王若楠，余伯韜，何艷婷，張屹立

(南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院, 廣東 廣州 510515)

在此次抗擊新型冠狀病毒(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)中，中國在世界上樹立了防疫典范。但在疫情前期，我國的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急系統(tǒng)(以下簡稱“公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)”)仍暴露出疫情信息公開遲滯、應急物資短缺等短板[1]。目前，國內(nèi)在公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的既有研究中，研究視角多集中于以結(jié)果為導向的“事件—功能主義”，將公共衛(wèi)生危機視作靜態(tài)、孤立的社會結(jié)果。脆弱性是指系統(tǒng)易受到外界沖擊影響的程度，系統(tǒng)面對外界干擾的暴露性、敏感性和適應性是構(gòu)成脆弱性的三大要素[2]?；诖嗳跣砸暯堑墓残l(wèi)生應急系統(tǒng)研究，能夠?qū)残l(wèi)生危機的認識轉(zhuǎn)向?qū)ξC社會因素的考察，使得對危機的認識真正進入到多元聯(lián)系、動態(tài)發(fā)展的認識框架之下[3]。通過梳理相關(guān)文獻[3-7]，發(fā)現(xiàn)目前基于脆弱性視角對公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)進行分析的研究相對薄弱，且其研究方法多集中于定性研究，研究內(nèi)容多局限于界定公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的內(nèi)涵以及論述將脆弱性概念框架應用于完善應急系統(tǒng)所引發(fā)的思考，缺乏統(tǒng)一的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性研究框架和綜合評價體系。本文旨在以我國31個省份(不包含港澳臺)為基本研究單元，在明確公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性內(nèi)涵及其形成機理的基礎(chǔ)上，嘗試從暴露性、敏感性和適應性三維度構(gòu)建公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評估模型，探討應急系統(tǒng)脆弱性的時空分異特征及其主要驅(qū)動因素，為政府實施差異化應急管理策略提供科學依據(jù)。

1 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性形成機理分析

依據(jù)脆弱性的概念內(nèi)涵，結(jié)合公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的特點和功能，本文將公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性定義為：公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)暴露在由于自然環(huán)境變化和人類活動交互作用的擾動下，系統(tǒng)某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)部分易受干擾和影響，存在薄弱點，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件適應能力不強，應對乏力，而呈現(xiàn)出的系統(tǒng)脆弱性狀態(tài)和程度。為了建立更合理的公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性理論模型，本文選用基于“暴露性-敏感性-適應性”邏輯思維的脆弱性經(jīng)典模型——壓力與釋放(Pressure and Release Model, PAR)[8]模型對公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的形成機理進行分析。見圖1。

圖1 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性形成機理

暴露性指系統(tǒng)受到外界擾動的強度。公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的直接擾動源為各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，間接擾動源為誘發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的外部宏觀尺度因素，具體包括自然災害、氣候變化等自然環(huán)境異常擾動，以及環(huán)境污染、食物中毒等人為活動[9]。系統(tǒng)可能同時遭受多種擾動源的侵擾，是多種因素耦合的結(jié)果。因此外部宏觀尺度要素是誘發(fā)系統(tǒng)脆弱性的先導因素；系統(tǒng)的暴露性是影響脆弱性的基礎(chǔ)性因素。

敏感性指系統(tǒng)的易損性，主要取決于系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。系統(tǒng)的敏感性越低，其應對外界擾動的能力越強。公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)在微觀層面上主要由應急隊伍建設(shè)、監(jiān)測系統(tǒng)、信息公開系統(tǒng)、應急儲備(物資和資金)、公民危機意識和能力培養(yǎng)等五個部分構(gòu)成[6]，五部分相互作用、相互配合使得系統(tǒng)自身具有一定的結(jié)構(gòu)剛性，因此系統(tǒng)的敏感性是影響脆弱性的內(nèi)核推動因素。

適應性指外部環(huán)境發(fā)生變化時系統(tǒng)抗御擾動的特性，反映系統(tǒng)可避免損害的程度，決定系統(tǒng)在災害事件影響下的實際損失大小，主要取決于社會財富、教育、基礎(chǔ)設(shè)施等[10]。與敏感性不同的是，適應性著眼于中長期機制，強調(diào)系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展?jié)摿?。借助系統(tǒng)思維，從社會層面上宏觀施策能夠保證公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的有效建設(shè)[11]。因此系統(tǒng)的適應性是影響脆弱性的外援拉力因素，提升系統(tǒng)的適應性在緩解系統(tǒng)外部驅(qū)動因素影響的同時，也有助于緩解其敏感性程度。

