萬富貴 房輝強 馬維疆 曾榮峰

(廣東省連州市人民醫(yī)院,廣東 連州 513404)

股骨頸骨折是髖部骨折常見的類型,多發(fā)于中老年人群。隨著人口老齡化的加劇,老年群體股骨頸骨折的發(fā)生率也呈一定的增高趨勢。老年人年齡增大,隨著人口老齡化的到來,骨質(zhì)強度降低,髖關(guān)節(jié)周圍肌群功能會有所減退,反應(yīng)速度也會隨之減緩,因意外或者摔倒而發(fā)生股骨頸骨折的概率也隨之變大,老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升,較為多見的就是囊內(nèi)骨折。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,在治療髖關(guān)節(jié)疾病方面也取得了較大的進展[1-3]。老年人因為年齡偏大,全身整體的健康狀況很差,其中多數(shù)人都伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和其它復(fù)雜的內(nèi)科疾病,并且因為股骨頸、股骨頭的特殊解剖結(jié)構(gòu),股骨頭重要滋養(yǎng)血管會因股骨頸骨折而受到損傷,并且股骨頸所承受的傳導(dǎo)重力大,導(dǎo)致股骨頸不愈合率相對較高,及股骨頭缺血壞死、股骨頭塌陷等不良情況。老年患者的身體情況采取保守治療不利于其康復(fù)效果,并發(fā)癥發(fā)生率較高,治療老年股骨頸骨折的主要方法已經(jīng)從保守治療逐步轉(zhuǎn)向手術(shù)治療。因此臨床對于老年患者的手術(shù)方案的選擇中,應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況采取符合其骨折類型、骨質(zhì)條件的治療方式[4-5]。主要的手術(shù)方法有閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù),而后者則因為術(shù)后護理方便、患者可以早期下地活動,已被廣泛的運用于老年股骨頸骨折的手術(shù)治療中。患者只要能夠安全的渡過圍術(shù)期,遠期的生存率及生活質(zhì)量大大提高。本次研究主要探討對老年股骨頸骨折患者采用人工雙動股骨頭置換術(shù)治療的效果,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取2019年1月-2020年12月我院診斷收治的老年股骨頸骨折患者90例。均施以人工雙動股骨頭置換術(shù),男48例,女42例,年齡最大者78歲,年齡最小者65歲,平均年齡為(72.56±1.85)歲;Garden分型:44例Ⅲ型骨折,46例Ⅳ型骨折;49例發(fā)生于左側(cè),41例發(fā)生于右側(cè)。將所有患者的基線資料進行統(tǒng)計學(xué)對比,P＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)差異。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:患者經(jīng)CT或X線等影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折;年齡均≥65歲;骨折前下肢活動正常,髖部功能正常;符合手術(shù)指征;本院秉持真實、客觀的原則告知患者及家屬研究內(nèi)容;患者與家屬同意配合并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;合并其他部位骨折;髖部既往手術(shù)史;精神異?；蛘邿o法正常溝通者;精神病史或家族精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或偏癱者;合并髖關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎者;合并心肺功能或者肝腎功能障礙者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重軀體疾病;隨訪未完成、中途退出研究或改變治療方案者,以及基線資料不完整、隨訪時不配合影響療效評定者。

2 方法:所有患者入院后對其病情進行評估,并采用人工雙動股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)前進行麻醉風(fēng)險評估,確定患者的麻醉風(fēng)險系數(shù)。術(shù)前1天進行訪視,指導(dǎo)患者床上排便、呼吸、進食等方法,囑患者控制飲食,術(shù)前晚8點后予禁食水處置,手術(shù)當(dāng)天不允許進食任何食物。在術(shù)前準(zhǔn)備妥當(dāng)后,將患者帶入手術(shù)室,給予患者連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻,麻醉成功后幫助患者擺放手術(shù)體位,手術(shù)體位選擇取健側(cè)臥位,入路選擇在患者的患髖后外側(cè),對患者展開手術(shù)治療。切口約12cm,以T型依次展開制作切口、切開分離、關(guān)節(jié)囊暴露、關(guān)節(jié)囊切開、屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)以及脫出股骨頸斷端操作?；颊叩幕贾３智畈⒆屍湎騼?nèi)旋,將股骨頸骨折的部位充分暴露出來,切除股骨頭,將股骨頭合理取出,將其取出測量。對髖臼軟骨面加以觀察,對股骨頸斷端展開修整操作,針對小粗隆上緣1.5 cm股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)加以保留,將患者股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5cm處的殘余股骨頸截除,對股骨后外側(cè)皮質(zhì)展開修整操作,直至患者大粗隆基底部位置,將患者髓腔合理擴大并進行整修,將髓腔內(nèi)脂肪吸去,避免呈現(xiàn)出股骨劈裂的情況,此外對前傾角加以控制,保證在10°-15°范圍內(nèi),完成擴髓后,擴髓定型后試模,選擇適宜患者的股骨柄假體,將其置入骨髓腔中。雙動股骨頭假體選用大小合適的,將雙動人工股骨頭合理置入,對其髖關(guān)節(jié)展開合理復(fù)位操作,接著對患者的傷口進行沖洗并安置好引流管,準(zhǔn)備負(fù)壓引流管于切口內(nèi)進行放置,逐層縫合切口,完成手術(shù)后48小時 將引流管合理拔除。

