韓旭 鄒丹丹 胡菲 李彥國(guó)

乳腺癌是威脅女性群體生命安全的首要疾?。?］。致密型乳腺病變是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，并且具有較高的誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，因此探尋一種提升診斷率的檢測(cè)方式對(duì)致密型乳腺病變?cè)\斷具有重要意義［2］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振顯像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI）是無(wú)輻射的檢查技術(shù)，DCE-MRI 的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）有助于正確判斷病變類(lèi)型。對(duì)于乳腺腺體密度，尤其是致密型乳腺臨床診斷率相對(duì)較高，但患者的微血管密度對(duì)TIC 具有一定影響［3］。在全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）基礎(chǔ)上優(yōu)化研發(fā)而來(lái)的乳腺能譜成像（contrast-enhanced spectralmammography，CESM）是一項(xiàng)全新檢查技術(shù)，該技術(shù)能對(duì)乳腺鈣化的良惡性進(jìn)行鑒別［4］。本文評(píng)估DCE-MRI 聯(lián)合CESM 診斷對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變檢出率的影響，旨在為致密型乳腺的病變篩查提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本研究選取本院在2020 年6 月～2021 年6 月135 例致密型乳腺內(nèi)病變患者作為研究對(duì)象，年齡28～68 歲，平均（43.49±5.41）歲，均經(jīng)穿刺或手術(shù)明確病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》［5］中的致密型乳腺內(nèi)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）病理診斷明確；（3）參與研究前3 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)乳腺檢查；（4）參與研究前3 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)輔助化療等治療；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床信息不全并且無(wú)法補(bǔ)齊；（2）妊娠、哺乳狀態(tài)；（3）存在精神障礙、溝通障礙；（4）研究期間病情突然惡化退出研究。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（TJIRB20191112）。

2.方法

所有患者行DCE-MRI 掃描檢查（GE 3.0 超導(dǎo)型MR 掃描儀），患者俯臥位，乳腺自然下垂，輔助患者將兩側(cè)乳頭移動(dòng)到線圈中心位置后開(kāi)始掃描。對(duì)比劑采用劑量為0.2 mmol/kg 的釓噴酸葡胺注射液，注射流率為2.55 ml/s。掃描序列包括STIR 掃描：TR/TE 8100/35.05 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣320×220，視野300 mm×300 mm，激勵(lì)次數(shù)2；橫斷面T1WI 掃描：TR/TE 520/430 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣320×250，視野300 mm×300 mm，激勵(lì)次數(shù)1；橫斷面乳腺動(dòng)態(tài)容積成像序列掃描：TR/TE 260/2.1 ms，F(xiàn)A 為14°，激勵(lì)次數(shù)0.7，其他參數(shù)同上。在注射對(duì)比劑前行平掃，再連續(xù)7 個(gè)時(shí)相掃描，單次平掃時(shí)間小于60 s。

設(shè)備為GE Senographe Essential 全數(shù)字乳腺機(jī)，檢查前按照3 ml/s 流率上臂靜脈注射1.5 ml/kg碘海醇，注射2 min 后進(jìn)行CESM 檢查。先檢查患者的健側(cè)乳腺，行高低能量曝光檢查，檢查位置取內(nèi)外斜位和頭尾位。檢查完畢后再檢查患側(cè)乳腺，步驟同上。檢查過(guò)程中持續(xù)1.5 s 的單次壓迫分別可獲得高能曝光和低能曝光各1 次。在工作站上各攝片體位均可獲得低能、減影兩張圖像，減影圖像經(jīng)過(guò)特定算法后獲得。

獲得的DCE-MRI 及CESM 檢查圖像通過(guò)高分辨率顯示器讀片。再使用EWS 工作站觀察DCE-MRI 圖像，標(biāo)記興趣區(qū)（region of interest，ROI），生成TIC。由兩位有5 年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生閱片，分別觀察所有患者的DCE-MRI 及CESM 影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)，通過(guò)協(xié)商的方式確定結(jié)論。

3.觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較DCE-MRI、CESM 以及DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在左/右側(cè)致密型乳腺內(nèi)病變位置、致密類(lèi)型（不均勻致密型和高度致密型）以及病變良惡性中的檢出率差異，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析特異度、敏感度、曲線下面積（area under curve，AUC）。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