2 數(shù)據(jù)來源與研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)涵蓋區(qū)間為2010～2020年。相關(guān)數(shù)據(jù)由人口普查以及歷年《中國工業(yè)統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》《中國環(huán)境統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等資料整理而得。

2.2 評估模型構(gòu)建

2.2.1 指標體系構(gòu)建

依據(jù)公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性概念及形成機理，基于PAR理論模型，從暴露性、敏感性、適應性三個維度構(gòu)建公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性指標體系。在采用極差標準化法對指標數(shù)據(jù)進行標準化處理的基礎(chǔ)上，選用熵值法確定各指標權(quán)重見表1。在指標獲取時，利用主成分分析法對指標進行了初步挑選，并通過兩輪專家咨詢，對指標進行了二次篩選。

表1 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評價指標體系

2.2.2 脆弱性綜合評價模型

PAR模型認為脆弱性是暴露性、敏感性和適應性三者綜合作用的結(jié)果，暴露性、敏感性與脆弱性呈正比，適應性與脆弱性呈反比[12]。據(jù)此公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性評價模型如下：

EVI=(EI×RI)×SI

(1)

式中：EVI表示公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性指數(shù)；EI、SI、RI分別表示暴露性指數(shù)、敏感性指數(shù)、適應性指數(shù)。各維度指數(shù)分別通過加權(quán)求和法求取，以EI為例，公式為：

(2)

式中：wj為各維度指標的權(quán)重；Eij為第i個省份第j項指標的標準化值；n為各維度指標數(shù)量。

2.2.3 脆弱性評定與分級

采用自然斷裂點五級分級法將EVI劃分為微度、輕度、中度、重度和極度五級(表2)。使用ArcGIS進行可視化處理。

表2 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性綜合評價分級標準

2.3 關(guān)鍵致脆因子評價

地理探測器作為探測空間分異性，以及揭示其別后驅(qū)動力的一組統(tǒng)計學方法，因其有對樣本數(shù)量要求低、多自變量共線性免疫等特點[13]，目前已被廣泛應用于區(qū)域經(jīng)濟、公共健康、環(huán)境等多個領(lǐng)域[14-17]。其基本原理是通過空間異質(zhì)性來探測因變量與自變量之間空間分布格局的一致性，據(jù)此度量自變量對因變量的解釋程度。本文選用地理探測器中的因子探測剖析我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的主導驅(qū)動因子，其結(jié)果用q值表示。q值的含義為某自變量解釋了100×q%的因變量，其值越大表示該自變量的影響力越大。公式為：

(3)

利用ArcGIS中的自然斷裂法對自變量進行分層，將因變量和分層后的自變量導入到GeoDetector軟件中進行探測。

3 結(jié)果

3.1 暴露性、敏感性、適應性、脆弱性等指數(shù)的時序變化

國家統(tǒng)計局將我國劃分為東、中、西部三個區(qū)域[18]，據(jù)此繪制EVI、EI、SI、RI走勢圖，分析我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的區(qū)域性差異，見圖1。在EVI(圖1a)方面，我國全國以及東、西部的EVI均呈緩慢波動式下降趨勢，年均下降率分別為0.23%、1.07%、2.22%，而中部呈緩慢波動式上升趨勢，上升率為3.13%。從三區(qū)域EVI的相對水平來看，西部最高(0.0891)，東部(0.0798)與中部(0.0795)相當。在EI(圖1b)方面，全國以及東、西部均呈波動下降趨勢，分別由2010年的0.1003、0.0980、0.0985降為2020年0.0830、0.0667、0.0831。中部EI可以分為兩個階段，在2010～2019年間呈波動上升，但在2020年出現(xiàn)了大幅下滑，由2019年的0.1189降至2020年的0.0992。11年間中部EI明顯高于東部與西部，其均值分別為0.1102、0.0876、0.0894。在SI(圖1c)方面，全國以及三區(qū)域均呈明顯下滑趨勢，年均降幅分別為2.13%、1.83%、2.01%、2.40%。東部SI最低，均值為0.1007，西部最高(0.1571)。在RI(圖1d)方面，全國以及各區(qū)域均呈波動式下降，其中東部最低，均值0.1126，中部最高(0.1679)。

