胡曉艷 吉琦 戴明

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(連云港市第一人民醫(yī)院)手術(shù)室 222000

2019年中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》中明確提出強(qiáng)化圍術(shù)期安全管理，將手術(shù)患者的安全放在第一位。隨著手術(shù)技術(shù)日益發(fā)展，手術(shù)量大、手術(shù)間少，已使得緊湊的連臺手術(shù)模式成為必然的趨勢〔1〕。這種連臺手術(shù)模式存在諸多的安全隱患〔2〕，如接錯(cuò)手術(shù)患者、拿錯(cuò)病歷和患者進(jìn)錯(cuò)手術(shù)間等，甚至出現(xiàn)開錯(cuò)手術(shù)等嚴(yán)重不良后果的事件，如何保證連臺手術(shù)患者的安全是目前亟待解決的管理問題。該院自開展品管圈以來積累了一定的品管經(jīng)驗(yàn)。因此借助品管圈的管理工具，手術(shù)室于2020年2月開展以提高連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率為主題的多部門合作的品管圈活動，取得良好效果，本研究探討品管圈活動對提高連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1組建品管團(tuán)隊(duì)

自愿成立的品管圈小組，由輔導(dǎo)員2名(圈內(nèi)和圈外各1名)、圈長1名和圈員8名組成。圈長及圈員為手術(shù)室護(hù)士5名、手術(shù)醫(yī)生1名、病房骨干護(hù)士1名、信息工程師1名和手術(shù)室工勤人員1名。由手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員；邀請護(hù)理部質(zhì)量管理科科長擔(dān)任圈外輔導(dǎo)員，給予指導(dǎo)；由手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)豐富、組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的N4級省?？谱o(hù)士擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)組織策劃和分工培訓(xùn)。確定圈名為“安達(dá)圈”，設(shè)制圈徽，由外圈、橄欖枝、護(hù)航鴿和愛心組成，寓意為安全、高效、奮進(jìn)、團(tuán)結(jié)。

1.2主題選定

根據(jù)頭腦風(fēng)暴，圈員對提出的常見5個(gè)手術(shù)室護(hù)理問題為主題，依次按照上級政策(權(quán)重占20.56%)、可行性(權(quán)重占27.21%)、迫切性(權(quán)重占25.56%)和圈能力(權(quán)重占26.67%)進(jìn)行打分，選擇得分最高的(總分為38.81)“提高連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率”為活動主題。

1.2.1名詞定義 圈員們通過查閱資料，確定連臺手術(shù)、接入手術(shù)室和合格的定義。連臺手術(shù)是指一臺手術(shù)結(jié)束后在同一手術(shù)間連續(xù)下一臺手術(shù)〔3〕；接入手術(shù)室是指將手術(shù)患者接入到手術(shù)室等候室；合格是指在規(guī)定時(shí)間(30 min)〔4〕內(nèi)將準(zhǔn)備完善的手術(shù)患者安全接入手術(shù)室。不合格項(xiàng)目包括：①從通知到接入等候室時(shí)間超過30 min；②接錯(cuò)連臺手術(shù)患者(包括手術(shù)間和手術(shù)臺次)；③術(shù)前物品攜帶不全；④轉(zhuǎn)運(yùn)過程存在安全隱患；⑤術(shù)前準(zhǔn)備不完善。

1.2.2衡量指標(biāo) 連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率=連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格例數(shù)/階段時(shí)間內(nèi)連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室總例數(shù)×100%。

1.3活動計(jì)劃擬定

品管圈活動時(shí)間為2020年2～7月。繪制活動計(jì)劃甘特圖，按照“5W”原則，擬定活動的內(nèi)容、時(shí)間、責(zé)任人、方法和地點(diǎn)，控制活動進(jìn)度。受疫情影響手術(shù)量減少，因此延長現(xiàn)狀把握時(shí)間。

1.4現(xiàn)狀把握

1.4.1流程審視 對現(xiàn)有的手術(shù)患者接入流程進(jìn)行梳理，確定查檢重點(diǎn)“通知環(huán)節(jié)”“接收環(huán)節(jié)”“準(zhǔn)備環(huán)節(jié)”“交接環(huán)節(jié)”和“轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)”。

1.4.2制定查檢表 根據(jù)主題召開圈會，設(shè)計(jì)連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格項(xiàng)目查檢表(見表1)。2020年2月20日至3月20日查檢連臺手術(shù)226臺，其中合格例次141例，連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率為62.39%。

表1 連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格項(xiàng)目查檢表

1.4.3繪制柏拉圖 圈員對連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，繪制柏拉圖(見圖1)，得出連臺手術(shù)患者接入等候室超時(shí)、術(shù)前物品攜帶不全和接錯(cuò)連臺手術(shù)患者為連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率低的主要原因，占85.30%，根據(jù)80/20法則，確定這三項(xiàng)為本次活動的改善重點(diǎn)。

