楊凱麗

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 201800

甲狀腺手術(shù)雖可有效切除腫瘤組織，降低腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性，但術(shù)后并發(fā)感染、出現(xiàn)及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥問題仍普遍存在。而甲狀旁腺功能減退作為術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，多為術(shù)中損傷甲狀旁腺組織或血供，引起甲狀旁腺素分泌降低，導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生〔1〕。低鈣血癥臨床表現(xiàn)為手、口、足周圍針刺樣麻木，嚴(yán)重者會發(fā)生四肢抽搐或喉肌痙攣，引發(fā)窒息死亡。有研究表明〔2〕，甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)短暫性或永久性低鈣血癥的風(fēng)險為1.8%～52.0%和0.0%～9.8%。另有研究表明〔3〕，長時間的低鈣血癥會導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松及肌肉痙攣等，其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險為正常人的4倍。因此，術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺，避免甲狀旁腺功能減退，尤其是持續(xù)性低鈣血癥的發(fā)生，已成為甲狀腺外科研究熱點和重點。本研究旨在探討甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險因素，并以此制定圍術(shù)期護(hù)理管理措施，為減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風(fēng)險提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的甲狀腺疾病患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在該院行甲狀腺手術(shù)切除患者；②術(shù)前血鈣及甲狀旁腺功能正常；③認(rèn)知功能正常且能配合調(diào)查；④無既往精神疾病史或心理障礙等；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥均自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)治療患者；②既往有甲狀旁腺手術(shù)史者；③有明顯的認(rèn)知障礙；④單純性甲狀腺腫大；⑤合并其他惡性腫瘤、急性感染或免疫系統(tǒng)疾病；⑥臨床資料不齊全或中途轉(zhuǎn)院。男197例，女103例；年齡25～75歲，平均(50.76±8.06)歲；病變部位：單側(cè)167例，雙側(cè)133例；臨床分期：Ⅰ期109例，Ⅱ期112例，Ⅲ期79例；病理類型：良性215例，惡性85例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 采用一般資料調(diào)查表對患者人口學(xué)資料及臨床病例資料進(jìn)行收集，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、經(jīng)濟(jì)收入、付費方式、居住環(huán)境、體重指數(shù)(BMI)、住院時間、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、手術(shù)方式、臨床分期、疾病類型、腫物大小、病變部位、術(shù)中出血量、術(shù)前甲狀旁腺素情況、術(shù)后甲狀旁腺術(shù)情況、術(shù)前血鈣、術(shù)后血鈣、有無醫(yī)院感染、有無自體甲狀旁腺移植、有無淋巴結(jié)清掃、有無甲狀旁腺誤切、有無二次手術(shù)、有無合并橋本氏甲狀腺炎及有無納米碳應(yīng)用。

1.2.2甲狀旁腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕采用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測技術(shù)及血清鈣全自動生化分析儀檢測患者術(shù)前和術(shù)后24 h血清鈣和甲狀旁腺素水平。血清鈣離子正常2.25～2.75 mmol/L，甲狀旁腺素正常15～65 pg/ml，將血清鈣離子水平<2.25 mmol/L定義為低鈣血癥，將血清甲狀旁腺素水平<15 pg/ml定義為甲狀旁腺功能減退。其中短暫性甲狀旁腺功能減退定義為術(shù)后甲狀旁腺素低于正常值或存在低鈣血癥，但術(shù)后1年內(nèi)可恢復(fù)正常；永久性甲狀旁腺功能減退定義為血清甲狀旁腺素水平低于正常值，或血清鈣離子水平低于2.25 mmol/L超過1年。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率

血清甲狀旁腺素平均值甲狀腺疾病患者術(shù)前為(41.05±17.97)pg/ml，術(shù)后1 h為(16.38±16.52)pg/ml；血清甲狀旁腺素平均值術(shù)后第1天為(16.78±16.13)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術(shù)后第3天為(19.31±18.01)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術(shù)后第1個月為(20.84±19.95)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術(shù)后第3個月為(21.26±20.33)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術(shù)后第6個月為(21.54±20.79)pg/ml。其中甲狀旁腺功能減退73例(24.33%)，其中短暫性甲狀旁腺功能減退51例(17.00%)，永久性甲狀旁腺功能減退22例(7.33%)。