圖1 2010～2020年脆弱性及各維度指數(shù)趨勢圖

3.2 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的時空演化

為進一步分析我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的時空差異，選取2010、2015和2020年3個時間節(jié)點，將各省份的EVI值進行可視化處理，見圖3?？偟膩碚f，我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性有所下降，重度及以上脆弱性省份由2010年的12個(黔、蘇、魯、川、滇、浙、隴、桂、冀、豫、陜、新)減少為2020年的7個(鄂、內(nèi)蒙古、川、滇、皖、湘、贛)。從空間分布上看，脆弱性在空間上基本形成了多個以某高值脆弱性省份為核心，邊緣省份脆弱性遞減的“核心—邊緣”圈層結(jié)構(gòu)。隨著時間的推移，圈層結(jié)構(gòu)在空間上由東向西有所轉(zhuǎn)移，西南及北部邊境的圈層結(jié)構(gòu)有所加強，東部沿海明顯減弱。圈層高值中心由2010年的黔、魯、浙、蘇變?yōu)?020年的川、鄂和內(nèi)蒙古。從時序上看，全國各省份脆弱性水平日益趨于均衡。首先在跨越級別上，以東部為例，由2010年跨域微弱、輕、中、重、極五個等級變?yōu)?020年微、輕、中三個等級。其次在脆弱性等級涵蓋省份數(shù)量上，2010～2020年脆弱性等級數(shù)量雖均呈“中間大、兩頭小”的“紡錘形”分布結(jié)構(gòu)，但結(jié)構(gòu)日益凸顯。2010年微度、輕度、中度、重度、極度各個等級涵蓋省份數(shù)量分別為3、6、10、6、6；2015年分別為4、4、9、8、5；2020年分別為3、6、15、3、4。值得一提的是，除2019年納入長三角城市群的安徽省外，京津冀、長三角城市群所覆蓋省份的脆弱性水平在2010～2020年均有所下降。

圖2 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性等級分布時空演化圖

3.3 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性演變的驅(qū)動力分析

將我國EVI值作為因變量，30個要素指標作為自變量，運用因子探測分析我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性空間異質(zhì)性成因。各因子在不同時期均通過了顯著性檢驗(P< 0.05)，進一步證明了脆弱性評估模型所選指標的可行性。2010～2020年間，各因子對脆弱性的影響力基本穩(wěn)定，排名前十的因子始終是S8、S7、R11、E3、S3、S4、S5、E6、E4、S10。從因子解釋力度的時序變化來看。排名前十的因子中，S4、S5、S7、S8、R11、E3、E4、E5、E6的Q值趨于增強。S10和S3的Q值趨于減弱。見表3。

表3 2010～2020年我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性因子探測結(jié)果

4 討論與建議

4.1 暴露性、敏感性、適應性對三大區(qū)域脆弱性的影響不同

整體來看，東部和中部SI低于全國平均水平，西部高于全國平均水平，EVI的區(qū)域分布與之相似。分析認為相較于中西部，快速城市化發(fā)展的東部，具有較高的人才、資本等生產(chǎn)要素集聚程度，極大提高了公共衛(wèi)生應急機制的靈活性和機動性。而生產(chǎn)要素集聚程度的提高在風險防控方面存在“雙重效應”，在給地區(qū)帶來增加性收益的同時，區(qū)域地理空間上物質(zhì)財富和人口密度也在隨之增加，進而增加了災害風險的嚴重程度和致災可能性。突發(fā)公共衛(wèi)生事件一旦爆發(fā)將極有可能在短時間內(nèi)導致更為嚴重的財富損失和人員傷亡，應急防控難度加大。這也進一步證明了東部RI低于中西部這一結(jié)果。在EI方面，中部整體高于東西部以及全國平均水平，在2010～2019年間呈緩慢波動式上升趨勢，并在2020年出現(xiàn)驟減。分析認為隨著我國區(qū)域經(jīng)濟的不斷深入，東部迫于資源與環(huán)境約束、勞動力成本上升等壓力，將大量以傳統(tǒng)技術(shù)驅(qū)動的制造業(yè)和勞動力密集型產(chǎn)業(yè)不斷向中部轉(zhuǎn)移。作為主要產(chǎn)業(yè)承載地的中部，其內(nèi)部的產(chǎn)業(yè)集群、密集就業(yè)日益龐大，一方面使得職業(yè)與食物中毒事件的發(fā)生風險增加，另一方面區(qū)域內(nèi)的空氣、水環(huán)境可能因不協(xié)調(diào)的經(jīng)濟發(fā)展目標與資源環(huán)境承載力而加重污染，進而增加了公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的暴露性[19]。COVID-19疫情防控期間，政府實施了停工停產(chǎn)、居家隔離等政策，空氣質(zhì)量得到了有效改善[20]，這也進一步解釋了2020年三區(qū)域EI均出現(xiàn)急速下降的現(xiàn)象。不同地區(qū)因存在地理、經(jīng)濟發(fā)展等內(nèi)部差異性，不利于采取“一刀切”的政策解決方案。為了因地制宜，針對西部應繼續(xù)加大衛(wèi)生資源、財政投入等的扶持力度，確保資源的足夠供給；中部在承接來自東西部產(chǎn)業(yè)的過程中應保證產(chǎn)業(yè)承載能力與生態(tài)環(huán)境質(zhì)量的協(xié)調(diào)發(fā)展；東部應提高對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的精準感知以及逆向調(diào)節(jié)能力，確保在第一時間縮減區(qū)域內(nèi)部的復雜運動以及網(wǎng)絡(luò)形態(tài)，以減少因風險暴露而造成的損失。

