陳金龍 謝玉珍 胡素芬

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院手術(shù)室 510240

燒傷在小兒意外傷害中排名第三位，僅次于交通事故及溺水。對(duì)于中、重度燒傷患兒來(lái)說(shuō)，在氣管插管全身麻醉下行植皮手術(shù)是治療瘢痕攣縮的有效方法，但全身麻醉會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少,術(shù)中皮膚裸露導(dǎo)致熱量流失較多，而患兒體溫調(diào)節(jié)功能相對(duì)較差，容易在圍術(shù)期中出現(xiàn)低體溫(體溫<36 ℃),可導(dǎo)致寒戰(zhàn)不適、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、麻醉蘇醒延遲、凝血/纖溶功能障礙、免疫功能下降、輸血需求增加、感染風(fēng)險(xiǎn)增加引起切口感染、延長(zhǎng)傷口拆線時(shí)間等不良后果〔1-3〕，增加了圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理難度，影響術(shù)后患兒的恢復(fù)。低體溫作為手術(shù)室質(zhì)控指標(biāo)之一，是術(shù)中常見(jiàn)且可預(yù)防的并發(fā)癥，制訂科學(xué)、合理、綜合的保溫措施控制和降低低體溫發(fā)生率十分必要〔4〕。既往采用的保溫措施在內(nèi)容與形式上相對(duì)比較單一，效果不甚理想。集束化護(hù)理是指將一系列有循證依據(jù)支持且主要包括3～5項(xiàng)基于循證為指導(dǎo)，相互關(guān)聯(lián)、簡(jiǎn)單易操作的治療及護(hù)理措施整合后應(yīng)用于臨床，目的在于管理和預(yù)防患者個(gè)體化健康狀況〔5-6〕，其并非是簡(jiǎn)單的護(hù)理干預(yù)，而是包含系列循證措施、醫(yī)療護(hù)理、連續(xù)監(jiān)護(hù)等的系統(tǒng)性過(guò)程，且每個(gè)護(hù)理措施的有效性都經(jīng)臨床證實(shí)有效。采用集束化保溫措施在術(shù)中防止燒傷患兒低體溫的發(fā)生、維持患兒正常體溫是燒傷手術(shù)患兒安全管理中一項(xiàng)極為重要的護(hù)理內(nèi)容〔7-8〕。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院2019年8月至2020年8月收治的燒傷植皮手術(shù)患兒136例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。對(duì)照組男36例，女32例;年齡1～5歲，平均 (3.58±1.16)歲；病程1～8 d，平均(3.7±2.1)d。觀察組男33例，女35例;年齡1～6歲，平均(3.56±1.28)歲；病程1～7 d，平均(3.5±1.9)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷導(dǎo)致中重度瘢痕攣縮需行瘢痕切除植皮手術(shù)的患兒;②手術(shù)時(shí)長(zhǎng)<4 h;③無(wú)重大臟器疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常者;③生長(zhǎng)發(fā)育不良者。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患兒進(jìn)入手術(shù)間前由專(zhuān)人將室間溫度調(diào)節(jié)為24～25 ℃〔9〕，相對(duì)濕度控制在 50%～60%；全程進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)，利用體外加溫技術(shù)行術(shù)中體溫保護(hù)。

1.2.1對(duì)照組 在麻醉手術(shù)期間采取常規(guī)保溫措施。術(shù)中全程使用溫敏探頭監(jiān)測(cè)體溫；根據(jù)手術(shù)方式、部位、不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，維持室溫恒定在24～25℃。采用術(shù)前加熱棉被及鋪單的方式進(jìn)行保溫，對(duì)手術(shù)患兒全身覆蓋,減少不必要的暴露，有助于維持手術(shù)患兒體溫正?！?0〕。使用輸液加溫器為輸注的液體加熱，防止術(shù)中輸液溫度過(guò)低導(dǎo)致患兒體溫下降。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化干預(yù)措施。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士1名、高年資護(hù)理骨干1名共同組成集束化預(yù)防患兒低體溫管理小組，明確工作職責(zé)。設(shè)置體溫監(jiān)測(cè)管理人員，負(fù)責(zé)低體溫相關(guān)知識(shí)專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)并在組內(nèi)進(jìn)行有效的培訓(xùn)，包括低體溫形成的原因、危害、預(yù)防措施、體溫測(cè)量方法、恒溫毯使用及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，全員熟練掌握并考核合格。干預(yù)前，由集束化預(yù)防低體溫管理小組利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)燒傷患兒術(shù)中低體溫的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行RCA根本原因分析，得出導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的原因：無(wú)防范低體溫發(fā)生的工作常規(guī)、術(shù)中無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的體溫護(hù)理作業(yè)規(guī)范、工作人員低體溫護(hù)理知識(shí)不足、培訓(xùn)不到位。針對(duì)術(shù)中低體溫發(fā)生的原因，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況制定對(duì)應(yīng)的集束化護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.2.1術(shù)前 術(shù)前1 d訪視患兒，加強(qiáng)引導(dǎo)、互動(dòng)、解釋?zhuān)徑饣純壕o張、恐懼、焦慮等情緒，減少精神因素導(dǎo)致的對(duì)手術(shù)過(guò)程中相關(guān)冷刺激的閾值下降。

