韓揚陽，李與涵 ，吳靜怡，張詩煜，高天 ，郭蕊△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院門診部，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

當(dāng)今世界已邁入數(shù)字時代，世界衛(wèi)生組織于2020年提出“數(shù)字衛(wèi)生”(Digital health)的定義，是指與發(fā)展和使用數(shù)字技術(shù)以改善健康相關(guān)理論和實踐領(lǐng)域[1]。較之前的“電子健康”(eHealth)范圍更廣闊，包含使用智能設(shè)備和連接裝備的數(shù)字消費者和設(shè)備本身，以及在健康方面的其他應(yīng)用，如物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)和機器人技術(shù)等。2005 年，世界衛(wèi)生大會通過其關(guān)于電子健康的決議以敦促各國“考慮制定一項發(fā)展和實施電子健康服務(wù)的長期戰(zhàn)略計劃，以促進公平、可負(fù)擔(dān)得起和普遍獲益”[2]。并在2013年提出各國應(yīng)考慮制定與國家數(shù)字衛(wèi)生總體戰(zhàn)略相關(guān)聯(lián)政策和立法機制[3]。到2020年，包括中低收入國家在內(nèi)的 120 多個國家已經(jīng)制定了相關(guān)戰(zhàn)略和政策，同時世界衛(wèi)生組織公布《2020-2025 數(shù)字衛(wèi)生全球戰(zhàn)略》(后簡稱《全球戰(zhàn)略》)旨在并行實現(xiàn)促進和應(yīng)用數(shù)字衛(wèi)生，以實現(xiàn)全民健康的愿景，包括：1)促進全球合作，推進數(shù)字衛(wèi)生知識傳播；2)推進國家數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略的實施；3)加強全球和國家層面的數(shù)字衛(wèi)生治理；4)倡導(dǎo)以數(shù)字衛(wèi)生為依托，構(gòu)建以人為本的健康體系[1]。

目前來說，黨的十九屆五中全會公報中明確把“建設(shè)健康中國”作為2035年基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化遠(yuǎn)景目標(biāo)之一，并提到堅定不移地建設(shè)“數(shù)字中國”，但我國仍未建立起較為完整的數(shù)字衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，本研究將具體分析世界衛(wèi)生組織進行的全球電子健康調(diào)查及《全球戰(zhàn)略》，整合現(xiàn)狀與目標(biāo)，為進一步推進我國數(shù)字衛(wèi)生制度提供相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

世衛(wèi)組織自2005年為響應(yīng)通過的電子衛(wèi)生決議，建立世界衛(wèi)生組織電子健康保健全球觀察站(GOe)，并主持開展相關(guān)數(shù)字衛(wèi)生調(diào)查以監(jiān)測和分析各國數(shù)字(電子)衛(wèi)生的發(fā)展，并提供戰(zhàn)略信息支持國家規(guī)劃。其目的是向各國政府提供可作為本國發(fā)展基準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，以及一種將本國與其他國家的進展進行比較的方法。調(diào)查由5～10名的各國專家組成的小組通過一天會議進行共同回答，每個國家僅需完成一份調(diào)查來展示本國的情況。

本研究通過比較世界衛(wèi)生組織于2005、2009、2013、2015年收集的數(shù)據(jù)，最終選擇發(fā)展相對成熟或有參考意義的目標(biāo)國家：美國、英國、荷蘭、瑞典、澳大利亞、日本、韓國、新加披和我國，并對最新一次數(shù)據(jù)(2015年)進行比較分析和探討。

2 研究結(jié)果

2.1 全球調(diào)查結(jié)果的各國概況

2015年全球調(diào)查共分為基本情況和九個分主題，從不同角度描述各國電子健康的發(fā)展程度，包括1)電子衛(wèi)生保健基礎(chǔ)、2)移動醫(yī)療、3)遠(yuǎn)程醫(yī)療、4)在線健康教育、5)電子健康檔案、6)電子衛(wèi)生保健的法律框架、7)社交媒體、8)大數(shù)據(jù)和9)電子衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)資源獲取途徑。

2.1.1 各國基本情況

在衛(wèi)生人力方面，每萬人醫(yī)師數(shù)各國差異不明顯，而每萬人護士數(shù)和每萬人助產(chǎn)士數(shù)則差異較大，日本、澳大利亞、美國和英國遠(yuǎn)高于其他國家的每萬人醫(yī)護數(shù)。在衛(wèi)生支出占GDP比重方面，美國最高，中國和新加坡占比較低。在信息通訊技術(shù)發(fā)展指數(shù)方面，韓國和瑞典位于前兩位，中國仍有較大發(fā)展空間。從移動網(wǎng)絡(luò)數(shù)量占人口數(shù)百分比來看，參與調(diào)查的國家的絕大多數(shù)公眾擁有移動網(wǎng)絡(luò)資源。(詳見表1)