4.2 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性存在明顯的空間分異特征

EI、SI、RI三者耦合，使得我國EVI呈“核心—邊緣”圈層結(jié)構(gòu)。分析認為首先在EI方面，易誘發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險性事件(如污染、洪澇、地震)易形成串發(fā)性或并發(fā)性災害鏈，溢出特定的行政區(qū)域范圍，同時各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件作為公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)的直接擾動源也會因自然和社會因素跨域快速傳播。以2020年圈層高值中心湖北為例，受COVID-19的影響，其周圍地區(qū)湖南、江西、安徽等省份EVI在2020年相較于2015年均未有所減弱。其次在SI和RI層面上，發(fā)達地區(qū)易集聚醫(yī)療、教育等公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)韌性建設(shè)所需要素，虹吸效應導致周邊地區(qū)的醫(yī)療資源、人口要素等條件受限。在空間分布上，西南及北部邊境地區(qū)“核心—邊緣”圈層結(jié)構(gòu)有所加深，分析認為主要受限于地緣性因素。西南以及北部邊境長期以來經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)建設(shè)底子薄，加上自然條件惡劣、住房及衛(wèi)生設(shè)施差等因素增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控難度。其次，跨國界流動作為邊境地區(qū)居民社會生活形態(tài)的重要組成[21]，使得邊境地區(qū)極易成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)的“暴露地帶”。東部EVI整體呈遞減趨勢，“核心—邊緣”圈層結(jié)構(gòu)明顯縮減，內(nèi)部均衡性有所加強，分析認為主要歸功于區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略的實施。發(fā)達地區(qū)帶動周邊地區(qū)的連帶效應凸顯[22]，應急資源、管理能力在區(qū)域內(nèi)得以均衡布局。同時，騰挪空間變大，風險防控的資源和空間優(yōu)勢得以凸顯，京津冀、長三角等城市群所覆蓋的區(qū)域EVI得以降低。因此培育和壯大城市群，是降低區(qū)域EVI的必要手段，也是區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要途徑。未來應繼續(xù)以京津冀協(xié)同發(fā)展、長江經(jīng)濟帶發(fā)展等重大戰(zhàn)略為引領(lǐng)，促進東中西部的相互融通補充，實現(xiàn)公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)韌性建設(shè)的均衡化發(fā)展。

4.3 公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的形成存在復雜多維的影響機制

因子探測結(jié)果顯現(xiàn)，S8、S7、R11、E3、S3、S4、S5、E4、E4、S10始終是研究期間的主導驅(qū)動因子，說明人口要素、環(huán)境治理要素、公共衛(wèi)生資源及防范能力要素是各期影響我國EVI的共性因子，也是未來我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)可持續(xù)健康發(fā)展所需堅持注重的地方。地區(qū)內(nèi)部良好的生態(tài)環(huán)境不僅能夠助力公共衛(wèi)生應急防治措施的快速實現(xiàn)，且能夠減少因自然災害所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件概率[23]。公眾作為區(qū)域的主要骨干，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件生命周期的各階段應對策略中均具有重要作用[24]。已有研究表明[25]，受教育程度較高的公眾具有較好的風險信息感知能力及防范意識；弱勢人群(老年人、兒童、貧困者)更容易受到健康風險的影響，而且其潛在的活動限制能夠削弱其準備、應對及從災害中恢復的能力[25]。公共衛(wèi)生資源作為提高公共衛(wèi)生應急防范能力的基本保障，在應急系統(tǒng)韌性建設(shè)中發(fā)揮著重要作用。從主要驅(qū)動因子的影響力大小變化來看，研究期間S4、S5、S7、S8、R11、E3、E4、E5、E6的Q值趨于增強。S10、S3的Q值趨于減弱，說明影響我國公共衛(wèi)生應急系統(tǒng)脆弱性的因子已經(jīng)由單一的公共衛(wèi)生領(lǐng)域向社會人口、環(huán)境治理等綜合領(lǐng)域傾斜，且傾斜力度在逐漸加強。因此未來應繼續(xù)強化公共衛(wèi)生資源供給，同時應將重點放在加大衛(wèi)生監(jiān)督和環(huán)境整治專項工作力度以及提升公眾防范意識和能力等多個方面。