DCE-MRI、CESM 診斷結(jié)果依據(jù)BI-RADS 分類(lèi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)估良惡性具體如下：0 級(jí)：未出現(xiàn)不良反應(yīng)且經(jīng)其他檢查確診為陰性；1級(jí)：確診為陰性且伴有輕微不良反應(yīng)；2 級(jí)：經(jīng)檢查為陽(yáng)性，但為良性病變，惡性病變率為0；3 級(jí)：病變征象明顯，雖為良性病變，但有2%的概率進(jìn)展為惡性；4 級(jí)：表現(xiàn)出明顯異常，惡性病變率2%～95%；5級(jí)：檢查異常且95%概率為惡性病變。以4A 級(jí)為分界線，以下為良性，反之為惡性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 處理收集的各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以ROC 曲線分析DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變定位診斷的差異

病理檢查結(jié)果顯示良性病變75 例：不均勻致密型53 例，左側(cè)33 例，右側(cè)20 例；高度致密型22 例，左側(cè)14 例，右側(cè)8 例。惡性病變60 例：不均勻致密型35 例，左側(cè)23 例，右側(cè)12 例；高度致密型25 例，左側(cè)20 例，右側(cè)5 例。

致密型乳腺內(nèi)病變患者應(yīng)用DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查的病變部位檢出率均明顯高于DCEMRI、CESM 單獨(dú)應(yīng)用的檢出率，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），CESM 檢出病變部位的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 DCE-MRI、CESM 以及DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在左/右側(cè)致密型乳腺內(nèi)病變位置的差異[例，（%）]

2.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對(duì)不均勻致密型與高度致密型病變檢出的差異

DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率均明顯高于DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；CESM 檢出病變致密類(lèi)型的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合在不均勻致密型與高度致密型病變檢出的差異[例，（%）]

3.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的判斷差異

致密型乳腺內(nèi)病變良惡性判斷應(yīng)用CESM、MRI 單獨(dú)檢查的檢出率均明顯低于DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；CESM 檢出病變致密類(lèi)型的比例更高，但與DCE-MRI 數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3、圖1～4）。

圖1 惡性致密型乳腺內(nèi)病變，女，48 歲。a)MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示左乳腫塊樣強(qiáng)化（箭），形態(tài)規(guī)則，邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)淺分葉，動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著，延遲期不擴(kuò)散；b)TIC 呈廓清型（Ⅲ型）；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）圖2 惡性致密型乳腺內(nèi)病變，女，63 歲。a)MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示左側(cè)乳腺12 點(diǎn)方向腫塊樣強(qiáng)化（箭），形態(tài)不規(guī)則，邊緣見(jiàn)毛刺，內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期中等度，延遲期進(jìn)一步片狀不均勻強(qiáng)化；b)TIC 呈平臺(tái)型（Ⅱ型）；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）

表3 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合在致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的檢出率差異[n，（%）]

4.DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變位置的診斷效能

DCE-MRI 聯(lián)合CESM 對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變位置、致密類(lèi)型及定性的AUC、特異度、敏感度均高于DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z病變位置=2.434，Z致密類(lèi)型=2.332，Z良惡性=2.465；P 均＜0.05）（表4～6）。

表4 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)病變位置的效能

討 論

女性乳腺病變?cè)缙谠\斷和治療極為重要。乳腺炎癥、結(jié)構(gòu)異常都會(huì)堵塞乳腺小葉導(dǎo)管，使患者的腺葉乳汁無(wú)法順暢排出并在乳腺內(nèi)大量積存，造成導(dǎo)管擴(kuò)張形成乳腺囊腫病變；另外乳汁積存也會(huì)形成硬結(jié)并引發(fā)慢性乳腺炎，體內(nèi)雌激素過(guò)高是造成乳腺纖維瘤的主要病因［8，9］。纖維腺體組織重疊是誘發(fā)致密型乳腺癌的主要危險(xiǎn)因素，該疾病在臨床診斷中漏診率和誤診率顯著高于其他類(lèi)型乳腺疾病。致密型乳腺病變過(guò)程中依賴周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，促使乳腺組織增生新小血管，導(dǎo)致其滲透性高于正常的微血管［10］。

圖3 良性致密型乳腺內(nèi)病變，女，49 歲。a)MR 增強(qiáng)圖像示右乳外上象限10 點(diǎn)方向及右乳外下象限8～9 點(diǎn)方向兩異常信號(hào)影（箭），10點(diǎn)方向病變呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，8～9 點(diǎn)方向病變未見(jiàn)強(qiáng)化；b)TIC 呈Ⅰ型；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）圖4 良性致密型乳腺內(nèi)病變，女，51 歲。a)MR 增強(qiáng)示右側(cè)乳腺外上象限導(dǎo)管樣強(qiáng)化區(qū)（箭），邊界不清；b)TIC 呈平臺(tái)型；c)CESM 圖；d)病理圖（HE 染色×400）