1.2.2.2形成圍術(shù)期體溫保護(hù)工作流程及操作常規(guī) ①手術(shù)床預(yù)保溫：接患兒入室前將升溫毯調(diào)節(jié)至高檔(41 ℃)預(yù)保溫床面至少30 min;患者過(guò)床后調(diào)至中檔(37 ℃);術(shù)中巡回護(hù)士通過(guò)溫敏探頭密切監(jiān)測(cè)升溫毯與患者皮膚接觸處的體表溫度，若體表溫度大于37℃，將電溫毯調(diào)節(jié)至最低檔，必要時(shí)做斷電處理〔11〕。②統(tǒng)一對(duì)麻醉吸入氣體進(jìn)行濕化加溫。③消毒液及沖洗液加溫：選用不易揮發(fā)的消毒液，將消毒液及沖洗液通過(guò)保溫柜常規(guī)加溫至38～40℃〔12〕再使用；消毒前將室溫恒定在25 ℃，控制消毒液的劑量，避免消毒液過(guò)剩流至患兒身體下面，沖洗過(guò)程需快、穩(wěn)、不外灑，減少患兒熱量流失。④聯(lián)合使用靜脈輸液泵和輸液加溫器對(duì)術(shù)中輸注的藥品、血制品等做預(yù)升溫處理，輸液加溫器溫度設(shè)定恒溫38 ℃，并將沖洗液放置恒溫箱內(nèi)，設(shè)置溫度為43 ℃〔13〕，術(shù)中保持輸液滴速穩(wěn)定，嚴(yán)格按照手術(shù)需求制定輸液量，輸液溫度與患者體溫一致。⑤規(guī)范化操作指導(dǎo)：加強(qiáng)術(shù)中巡查，禁止術(shù)中暴露非手術(shù)部位。洗手護(hù)士應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生維持手術(shù)區(qū)的干燥，及時(shí)去除或更換手術(shù)區(qū)浸濕的手術(shù)鋪單及無(wú)菌紗布，擦除多余的液體以保持皮膚干燥，減少輻射散熱。⑥密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，維持在24～25 ℃，濕度40%～60%。專(zhuān)科護(hù)士與高年資護(hù)理骨干負(fù)責(zé)收集術(shù)中患兒的體溫?cái)?shù)據(jù)，糾正可能造成患兒術(shù)中低體溫發(fā)生的醫(yī)療或護(hù)理操作，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控巡回護(hù)士及器械護(hù)士相關(guān)保溫措施的落實(shí)情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組燒傷患兒術(shù)中發(fā)生低體溫的例數(shù)。

1.3.2燒傷患兒生命體征 記錄患兒術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓等情況。

1.3.3醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度 應(yīng)用科室自編的《集束化保溫措施預(yù)防燒傷患兒術(shù)中低體溫滿(mǎn)意度調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員的滿(mǎn)意度。每個(gè)條目分為很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意5個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)的分值分別為5、4、3、2、1分。每個(gè)條目的單項(xiàng)得分進(jìn)行轉(zhuǎn)化后相加即為對(duì)該項(xiàng)干預(yù)措施的滿(mǎn)意度總分。分?jǐn)?shù)越高，滿(mǎn)意度越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)后低體溫發(fā)生率及醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意率比較

觀察組患兒術(shù)后低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后低體溫發(fā)生率及醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意率比較〔n(%)〕

