類群，四白、頰車、下關(guān)、風(fēng)池、合谷為一大類，體現(xiàn)了局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴的原則，四白、頰車、下關(guān)具有疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，和絡(luò)止痛之效，風(fēng)池取之疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)、熄風(fēng)止痛，合谷循經(jīng)遠(yuǎn)取，通絡(luò)止痛、調(diào)和陰陽(yáng)；另一類為太沖、迎香、攢竹、足三里、顴髎、地倉(cāng)、太陽(yáng)、翳風(fēng)，同樣體現(xiàn)了局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴的原則，迎香、攢竹、顴髎、地倉(cāng)、太陽(yáng)、翳風(fēng)也體現(xiàn)了按分支取穴，針之直達(dá)病所，通絡(luò)止痛，且有研究發(fā)現(xiàn)，針刺翳風(fēng)可通過(guò)局部神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，改善神經(jīng)缺血，起到止痛的作用。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴、下合穴，能健脾和胃、調(diào)和氣血、祛痰化瘀。太沖為肝經(jīng)的原穴，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、行津液、濡筋目。腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也顯示，合谷與迎香、太沖、足三里、攢竹、迎香+下關(guān)、太沖+下關(guān)、足三里+下關(guān)等腧穴配伍等置信度最高，更進(jìn)一步證實(shí)腧穴配伍注重局部取穴配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，合谷-下關(guān)支持度最高，說(shuō)明合谷與下關(guān)同時(shí)在處方中出現(xiàn)的頻率最高，合谷與下關(guān)分別屬于手足陽(yáng)明經(jīng)穴，將兩個(gè)穴位聯(lián)合使用，可增強(qiáng)疏通陽(yáng)明經(jīng)氣、調(diào)和面部氣血的作用。

綜上所述，針灸治療PTN 取穴是有規(guī)律可循的，經(jīng)絡(luò)主要以胃經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)為主，合谷、下關(guān)、風(fēng)池、四白、頰車、太陽(yáng)、翳風(fēng)、地倉(cāng)、攢竹、顴髎為最常用腧穴，腧穴選取重視局部穴位的應(yīng)用，多用頭面部的交會(huì)穴，且腧穴選取與三叉神經(jīng)的解剖密切相關(guān)，同時(shí)配合肢體遠(yuǎn)端腧穴，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示重視合谷與迎香、太沖、足三里、攢竹、迎香+下關(guān)、太沖+下關(guān)、足三里+下關(guān)、攢竹+太陽(yáng)等腧穴的配伍，合谷-下關(guān)支持度最高，為臨床針灸治療PTN 的取穴提供參考。