表1 2015年各國基本情況指標(biāo)

2.1.2 電子衛(wèi)生保健基礎(chǔ)

各國相關(guān)政策和戰(zhàn)略支撐是電子衛(wèi)生保健發(fā)展的基礎(chǔ)之一。縱觀目標(biāo)國家，各國均有制定電子衛(wèi)生政策，遠(yuǎn)程醫(yī)療政策制定相對較少；在資金來源方面，各國均有公共資金，捐助或非公共資金相對較少；在能力建設(shè)方面，各國均設(shè)置在職電子健康培訓(xùn)。對比各個國家電子衛(wèi)生保健的政策基礎(chǔ)，英國、荷蘭、中國、韓國、新加坡各國在以上四個方面涉及較為全面和廣泛，瑞典和澳大利亞兩國總體涉及方面少于其他國家。(詳見表2)

表2 2015年各國電子衛(wèi)生保健政策基礎(chǔ)

電子衛(wèi)生保健的發(fā)展還需要健全的電子衛(wèi)生保健法律體制。針對不同類型的條目，各個國家整體的涉及程度多少不一，中國與其他國家對比差距較為顯著，超過80%的方面沒有涉及。(見表3)

表3 2015年各國電子衛(wèi)生保健法律體制

2.1.3 電子衛(wèi)生服務(wù)

研究分別調(diào)查了遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子健康檔案、電子學(xué)習(xí)、移動醫(yī)療與大數(shù)據(jù)使用五項服務(wù)內(nèi)容，各國電子衛(wèi)生服務(wù)提供種類和范圍有著明顯的差異(見表4)。

表4 2015年各國電子衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及開展范圍

在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，主要有遠(yuǎn)程放射學(xué)、遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)、遠(yuǎn)程病理學(xué)、遠(yuǎn)程精神病治療和遠(yuǎn)程病人監(jiān)護服務(wù)。美國提供的相關(guān)服務(wù)均介于國家級和地區(qū)級之間；在歐洲，遠(yuǎn)程服務(wù)發(fā)展相對完善，瑞典、荷蘭、英國在遠(yuǎn)程服務(wù)內(nèi)容均有涉及，其中部分服務(wù)已形成國際間合作；在亞洲，日本、韓國和新加坡在一定程度上涵蓋所有內(nèi)容，中國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)多局限于地區(qū)級；澳大利亞開展了國家級的遠(yuǎn)程放射學(xué)和遠(yuǎn)程精神病學(xué)服務(wù)。

電子健康檔案主要包括國家系統(tǒng)建設(shè)、衛(wèi)生設(shè)施配置、其他電子系統(tǒng)與ICT輔助相關(guān)功能配置。美國未開展國家級的統(tǒng)一服務(wù)；在亞洲，中國建設(shè)了國家級系統(tǒng)，并提供了支付、供應(yīng)及人力系統(tǒng)的輔助；在歐洲、澳洲，國家系統(tǒng)還未得到充分建設(shè)，衛(wèi)生設(shè)施與其他系統(tǒng)開展情況不一。

移動醫(yī)療中主要涵蓋醫(yī)療服務(wù)、健康信息、健康數(shù)據(jù)收集。美國相關(guān)醫(yī)療服務(wù)介于國家級與地區(qū)級之間；澳大利亞開展了區(qū)域級的衛(wèi)生呼叫中心醫(yī)療服務(wù)與國家級的突發(fā)事件服務(wù)電話、社區(qū)動員與健康促進和電子病歷信息的有關(guān)健康信息；在亞洲，中國大多處于中間級與地區(qū)級，少數(shù)位于國家級，日本、韓國、新加坡雖在程度上有所差異，但大多都已基本覆蓋所有內(nèi)容；在歐洲，移動醫(yī)療已較為完善，瑞典部分醫(yī)療服務(wù)甚至達(dá)到國際級標(biāo)準(zhǔn)。