3 觀察指標(biāo):(1)統(tǒng)計患者術(shù)后治療總有效率。評價標(biāo)準(zhǔn):治療后患者未發(fā)生畸形、疼痛、感染及血管神經(jīng)損傷等,生活可自理為效果顯著;治療后患者未發(fā)生感染,有輕微疼痛感及血管神經(jīng)損傷,部分生活受到限制為病情好轉(zhuǎn);上述癥狀均未改善,生活無法自理為治療無效,有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。(2)對比患者治療前后Harris評分,其中疼痛評分0-44分,功能恢復(fù)評分0-47分,畸形評分0-4分,活動范圍評分0-5分,得分越高表示其恢復(fù)情況越好。(3)對比患者治療前后的日常生活能力評分、下肢運動功能能力評分、自我護理能力評分及生活質(zhì)量評分。日常生活評定Barthel:包涵日常生活的10個項目,滿分20分,評分越高說明日常生活能力越強;運動功能以簡式Fugl-Meyer評分的下肢評分,滿分34分,評分越高說明運動功能越好。自我護理能力測量表(exercise of self-care agency scale,ESCA),有43個條目:健康知識(17個條目)、自我護理(12個條目)、責(zé)任感(6個條目)、自我概念(8個條目),5級評分,賦值0-4分。生活質(zhì)量評分[7]:世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-100)從6個領(lǐng)域,評價感知或體會:1分消極,5分積極,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越好。(4)對比并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:使用IBM SPSS Statistics 22分析。對正態(tài)分布計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,正態(tài)分布的2獨立樣本比較采用t檢驗(方差齊);計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用卡方(x2)檢驗。P＜0.05,具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 患者術(shù)后治療總有效率:90例患者療效顯著者46例(占比51.1%),病情好轉(zhuǎn)者39例(占比43.3%),治療無效者5例(占比5.6%),治療總有效率為94.4%(85/90)。

5.2 治療前后患者Harris評分對比:治療后患者疼痛、功能恢復(fù)、畸形及活動范圍評分顯著高于治療前,對比存在較大差異,P＜0.05,見表1。

表1 治療前后患者Harris評分比較( ±s,分,n=90)

表1 治療前后患者Harris評分比較( ±s,分,n=90)

時間 疼痛 功能恢復(fù) 畸形 活動范圍治療前41.61±1.23 42.58±1.57 3.42±0.12 3.61±0.51治療后44.65±1.41 45.27±1.72 4.82±0.21 4.81±0.61 t值 11.1888 7.9567 39.7824 10.3911 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

5.3 治療前后患者日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分對比:治療后日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分顯著高于治療前,對比存在較大差異,P＜0.05,見表2。

表2 治療前后患者日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分比較( ±s,分,n=90)

表2 治療前后患者日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分比較( ±s,分,n=90)

時間 日常生活能力下肢運動功能能力自我護理能力生活質(zhì)量治療前7.69±1.52 4.46±1.24 73.85±9.59 58.73±4.66治療后12.61±2.63 14.57±2.48 144.75±11.68 89.67±7.95 t值 11.1888 7.9567 39.7824 10.3911 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

5.4 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率:90例患者術(shù)后發(fā)生切口感染者2例(占比2.2%),發(fā)生下肢深靜脈血栓者3例(占比3.3%),發(fā)生脫位者2例(占比2.2%),7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)生率為7.7%。