2.2影響術(shù)后甲狀旁腺功能減退的單因素分析

病理類型、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、二次手術(shù)、合并橋本氏甲狀腺炎、納米碳應(yīng)用、術(shù)后低鈣及手術(shù)時間均為影響患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響術(shù)后甲狀旁腺功能減退的多因素分析

病理類型、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃及納米碳應(yīng)用均為影響甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1影響因素分析

3.1.1病理類型 有研究表明〔5〕，甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險遠(yuǎn)高于良性病變者，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，惡性病理是影響患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素。分析原因可能是惡性腫瘤的治療需徹底清除病灶，手術(shù)過程中甲狀旁腺組織血液供應(yīng)受累，或被挫傷或被切除，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退〔6〕。有研究表明〔7〕，合并有淋巴結(jié)陽性的甲狀腺癌患者行頸部淋巴清除術(shù)，是術(shù)后發(fā)生低血鈣的最大危險因素。因此，對于良性甲狀腺疾病應(yīng)采取隨訪觀察及縮小手術(shù)范圍等措施，避免過度治療造成甲狀旁腺功能減退風(fēng)險；針對惡性甲狀腺疾病應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征，避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，以保留甲狀腺血管的功能作用，避免損傷甲狀旁腺組織和血供。

3.1.2手術(shù)方式 有研究表明〔8〕，不同的甲狀腺術(shù)式會造成術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率不同，其中次全切除為6.2%，全切除術(shù)為13.5%，腺葉切除為4.5%。本研究顯示，手術(shù)方式對患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退具有獨立預(yù)測作用。分析原因可能是手術(shù)切除后對破骨細(xì)胞的刺激減弱，出現(xiàn)骨饑餓綜合征，導(dǎo)致血清中的鈣離子被大量吸收，使得血清鈣離子水平下降，引發(fā)低鈣血癥，甲狀旁腺血供減少〔9〕。為此，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)范圍，尤其是需擴(kuò)大手術(shù)范圍時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺誤切或被阻斷血供時，應(yīng)立即采取甲狀旁腺自體移植措施，以降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率。

3.1.3淋巴結(jié)清掃 有研究報道〔10〕，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退率顯著高于未行淋巴結(jié)清掃術(shù)者。本研究證實Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是影響甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素，表明淋巴結(jié)清掃范圍越大，則術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退風(fēng)險越高〔11〕。分析原因可能是患者在確診時已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見于原發(fā)灶同側(cè)Ⅵ區(qū)，術(shù)中難以清楚辨認(rèn)甲狀旁腺，極易對甲狀旁腺造成直接損傷或血供障礙。有研究證實〔12〕，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅不能降低患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，反而會增加患者術(shù)后甲狀旁腺損傷發(fā)生率。

3.1.4納米碳應(yīng)用 有研究表明〔13〕，術(shù)中使用納米碳可有效提高外科醫(yī)生對甲狀旁腺識別和保護(hù)能力，降低甲狀旁腺功能減退風(fēng)險，與本研究相符。本研究發(fā)現(xiàn)，有無原因納米碳是影響換術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素之一。分析原因可能是納米碳具有較好的識別標(biāo)記作用，能夠使甲狀旁腺與黑染的甲狀腺組織或者甲狀腺周圍黑染淋巴結(jié)形成明顯的顏色對比，能夠提高臨床定位識別、避免甲狀旁腺組織損傷及保障血液供應(yīng)等需求〔14〕，達(dá)到有目的的清掃黑染淋巴結(jié)，以降低甲狀旁腺功能減退風(fēng)險。

3.2圍術(shù)期護(hù)理管理

3.2.1術(shù)前干預(yù) 術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)的常規(guī)檢查，包括甲狀腺激素水平、降鈣素、頸部CT平掃、針刺細(xì)胞學(xué)檢查及T系列抗體等，同時完善術(shù)前對甲狀旁腺素檢測，綜合評估患者手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌者。采取全方面綜合健康宣教手段，及時告知患者疾病相關(guān)知識、治療方案、注意事項及手術(shù)配合事項等，尤其是術(shù)后甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥，提升患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，如胃腸道蠕動方式、呼吸訓(xùn)練及肌肉放松訓(xùn)練等，制定術(shù)前飲食食譜，加強(qiáng)對高蛋白及低鈉食物攝入，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力及耐受性，定期進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒降低不良心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2.2術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)