圖1 連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格項(xiàng)目柏拉圖(改善前)

1.5目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)狀值+(100%-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=62.39%+(37.61%×85.30%×77.26%)=87.29%。其中圈能力是根據(jù)圈員的工作年資、學(xué)歷、改善能力和品管圈經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行確定。改善幅度 =(目標(biāo)值-現(xiàn)況值)/現(xiàn)況值×100% =(87.29%-62.39%)/62.39%×100%=39.91%。

1.6解析

1.6.1原因分析 圈員從人、物、環(huán)和法四個(gè)方面分別對“為何接錯(cuò)連臺手術(shù)患者導(dǎo)致連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率低”“為何超時(shí)問題導(dǎo)致連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率低”和“為何術(shù)前物品攜帶不全導(dǎo)致連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室合格率低”進(jìn)行原因分析，繪制三個(gè)魚骨圖。

1.6.2要因分析 針對原因制定要因評價(jià)表，包括接錯(cuò)連臺手術(shù)患者問題要因評價(jià)表、接入患者超時(shí)問題要因評價(jià)表和術(shù)前物品攜帶不全問題要因評價(jià)表。圈員進(jìn)行討論，按照“5、3、1”打分原則進(jìn)行打分，將排名前5項(xiàng)的小原因確定為要因，共15大要因。在繪制的魚骨圖上標(biāo)出要因，見圖2～圖4。

圖2 接錯(cuò)連臺手術(shù)患者要因分析魚骨圖

圖4 術(shù)前物品帶入不全要因分析魚骨圖

1.6.3真因驗(yàn)證 為找到真因，制定連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格項(xiàng)目真因驗(yàn)證查檢表，于2020年3月25～28日通過現(xiàn)場查看連臺手術(shù)180臺，訪談護(hù)士26人和工勤人員9人。繪制真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，制定柏拉圖，確定缺乏可視化管理、口頭傳達(dá)有誤差、激勵(lì)機(jī)制不完善、未落實(shí)個(gè)人負(fù)責(zé)制、物品容納裝置不統(tǒng)一和手術(shù)交接單不細(xì)化為連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格真因，見圖5～圖7。

圖5 接錯(cuò)連臺手術(shù)患者真因驗(yàn)證柏拉圖

圖7 術(shù)前物品帶入不全真因驗(yàn)證柏拉圖

1.7對策擬定

針對真因擬定對策，根據(jù)5W1H原則，制定17條具體的對策方案，繪制對策擬定表，對每條對策依可行性(33.89%)、效益性(32.78%)和圈能力(33.33%)按照“5、3、1”進(jìn)行評分，結(jié)合實(shí)際情況，采納評分在37.02分以上的對策，并將對策進(jìn)行整合，最終確定三大對策，即研發(fā)使用“手術(shù)患者接送系統(tǒng)”、個(gè)性化排班、“花樣”激勵(lì)法和“掃盲法”物品交接。

圖3 接入時(shí)間超時(shí)要因分析魚骨圖

1.8對策實(shí)施

1.8.1研發(fā)“手術(shù)患者接送系統(tǒng)”

1.8.1.1與信息處聯(lián)合開發(fā) “手術(shù)患者接送系統(tǒng)”針對原有的手術(shù)患者接送過程是口頭傳達(dá)或電話口頭通知，造成信息傳遞和接收的錯(cuò)誤，容易出現(xiàn)接錯(cuò)手術(shù)患者等問題開發(fā)“手術(shù)患者接送系統(tǒng)”，包括巡回護(hù)士發(fā)布通知、工勤人員接收通知、病區(qū)護(hù)士接收通知、工勤人員至病房接手術(shù)患者和手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室五大板塊。借助信息化系統(tǒng)發(fā)出接手術(shù)患者的通知，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室工勤人員、手術(shù)醫(yī)生和病房護(hù)士同步收到接患者的消息，包括語音提醒和短信提示。手術(shù)患者接送系統(tǒng)能夠?qū)θ^程進(jìn)行監(jiān)控、跟蹤與管理，實(shí)現(xiàn)接送系統(tǒng)的閉環(huán)管理。

圖6 接入時(shí)間超時(shí)真因驗(yàn)證柏拉圖

1.8.1.2制定“手術(shù)患者接送信息系統(tǒng)操作流程” 根據(jù)手術(shù)患者接送系統(tǒng)制定此系統(tǒng)的操作流程，制作成彩色卡片，將其粘貼在手術(shù)間和工勤人員電腦的醒目位置。對所有護(hù)理人員和工勤人員培訓(xùn)“手術(shù)患者接送系統(tǒng)”的使用方法，確保人人掌握。