表5 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)致密類(lèi)型的效能

表6 DCE-MRI、CESM 及兩者聯(lián)合診斷致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的效能

DCE-MRI 是一種快速成像技術(shù)，可測(cè)量組織內(nèi)的水分子活動(dòng)情況，進(jìn)而從細(xì)胞微環(huán)境角度觀察病變情況，綜合分析DCE-MRI 多個(gè)參數(shù)有助于準(zhǔn)確診斷［11］。CESM 可顯示乳腺腺體的解剖結(jié)構(gòu)并對(duì)鈣化敏感，因此在乳腺內(nèi)病變?cè)\斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［12］。本研究結(jié)果顯示DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查致密型乳腺內(nèi)病變的定位（部位）、致密類(lèi)型、定性（良惡性）的檢出率均在75%以上，與以往文獻(xiàn)［13,14］相符，提示DCE-MRI、CESM 均可準(zhǔn)確檢出致密型乳腺內(nèi)病變。結(jié)合其發(fā)病機(jī)制分析，致密型乳腺內(nèi)病變患者的乳腺組織增生新小血管造成滲透性異常升高，DCE-MRI 檢查時(shí)對(duì)比劑漏入病變區(qū)域內(nèi)會(huì)顯著增加信號(hào)并可提升對(duì)比度與影像銳利度，進(jìn)而獲取TIC 參數(shù)以及清晰圖像，有效提高臨床檢出率［15］。CESM 是一項(xiàng)在FFDM技術(shù)上優(yōu)化獲得的影像技術(shù)，可清晰顯示血流增強(qiáng)區(qū)域，另外惡性病變?cè)贑ESM 上的強(qiáng)化方式與DCE-MRI 相同，該檢查方式通過(guò)對(duì)比劑來(lái)提高對(duì)惡性腫瘤的檢出率，可以準(zhǔn)確檢出乳腺的隱匿性病變，從而提高乳腺內(nèi)惡性病變的檢查率［16］。

DCE-MRI 檢查時(shí)需采用俯臥位，給患者帶來(lái)不適，另外DCE-MRI 的檢查周期較長(zhǎng)、價(jià)格貴，臨床應(yīng)用具有一定局限性［17］。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI 聯(lián)合CESM 診斷與DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查致密型乳腺內(nèi)病變相比，病變定位、致密類(lèi)型及定性診斷的ROC 曲線AUC、特異度、敏感度均明顯提高（P 均＜0.05），與既往研究結(jié)果［18］相符。DCE-MRI、CESM 單獨(dú)檢查仍存在誤診、漏診情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效彌補(bǔ)不足，提升診斷準(zhǔn)確率。分析其原因可能是DCE-MRI 檢查是通過(guò)對(duì)受檢者注射對(duì)比劑后，收集不同階段的檢查圖像，并根據(jù)圖像計(jì)算對(duì)應(yīng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度，然后基于動(dòng)態(tài)強(qiáng)化下，觀察組織狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合病灶的形態(tài)，幫助定性判斷。CESM 檢查結(jié)果分為低能圖像和高能圖像，其中低能圖像能直觀顯示出患處的鈣化情況，但低血供病變難以發(fā)現(xiàn)；高能圖像則扮演增強(qiáng)掃描的角色，兩者在數(shù)字減影的基礎(chǔ)上能更加清晰地將病灶展示出來(lái)，但該檢查的圖像為二維圖片，受病灶狀態(tài)及對(duì)比劑劑量不同影響，會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診等情況。因此DCE-MRI 作為彌補(bǔ)該弊端的檢查方式，兩者聯(lián)用會(huì)大大提高診斷率［19］。本研究仍存在樣本量相對(duì)較少的缺點(diǎn)，另外未針對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變患者預(yù)后與DCE-MRI、CESM 檢查參數(shù)的關(guān)系進(jìn)行深入研究。

DCE-MRI、CESM 均可有效診斷致密型乳腺內(nèi)病變，但DCE-MRI 聯(lián)合CESM 檢查在診斷致密型乳腺內(nèi)病變的敏感度、特異度及整體診斷效能明顯高于兩項(xiàng)技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用。在臨床中可準(zhǔn)確對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變進(jìn)行定位、判斷致密類(lèi)型及定性診斷。