3.2.2.1精細(xì)化被膜解剖法 采取術(shù)中仔細(xì)操作和精細(xì)解剖方法〔15〕，識別喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺的解剖學(xué)標(biāo)志。術(shù)中將甲狀腺上、下動脈處理完善，并采取緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管，然后以最大程度保護(hù)甲狀旁腺的血液供應(yīng)，手術(shù)分離過程需保持輕柔和仔細(xì)，以防止甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關(guān)系受到損傷。

3.2.2.2定位標(biāo)記法〔16〕術(shù)中利用納米碳原理將納米碳混懸注射液注射到腫瘤周圍組織內(nèi)，將腫瘤周圍腺體進(jìn)行黑染，以顯現(xiàn)出相應(yīng)的淋巴管的走行和位置，有利于術(shù)后肉眼識別及區(qū)分淋巴結(jié)、甲狀旁腺及周圍結(jié)締組織，能夠有效保護(hù)甲狀旁腺及周圍結(jié)締組織，已達(dá)到有目的性的清掃黑染淋巴結(jié)，減少術(shù)中損傷。

3.2.2.3甲狀旁腺自體移植 對于甲狀腺惡性腫瘤患者而言，當(dāng)甲狀旁腺血供受損而無法原位保留時，需進(jìn)行甲狀旁腺自體移植，以防止甲狀旁腺功能不足。自體移植可采取冰凍切片病理檢查，確認(rèn)甲狀旁腺誤切，進(jìn)行自體重新移植，移植部位可選取軀干肌肉組織，如胸鎖乳突肌、股四頭肌及三角肌等部位。

3.2.3術(shù)后管理

3.2.3.1術(shù)后低鈣血癥預(yù)測 建立術(shù)后低鈣血癥預(yù)檢機(jī)制，于患者術(shù)后1 h、6 h、1 d、3 d、7 d檢測血清鈣離子甲狀旁腺激素水平，尤其是頸部淋巴清掃患者，并將變化比值進(jìn)行記錄和比對，并對其敏感性和特異性進(jìn)行分析。

3.2.3.2術(shù)后低鈣血癥處理 當(dāng)患者有神經(jīng)肌肉興奮、感覺異常、手腳麻木等不適癥狀時，應(yīng)指導(dǎo)患者每日堅持口服鈣劑(500～1 000 mg)和維生素D進(jìn)行治療。維生素D以骨化三醇形式，初始劑量為0.5～1 μg，2次/d，劑量根據(jù)每周測定鈣和磷酸鹽的含量進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥時，應(yīng)及時給予靜脈注射濃度為10%的葡萄糖酸鈣，并在48 h內(nèi)口服鈣劑3 g加3 mg脫氫膽鈣化醇；當(dāng)患者出現(xiàn)低鎂血癥時，可增加1～2 g鎂進(jìn)行補充〔17〕，治療持續(xù)到臨床癥狀緩解。

3.2.3.3骨饑餓綜合征處理 當(dāng)患者術(shù)后血清甲狀旁腺素快速下降時，表明自體移植甲狀旁腺未能存活，而鈣離子進(jìn)入骨骼當(dāng)中會明顯增多，使得血清鈣離子濃度下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列骨饑餓癥狀，如強(qiáng)直性抽搐、嚴(yán)重低血鈣等〔18-19〕。針對上述情況可在術(shù)后1～3 d進(jìn)行血鈣濃度補充，并根據(jù)比值給予注射泵靜脈持續(xù)注射葡萄糖酸鈣，確?；颊哐芩骄S持在正常范圍值，待血鈣水平穩(wěn)定后可改用口服碳酸鈣進(jìn)行補鈣，并嚴(yán)格限制其活動，以防止病理性骨折風(fēng)險。

綜上所述，甲狀腺疾病患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退與病理類型、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃及納米碳應(yīng)用等因素有關(guān)，故針對上述因素做好提前性預(yù)測和分析，制定符合科學(xué)的圍術(shù)期管理措施，以降低患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突