1.8.2個(gè)性化排班和“花樣激勵(lì)法”

1.8.2.1制定個(gè)性化排班 針對工勤人員流動性大、學(xué)歷水平低、年齡大和工資收入低的現(xiàn)狀，制定個(gè)性化班次，包括調(diào)度班長、接送崗、保潔崗和外勤崗。明確每個(gè)崗位的具體任務(wù)，定崗定責(zé)。對工勤人員進(jìn)行擇優(yōu)上崗，優(yōu)先選擇“體力好”、“識字好”、“記性好”和“視力好”的工勤人員并固定為接送崗班次，負(fù)責(zé)連臺手術(shù)患者的接送。對接送崗的工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，發(fā)放合格證書，取得證書后方可上崗。

1.8.2.2花樣激勵(lì)法 為提高工勤人員的工作積極性，采用“各種花樣激勵(lì)法”，包括：①人文激勵(lì)法：為工勤人員提供獨(dú)立餐廳和獨(dú)立冰箱，配有微波爐和物品柜，創(chuàng)造互尊互助、團(tuán)結(jié)有愛的人文環(huán)境；②危機(jī)激勵(lì)法(數(shù)據(jù)化考核)+經(jīng)濟(jì)激勵(lì)法：應(yīng)用“手術(shù)患者接送系統(tǒng)”可在該院護(hù)理管理平臺上查詢每位工勤人員的工作量統(tǒng)計(jì)，每月針對工作量進(jìn)行排名，對排名前3的工勤人員進(jìn)行績效獎(jiǎng)勵(lì)，創(chuàng)造良性競爭的氛圍；③榜樣激勵(lì)法：每周對工勤人員進(jìn)行考核，為每周表現(xiàn)最好的工勤人員佩戴“安達(dá)之星”的徽章，并在手術(shù)室公告欄上進(jìn)行公示，起到榜樣的作用。

1.8.3“掃盲法”物品交接

1.8.3.1優(yōu)化交接單 針對手術(shù)患者交接內(nèi)容多且不細(xì)化、交接有盲區(qū)和交接單未實(shí)現(xiàn)信息化等問題，我科借助信息化手段掃除交接盲區(qū)。手術(shù)病區(qū)護(hù)士持PDA感應(yīng)患者腕帶，對手術(shù)通知單上的二維碼進(jìn)行掃描核對，雙重核對，確保正確。身份確認(rèn)正確后PDA上顯示物品交接清單，包括病歷、藥物、影像資料、特殊物品和核酸檢測報(bào)告單。責(zé)任護(hù)士與工勤人員進(jìn)行一一核對。雙方核對無誤后，掃描各自工牌，完成物品交接確認(rèn)。

1.8.3.2設(shè)計(jì)“多功能手術(shù)物品轉(zhuǎn)運(yùn)袋” 因交接的過程涉及的物品多，如病歷、影像資料、藥品、引流管等等，且放置的位置不固定，經(jīng)常發(fā)生物品的不全或丟失。針對這種情況，圈員們集思廣益，自行設(shè)計(jì)“多功能手術(shù)物品轉(zhuǎn)運(yùn)袋”，并于廠家聯(lián)系制作使用，其帶有多個(gè)口袋，大小能裝下所攜帶的所有物品。轉(zhuǎn)運(yùn)袋的優(yōu)點(diǎn)：①網(wǎng)狀材質(zhì)透明可視；②分區(qū)放置，廣口多容；③隨身攜帶，方便實(shí)用。

2 結(jié)果

2.1有形成果確認(rèn)

2020年6月1～30日查檢連臺手術(shù)226臺，合格例次202臺，手術(shù)患者接入手術(shù)室的合格率為89.38%，高于目標(biāo)值87.29%，與改善前的62.39%相比，合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.52，P=0.000)。本次品管圈活動重點(diǎn)改善的3個(gè)條目均有明顯的降低，見表2。改善后的柏拉圖見圖8。

表2 改善前后三個(gè)改善重點(diǎn)項(xiàng)目情況〔n(%)〕

圖8 手術(shù)患者接入手術(shù)室不合格項(xiàng)目柏拉圖(改善后)

2.2無形成果確認(rèn)

圈員們應(yīng)用自制評分表進(jìn)行評價(jià)，包括團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、品管圈手法、自信心、積極性、責(zé)任心和和諧度8項(xiàng)內(nèi)容。實(shí)施品管圈后圈員各方面的能力均得到明顯提高，見圖9。

圖9 實(shí)施品管圈活動前后圈員能力得分情況(無形成果雷達(dá)圖)