大數(shù)據(jù)包括政府使用與私人使用。韓國與日本僅政府使用；澳大利亞僅私人使用；英國二者都有使用；其余國家均未公開明確使用范圍。

2.2 全球數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略

2020年，世衛(wèi)組織基于聯(lián)合國大會和世界衛(wèi)生大會決議及相關(guān)的世衛(wèi)組織全球和區(qū)域報告，整合聯(lián)合國各數(shù)字和創(chuàng)新專題小組的建議和各國現(xiàn)狀，發(fā)布《全球戰(zhàn)略》。其戰(zhàn)略倡導(dǎo)全球?qū)嵤?shù)字衛(wèi)生長期戰(zhàn)略以實現(xiàn)人人健康的背景下，以“承諾、催化、措施、增強和迭代”為行動框架，提出逐步推進、緊密關(guān)聯(lián)的四個戰(zhàn)略目標(biāo)，形成系統(tǒng)性的共識、環(huán)境、基礎(chǔ)、產(chǎn)出、影響、監(jiān)測評估和可持續(xù)方法的行動計劃(圖1)。

圖1 全球數(shù)字衛(wèi)生行動計劃

“戰(zhàn)略一”強調(diào)各國達(dá)成共識“全球協(xié)助以應(yīng)對機遇和挑戰(zhàn)”，識別和交流風(fēng)險，關(guān)注與使用數(shù)字技術(shù)以實現(xiàn)全民健康覆蓋的健康發(fā)展核心?！皯?zhàn)略二”關(guān)注各國“國家層面上的戰(zhàn)略愿景和綜合行動”，在推進過程中，著重考慮戰(zhàn)略核心組成部分，加強健康系統(tǒng)基本能力，確保數(shù)字衛(wèi)生效率和效益的可持續(xù)性和增長。“戰(zhàn)略三”提出各國需要形成“明智的決定投資和行動”，更新技術(shù)及政策、加強管理和能力建設(shè)、增強知識交流與學(xué)習(xí)，形成整合穩(wěn)健的發(fā)展?fàn)顟B(tài)?！皯?zhàn)略四”指出各國承諾需要形成共識“人們傾向于做出有益健康的選擇”，強化社會對數(shù)字衛(wèi)生的包容性。

3 對我國開展數(shù)字衛(wèi)生政策制定的啟示

《中國數(shù)字健康發(fā)展報告(2020)》指出數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化正驅(qū)動傳統(tǒng)醫(yī)療健康行業(yè)加速邁向數(shù)字健康新階段，全球醫(yī)療健康正在經(jīng)歷一場數(shù)字革命[4]。在此背景下，我國迎來“數(shù)字衛(wèi)生”的快速發(fā)展期，從醫(yī)療內(nèi)部系統(tǒng)信息化到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”外部線上化，不斷外延數(shù)字衛(wèi)生服務(wù)的新發(fā)展方向。本研究通過分析世界衛(wèi)生組織電子健康保健全球觀察站收集的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)各國數(shù)字衛(wèi)生建設(shè)情況各有千秋，且在一些方面我國仍有差距。對照《2020-2024 數(shù)字衛(wèi)生全球戰(zhàn)略》(草案)、《2020-2025 數(shù)字衛(wèi)生全球戰(zhàn)略》分析，我們提出以下建議。

3.1 高質(zhì)量發(fā)展，推進我國數(shù)字衛(wèi)生治理

數(shù)字衛(wèi)生是建設(shè)數(shù)字中國和健康中國的交匯點，是推動行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的引擎。世衛(wèi)組織總干事譚德塞博士說：“利用數(shù)字技術(shù)力量對于實現(xiàn)全民健康覆蓋至關(guān)重要。數(shù)字技術(shù)本身并不是最終目的；它們是增進健康，維護世界安全，為弱勢人群服務(wù)的重要工具”。數(shù)字衛(wèi)生保健受到重視和采用的前提是：可獲取、并支持公平和普遍獲得優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)[1]，我國應(yīng)循證批判性的評估新興衛(wèi)生技術(shù)對衛(wèi)生系統(tǒng)的干預(yù)效果[5]，充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢突破資源不均衡、不充分的供給狀態(tài)，縮小我國與數(shù)字健康系統(tǒng)較發(fā)達(dá)國家之間的技術(shù)差距?！度驊?zhàn)略》強調(diào)形成各層級、各部門的綜合數(shù)字健康治理結(jié)構(gòu)。推動數(shù)字衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，我國需要加強行業(yè)頂層設(shè)計、提高綜合監(jiān)管水平、推動新興行業(yè)共治，以加強數(shù)字衛(wèi)生硬件設(shè)施為基礎(chǔ)，以提升國民數(shù)字健康素養(yǎng)為舉措，以實現(xiàn)全民健康覆蓋為目標(biāo)，做好“數(shù)字附加值”。

