周麗英 陳繼珍 吳智清 黃瓊 何丹妮

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 518110

手術(shù)作為外科治療的主要手段之一，在圍手術(shù)期，手術(shù)患者受疾病的影響和對手術(shù)的擔(dān)憂，往往會出現(xiàn)不同程度的身心應(yīng)激，對患者手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)均具有一定影響〔1〕。婦科常見的需要手術(shù)治療疾病有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌等，但無論何種類型疾病的手術(shù)，需要配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)才能夠保證手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)〔2〕。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求也越高，因此臨床中也在不斷尋求提升和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的方法。PDCA循環(huán)法主要包括計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理4個(gè)階段，目前在國內(nèi)外醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用且具有較好的效果〔3〕，該模式在我國醫(yī)院護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用主要集中于護(hù)理管理方面，但在婦科疾病手術(shù)患者中的應(yīng)用相對較少〔4〕。本研究旨在探討PDCA循環(huán)管理法護(hù)理管理對婦科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1～12月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院收治的婦科手術(shù)患者100例作為試驗(yàn)組，選取2019年1～12月該院收治的婦科手術(shù)患者100例作為對照組。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和(或)家屬均簽署研究知情同意書，兩組患者年齡、手術(shù)類型、文化程度等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①均為該院婦科收治的擇期手術(shù)患者；②年齡18～50歲；③意識清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究的能力；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①除手術(shù)疾病外，合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或終末期疾病；②合并有精神疾病、嚴(yán)重視聽和溝通障礙；③中途退出研究或死亡。

表1 兩組患者臨床資料

1.2方法

對照組患者按照常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，包括術(shù)前協(xié)助患者做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，按照手術(shù)和麻醉要求禁飲食，做好術(shù)前備皮工作和呼吸道、腸道準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查；向患者講解手術(shù)必要性，幫助患者做好思想準(zhǔn)備，對患者進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者保持心態(tài)良好，術(shù)前睡眠休息充足；術(shù)后初期對患者進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù)，觀察癥狀改善和病情變化，術(shù)后注意觀察患者手術(shù)切口皮膚溫度、顏色和滲出情況；患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食；出院前對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者復(fù)查時(shí)間和出院后生活中的注意事項(xiàng)。試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行基于PDCA循環(huán)管理法護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方案如下。

1.2.1計(jì)劃(Plan) ①發(fā)現(xiàn)問題，分析原因：由護(hù)士長、3名主管醫(yī)師和6名責(zé)任護(hù)士組成PDCA護(hù)理管理小組，入組后共同學(xué)習(xí)PDCA循環(huán)法的相關(guān)內(nèi)容，熟練掌握PDCA的實(shí)施步驟流程。通過分析既往臨床中的特殊病例和收集入組PDCA護(hù)理管理組患者的臨床資料，對臨床實(shí)際情況和患者的護(hù)理需求進(jìn)行深入調(diào)查，再從護(hù)理評估、病情觀察、治療和護(hù)理、檢查、用藥、飲食、術(shù)后康復(fù)活動、健康教育和出院指導(dǎo)等多方面逐一尋查，總結(jié)出目前婦科手術(shù)患者圍術(shù)期存在的需要重視和改進(jìn)的護(hù)理問題包括患者圍術(shù)期心理狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)依從性差，護(hù)理人員“主動護(hù)理”意識不足，缺乏人文關(guān)懷，圍術(shù)期心理護(hù)理和健康教育不到位，患者疾病自護(hù)能力差等。分析原因包括護(hù)理工作繁忙，護(hù)理人員理論知識和專業(yè)素養(yǎng)不足，患者依從性差等。②制定計(jì)劃：針對目前護(hù)理工作中存在的問題和患者的護(hù)理需求，小組決定將圍術(shù)期分為術(shù)前、術(shù)后初期、術(shù)后恢復(fù)期3個(gè)時(shí)間段，在現(xiàn)有的常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上，為患者提供全面的護(hù)理，包括提升護(hù)理能力，加強(qiáng)關(guān)愛護(hù)理，快速康復(fù)指導(dǎo)，全面健康教育等。