3 討論

作為醫(yī)院的核心部門和特殊科室，手術(shù)室工作環(huán)境的不可預(yù)知性和復(fù)雜性使得其一直以來是整個(gè)醫(yī)院中風(fēng)險(xiǎn)最高的科室之一。而連臺手術(shù)模式因工作量大、節(jié)奏銜接緊和超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的特性更是增加了不安全的因素，因此導(dǎo)致接錯(cuò)患者、拿錯(cuò)病歷、遺漏患者的藥品和影像資料等不良事件的發(fā)生。手術(shù)室一旦發(fā)生失誤，輕者影響患者治療，延誤手術(shù)時(shí)間，重者導(dǎo)致患者致殘、致死〔5〕。

本研究通過開展品管圈活動，研發(fā)手術(shù)患者接送系統(tǒng)，應(yīng)用信息化的手段對手術(shù)患者進(jìn)行接送〔6〕，呈現(xiàn)具體的手術(shù)間、手術(shù)臺次、患者姓名和住院號等信息，從源頭上解決口頭傳遞存在的弊端，使得工勤人員接收患者信息的準(zhǔn)確率達(dá)100%；應(yīng)用PDA感應(yīng)手術(shù)患者腕帶，同時(shí)掃描手術(shù)通知單上的二維碼，實(shí)現(xiàn)對手術(shù)患者身份識別的雙重保險(xiǎn)。當(dāng)腕帶信息與二維碼信息不一致時(shí)，PDA會出現(xiàn)三種方式提示患者錯(cuò)誤，即屏幕上顯示紅色的“×”、PDA震動和發(fā)出“請重新核對”的聲音，因而能夠從根源上預(yù)防接錯(cuò)手術(shù)患者的發(fā)生，充分利用信息化的手段來保障連臺手術(shù)患者的安全。

本研究通過開展品管圈活動，采用信息化交接，優(yōu)化手術(shù)交接單內(nèi)容。雙方按照手術(shù)通知單上的交接清單逐項(xiàng)規(guī)范交接，規(guī)范填寫，同步進(jìn)行清點(diǎn)和落實(shí)〔7〕，有效避免了交接過程中出現(xiàn)的漏項(xiàng)〔8〕，保障了手術(shù)物品攜帶齊全。針對攜帶的物品多且雜等問題，自行設(shè)計(jì)并應(yīng)用多功能手術(shù)物品轉(zhuǎn)運(yùn)袋，此袋呈長條狀、帶有多個(gè)透明口袋，所有物品能夠分區(qū)分類有序放置，方便實(shí)用，取得較好的效果。品管圈實(shí)施后，該科術(shù)前物品攜帶不全的不合格率降低，充分保證了連臺手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究通過開展品管圈活動，制定手術(shù)室工勤人員的個(gè)性化排班，定崗定責(zé)，設(shè)立信息崗，專門負(fù)責(zé)信息接收、手術(shù)通知單的打印和掃碼，使得手術(shù)室的接送能夠平穩(wěn)有序地進(jìn)行。手術(shù)患者接送系統(tǒng)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)工勤人員的工作量，對工勤人員進(jìn)行績效考核〔9〕。每周表現(xiàn)最好的工勤人員獲得“安達(dá)之星”的徽章，排名前3名的工勤人員獲得經(jīng)濟(jì)的獎(jiǎng)勵(lì)。最終通過采用人文激勵(lì)法、危機(jī)激勵(lì)法(數(shù)據(jù)化考核)和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)法，大大減少了工勤人員躲避或怠工等現(xiàn)象，提高了工作的積極性。品管圈實(shí)施后，該科手術(shù)患者接入等候室超時(shí)率降低，連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室時(shí)間平均減少17 min/臺，有效地縮短醫(yī)護(hù)人員連臺手術(shù)所等待的時(shí)間，提高了手術(shù)間的利用效率。實(shí)施品管圈活動前該科發(fā)生接錯(cuò)連臺手術(shù)患者12次，而活動后截止至2020年12月30日無1例接錯(cuò)連臺手術(shù)患者的事件發(fā)生，差錯(cuò)率得到降低，充分保障了手術(shù)患者的安全。

綜上所述，品管圈作為科學(xué)管理工具，通過研發(fā)并應(yīng)用手術(shù)患者接送系統(tǒng)，可以有效提高連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室的合格率，降低手術(shù)患者接入等候室的超時(shí)率、手術(shù)物品攜帶不全的不合格率和接錯(cuò)連臺手術(shù)患者的差錯(cuò)率，充分保障連臺手術(shù)患者接入手術(shù)室的安全性，保證連臺手術(shù)的順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。通過開展品管圈活動，聯(lián)合多部門進(jìn)行分工合作，提升了手術(shù)室團(tuán)隊(duì)的凝聚力，因此，在以后的工作中可以多開展管圈活動，達(dá)到提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全的效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突