3.2 智慧賦能，數(shù)字創(chuàng)新服務(wù)模式

數(shù)字衛(wèi)生是健康行業(yè)創(chuàng)新管理服務(wù)模式的觸發(fā)點，是拓展健康業(yè)務(wù)布局的風(fēng)向標(biāo)?；ヂ?lián)網(wǎng)和信息技術(shù)不斷融入衛(wèi)生發(fā)展新基建，如5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)的快速迭代在數(shù)字衛(wèi)生治理、服務(wù)、運行和監(jiān)管等方面發(fā)揮重要作用，數(shù)字衛(wèi)生健康共同體將成為人民群眾獲得高質(zhì)量醫(yī)療健康服務(wù)的基本模式[6]。尤其是新冠疫情的爆發(fā)助力數(shù)字化健康的傳播，在線問診使更多公眾享受到線上線下一體化服務(wù)。新興技術(shù)的應(yīng)用有助于解決遠(yuǎn)程醫(yī)療地域局限的問題，當(dāng)前我國有省份已開展5G+醫(yī)療健康試點項目，5G的高速率、低延遲、廣聯(lián)接、高安全等特點，解決了從前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)中的延遲、失幀等技術(shù)難題[7]，有效擺脫時空障礙，快速提供多地、多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)，促進改善跨地域就診難、醫(yī)療資源分布不均的問題，在應(yīng)急醫(yī)療、遠(yuǎn)程手術(shù)、移動護理等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都有廣闊發(fā)展前景。

全球數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略的實施程度應(yīng)取決于各國數(shù)字衛(wèi)生狀況，包括國家基礎(chǔ)設(shè)施、資源限制、能力范圍、風(fēng)險應(yīng)對和公眾需求等影響因素，確定健康優(yōu)先事項[1]。除了重新規(guī)劃現(xiàn)有資源外，還應(yīng)側(cè)重于國家數(shù)字衛(wèi)生治理措施、衛(wèi)生信息系統(tǒng)架構(gòu)、能力建設(shè)和確定滿足需求的最佳方式維護和定期更新操作環(huán)境等方面的支持，以取得預(yù)期的健康成果?，F(xiàn)我國擁有全球數(shù)字衛(wèi)生最大的應(yīng)用場景，“數(shù)字衛(wèi)生”的中國方案不斷增多，涌現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“數(shù)字健共體”等中國創(chuàng)新服務(wù)成果，助力“健康中國”[8]。我國可繼續(xù)在全球衛(wèi)生發(fā)展的大框架下，按照戰(zhàn)略目標(biāo)、共識、環(huán)境、基礎(chǔ)、產(chǎn)出、影響、監(jiān)測評估和可持續(xù)發(fā)展，多內(nèi)容、多階段的穩(wěn)步推進。

3.3 隱私關(guān)注，加強電子健康數(shù)據(jù)保護

數(shù)字衛(wèi)生是技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)的集合，流動的數(shù)據(jù)成為鏈接的關(guān)鍵要素。根據(jù)《全球數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略》目標(biāo)，為推進國家數(shù)字健康戰(zhàn)略的實施創(chuàng)造有利環(huán)境，我國需進一步擴大政策覆蓋范圍、健全法律保障體制，強化對全民醫(yī)療保險、電子衛(wèi)生政策、衛(wèi)生信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多個電子衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)范，其中對電子健康數(shù)據(jù)的保護尤為關(guān)鍵。在遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺的運行中，如缺乏有效的安全保護和審核機制，網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同化和信息的共享很容易帶來信息安全隱患[9]。數(shù)據(jù)是個人健康隱私也是國家基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源[10]，數(shù)據(jù)安全和隱私保護是行業(yè)健康發(fā)展的基石，更是支撐產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必要條件，因此，數(shù)字衛(wèi)生中提高安全意識和對在線數(shù)據(jù)保護提供指導(dǎo)，無疑是一個至關(guān)重要的全球性問題[11]。云服務(wù)中健康信息的可見和可用性不可忽視，應(yīng)保障個人數(shù)據(jù)不會因為披露敏感健康問題信息而面臨風(fēng)險[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，我國的隱私保護法律機制存在著較多空白。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)公眾在網(wǎng)絡(luò)獲得快捷的便民服務(wù)為第一大需求，對安全性與隱私保護關(guān)注度低[13]。同時，多款醫(yī)療服務(wù)提供方APP隱私政策文本法律效力較弱，在個人健康信息的收集使用、信息存儲、信息共享和披露等方面仍需要改進[14]。我國應(yīng)不斷完善隱私信息保護法律體系、建立相關(guān)機構(gòu)組織、培訓(xùn)從業(yè)人員安全意識來確保大數(shù)據(jù)條件下人群知情同意的健康信息采集、傳輸和使用[15，16]。