2.2兩組患兒術(shù)中生命體征比較

觀察組患兒術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征比較

3 討論

圍術(shù)期保溫理念已得到多國(guó)〔14-16〕指南的認(rèn)同和推薦，許多發(fā)達(dá)國(guó)家已具備成熟的體溫保護(hù)體系，但在大部分發(fā)展中國(guó)家，受衛(wèi)生資源數(shù)量有限、分布不均勻等多種因素影響，目前仍停留在被動(dòng)保溫階段〔17〕。相關(guān)研究顯示〔18〕，燒傷患兒的體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善，在麻醉狀態(tài)下機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制，極易受外界相關(guān)因素的影響而發(fā)生低體溫情況，不利于燒傷患兒術(shù)中生命體征的穩(wěn)定及術(shù)后的康復(fù)。

相關(guān)研究顯示，術(shù)中多模式保溫措施十分重要，可有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率〔19〕。集束化保溫措施將多模式保溫形式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化〔20〕，更強(qiáng)調(diào)護(hù)理過(guò)程中的多方面管理，體現(xiàn)全流程規(guī)范化管理理念，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患兒盡可能提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可有效降低燒傷患兒低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；純盒g(shù)中發(fā)生低體溫會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)異常，影響心率、血壓。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒低體溫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓、心率更平穩(wěn)。這表明集束化保溫措施有助于術(shù)中患兒生命體征穩(wěn)定,能有效預(yù)防低體溫發(fā)生。王峰等〔11〕研究顯示，復(fù)合保溫護(hù)理可有效改善患者術(shù)后腎上腺素、內(nèi)皮素、氧化氮水平，穩(wěn)定患者生命體征，與本文研究結(jié)論一致。調(diào)查護(hù)理人員認(rèn)為自身原因?qū)е陆o予患兒保溫措施不足的主要原因是“預(yù)防低體溫意識(shí)不夠強(qiáng)，覺(jué)得沒(méi)必要，手術(shù)周轉(zhuǎn)快，時(shí)間較短，來(lái)不及全做等”，但保溫措施得當(dāng)可能對(duì)麻醉醫(yī)生做好術(shù)中患兒管理最有益，此與肖瑤等〔8〕的研究結(jié)果一致。

本研究通過(guò)對(duì)燒傷患兒實(shí)施統(tǒng)一的集束化保溫護(hù)理干預(yù)措施，為手術(shù)燒傷患兒提供規(guī)范、連續(xù)的保溫護(hù)理措施，可有效降低術(shù)中患兒低體溫的發(fā)生，值得臨床推廣。另外，燒傷患兒植皮手術(shù)有其自身的特點(diǎn)，需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)做好細(xì)節(jié)化的管理，如術(shù)前訪視，積極干預(yù)患兒不良情緒；術(shù)前對(duì)患兒預(yù)保溫，維持室溫、手術(shù)床加溫;禁止裸露患兒四肢;在燒傷植皮手術(shù)取皮過(guò)程中盡量縮短患兒身體暴露時(shí)間，在取皮后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)縫合切口并使用干燥鋪單覆蓋;避免層流空調(diào)氣流直接吹向患兒身體;術(shù)中發(fā)現(xiàn)接觸身體的鋪單浸濕時(shí)及時(shí)更換;維持患兒皮膚干燥等。需要臨床護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況制訂行之有效的圍術(shù)期集束化保溫工作流程或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，并在圍術(shù)期有效落實(shí)。

綜上所述，對(duì)燒傷植皮患兒施行集束化護(hù)理保溫措施干預(yù)，可使術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低，患兒舒適度及醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度大幅提升，有利于穩(wěn)定患兒生命體征，降低不良事件發(fā)生率，保證手術(shù)患兒的安全。同時(shí)，也要針對(duì)影響低體溫發(fā)生的因素，在長(zhǎng)期的護(hù)理實(shí)踐中共同探索與分析，持續(xù)落實(shí)每一項(xiàng)規(guī)范化措施并有效執(zhí)行，最大化發(fā)揮綜合護(hù)理效應(yīng)。當(dāng)然，針對(duì)以往低體溫預(yù)防及管理不足的環(huán)節(jié)需持續(xù)改進(jìn)，不斷完善、反復(fù)培訓(xùn)，使集束化護(hù)理保溫措施更規(guī)范、更嚴(yán)謹(jǐn)，確保臨床應(yīng)用有效、安全，使科室的整體護(hù)理質(zhì)量得到長(zhǎng)足穩(wěn)定的提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突