1.2.2實(shí)施(Do) ①提升護(hù)理能力：科室定期對護(hù)理人員進(jìn)行理論知識和技能培訓(xùn)，尤其是針對婦科患者的?？萍膊≈R，指導(dǎo)護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)總結(jié)每一種婦科疾病和每一婦科類型手術(shù)全面護(hù)理的具體細(xì)節(jié)，如各種手術(shù)的手術(shù)大致流程，手術(shù)優(yōu)勢，術(shù)后常見的問題，各種疾病患者的特殊心理，術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，術(shù)后飲食和運(yùn)動要求等。②加強(qiáng)關(guān)愛護(hù)理：在對患者護(hù)理過程中，護(hù)士要學(xué)會傾聽患者的心聲，術(shù)前密切觀察患者心理變化，了解患者的性格特征和對疾病的心態(tài)，對一直存在不良情緒的患者重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)愛護(hù)理。首先需要了解患者不良心理的誘發(fā)因素，可能有疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心手術(shù)效果、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)、擔(dān)心治療費(fèi)用、家庭支持差等，然后針對具體誘因和具體心理問題進(jìn)行個(gè)體化的心理調(diào)節(jié)疏導(dǎo)，尤其是針對需要切除子宮等特殊疾病的患者，可能會因?yàn)樽訉m切除擔(dān)心影響日后生活，護(hù)理人員應(yīng)多對患者進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，或聯(lián)系家屬或配偶給予充足的情感支持。③快速康復(fù)指導(dǎo)：圍術(shù)期向患者和家屬宣傳快速康復(fù)外科理念，讓患者和家屬了解快速康復(fù)的方法和意義，術(shù)后通過多種方式盡快緩解患者疼痛，根據(jù)病情指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)食，早期活動，早期拔除引流管道，護(hù)理人員詳細(xì)向患者和家屬講解早期飲食和早期活動的具體方案，指導(dǎo)家屬盡可能為患者提供促進(jìn)康復(fù)的飲食，多陪伴進(jìn)行活動，促進(jìn)患者快速康復(fù)。④全面健康教育：護(hù)理人員通過與患者和家屬交談了解患者對疾病各方面的認(rèn)識，態(tài)度和管理能力，根據(jù)患者診療進(jìn)展和護(hù)理需求為患者進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，如患者術(shù)前最需要了解的是疾病知識和手術(shù)知識，術(shù)后最想要得到的健康指導(dǎo)是關(guān)于身心康復(fù)方面的，護(hù)理人員應(yīng)在恰當(dāng)時(shí)機(jī)為患者進(jìn)行健康教育，以便患者能夠理解應(yīng)用。

1.2.3檢查(Check) 由護(hù)士長和護(hù)理大組長負(fù)責(zé)，不定期對入組患者進(jìn)行調(diào)查，了解各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)計(jì)劃和效果，每周開例會總結(jié)護(hù)理過程中存在的紕漏不足和新出現(xiàn)的問題，全體分析不足的原因，找出問題根源。

1.2.4處理(Action) 小組每周進(jìn)行一次討論會，對仍然存在的問題和存在的根因進(jìn)行分析總結(jié)，提出可行性改進(jìn)方案，并將其納入下一個(gè)PDCA循環(huán)中，保持定期核查改進(jìn)措施的落實(shí)情況和效果，以及是否還有新問題出現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后康復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，下床活動時(shí)間和平均住院時(shí)長，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2生活質(zhì)量 運(yùn)用SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)〔7〕于入院時(shí)和出院前1 d調(diào)查患者生活質(zhì)量。該量表含8個(gè)維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個(gè)條目，每個(gè)維度評分0～100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間和平均住院時(shí)長

試驗(yàn)組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和下床活動時(shí)間均明顯早于對照組(P<0.05)，患者平均住院時(shí)長明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，下床活動時(shí)間和平均住院時(shí)長

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3兩組患者生活質(zhì)量評分

入院時(shí)兩組患者生活質(zhì)量各維度評分對比組間差異不顯著(P>0.05)；試驗(yàn)組患者出院前1 d生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理管理方式對改善手術(shù)患者圍術(shù)期身心狀態(tài)和預(yù)后具有重要作用。婦科手術(shù)患者由于疾病的特殊性和對手術(shù)的恐懼，在進(jìn)行手術(shù)治療前往往存在不同程度的不良情緒〔8〕。為了保證手術(shù)的順利開展和改善患者在整個(gè)圍術(shù)期的身心狀態(tài)，有效的護(hù)理管理尤為重要〔9〕。因此本研究通過不斷改進(jìn)護(hù)理管理方式，來尋求患者最佳的護(hù)理方法。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)過PDCA循環(huán)護(hù)理管理，患者術(shù)后康復(fù)明顯快于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，與姜振娟等〔10〕的類似研究結(jié)果一致，這一結(jié)果充分顯示出PDCA循環(huán)法護(hù)理管理能夠有效促進(jìn)婦科手術(shù)患者的快速康復(fù)。在臨床傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理人員由于工作繁忙或缺乏主動性，護(hù)理工作的開展在很大程度上依賴于醫(yī)師醫(yī)囑和患者的癥狀，缺少對患者提供主動的護(hù)理意識。本次研究通過開展PDCA循環(huán)法，首先明確了患者圍手術(shù)期護(hù)理中存在的問題，準(zhǔn)確找到傳統(tǒng)護(hù)理工作中的不足之處，深入剖析出問題要因，然后制定出針對性的護(hù)理對策。在PDCA循環(huán)中，P階段是尋找問題和原因的階段，發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的第一步〔11〕，本研究發(fā)現(xiàn)，影響婦科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的主要護(hù)理問題有患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)依從性差，護(hù)理人員“主動護(hù)理”意識不足，缺乏人文關(guān)懷，圍術(shù)期心理護(hù)理和健康教育不到位，患者疾病自護(hù)能力差等，并制定出了提升護(hù)理能力，加強(qiáng)關(guān)愛護(hù)理，快速康復(fù)指導(dǎo)，全面健康教育等護(hù)理策略，從而彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理中的不足，促進(jìn)患者身心全面快速康復(fù)；D階段是護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施階段，是對護(hù)理計(jì)劃是否可行有效的驗(yàn)證階段〔12〕，本次研究根據(jù)提出的護(hù)理計(jì)劃制定了具體的實(shí)施方案，切實(shí)為患者提供全面的護(hù)理；然后通過C階段來檢查護(hù)理措施落實(shí)的情況和實(shí)際效果，為下一步D階段工作的開展提供方向。

PDCA循環(huán)從問題出發(fā)，以發(fā)現(xiàn)問題開始，到評估到問題解決閉環(huán)，在此過程中不斷檢查新問題是否出現(xiàn)，然后進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)，進(jìn)而保證了護(hù)理的有效性〔13〕。劉桂萍〔14〕的研究也指出，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于婦科手術(shù)患者的護(hù)理中，不僅能夠改善護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷，而且能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)過PDCA循環(huán)護(hù)理管理，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，與吳春玲等〔15〕的類似研究結(jié)果一致，表明PDCA循環(huán)護(hù)理管理可有效提升婦科手術(shù)患者的生活質(zhì)量。究其原因是因?yàn)橥ㄟ^PDCA循環(huán)護(hù)理管理彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足，改進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量，一方面促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)，另一方面通過為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，讓患者在整個(gè)圍手術(shù)期得到了良好的就醫(yī)治療和護(hù)理體驗(yàn)，尤其是在本研究中，通過PDCA模式發(fā)現(xiàn)了患者心理問題，疾病認(rèn)知和自我管理能力相關(guān)問題，然后進(jìn)行針對性的改進(jìn)，促使患者在整個(gè)圍手術(shù)期心理狀態(tài)保持良好，也進(jìn)一步改進(jìn)了患者對疾病的認(rèn)識和行為能力，幫助患者在恢復(fù)期有效管理疾病，進(jìn)而促進(jìn)患者生理、心理以及社會等功能的恢復(fù)，生活質(zhì)量也得到了整體提升。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對婦科手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，該模式值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突