討 論

股骨頸骨折是常見的骨折類型,主要是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨折。而據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),在股骨頸骨折的患者統(tǒng)計中,約占全部骨折總數(shù)的3.6%,而在骨折的患者類型中,發(fā)現(xiàn)它常發(fā)生于老年人,而伴隨著目前我國經(jīng)濟水平與醫(yī)療技術(shù)的進步,人類的壽命延長,導(dǎo)致了其發(fā)病率的日漸增高趨勢。據(jù)文獻報道[8],股骨頸骨折以每10年40%的增長趨勢在上升,而在Frandsen和Kruse學(xué)者的研究文章中提示,在預(yù)計至2050年發(fā)病數(shù)為現(xiàn)在的3倍。而在其臨床治療中,無論實施以何種的治療手段,對于術(shù)后患者康復(fù)的效果而言,主要是存在骨折不愈合和股骨頭壞死2個主要問題。與其他類型的骨折相比,股骨頸骨折具有一些明顯的特點:(1)因為骨折后的相關(guān)問題,所引發(fā)的死亡率高?？紤]由于患者的平均年齡較大,多數(shù)在60歲以上發(fā)生此類型的骨折,部分人全身狀況差,身體較好的患者也是由于退行性變造成身體機能退化,加之多數(shù)的患者中,多合并有較為嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等重要臟器的功能障礙。而在骨折傷后實施的長期臥床康復(fù)治療后,則較易發(fā)生相關(guān)的墜積性肺炎、褥瘡等有可能對患者的生命安全造成相關(guān)威脅的并發(fā)癥。(2)此類型的骨折不愈合率高。主要是考慮到由于生理解剖上的原因,造成了患者在發(fā)生的股骨頸骨折部位剪應(yīng)力較大,導(dǎo)致了患者就算是實施了復(fù)位后,其所獲的相關(guān)穩(wěn)定性也是較差的,因此對于此類患者而言,其獲得的相關(guān)固定的效果并不好,而在發(fā)生骨折不愈合的概率較大,約為總體病例數(shù)的15%左右。(3)股骨頭壞死發(fā)生率高。既往遇到股骨頸骨折后,由于患者股骨頸的血液供應(yīng)可遭受嚴(yán)重破壞有著相關(guān)的關(guān)聯(lián)。據(jù)目前所獲得的動物實驗所見,在確定為發(fā)生了頭下型骨折后,實驗體的股骨頭血流可減少83%,其中的頸中型骨折可以減少52%以上。而在目前的股骨頸骨折中,發(fā)生股骨頭壞死發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),大約為20%-40%。因股骨頸骨折是一種多發(fā)性、多樣性骨折類型,并發(fā)癥多,其治療方法多式多樣,但各治療方法都有自己的優(yōu)缺點,并不能較好解決問題,因此老年股骨頸骨折已成為臨床研究熱點及治療難題。

雖然股骨頸骨折可以發(fā)生在任何的年齡范圍,但是在目前的數(shù)據(jù)中顯示,是多發(fā)于老年患者的。其主要的因素如下:(1)主要是由于老年人髖周的肌群法發(fā)生了退變,加之年老后反應(yīng)遲鈍,在發(fā)生了受傷時,是不能有效地抵消髖部所獲得的有害應(yīng)力,而又由于患者的髖部所受到應(yīng)力較大,從而導(dǎo)致了骨折的發(fā)生。(2)老年患者的特定性質(zhì),考慮老年人群多有骨質(zhì)疏松,而因為股骨頸骨性在生理角度分析,其結(jié)構(gòu)較為脆弱,在跌傷、磕碰等情況下,是非常容易發(fā)生股骨頸骨折的。由于所受外力較小,髖部軟組織損傷情況一般較好,神經(jīng)、血管也有較好的完整性。(3)老年人的退行性病變的身體,考慮其全身健康狀況較差,多數(shù)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和其它內(nèi)科疾病,骨折后長期臥床容易合并墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。臨床治療老年股骨頸骨折的原則主要為縮短制動及臥床時間,力求做到骨折功能復(fù)位,減少手術(shù)時間及手術(shù)次數(shù)。臨床上老年股骨頸骨折治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。股骨頸骨折保守治療主要方法包括石膏外固定、持續(xù)牽引治療及穿防旋鞋制動。該種方法主要適用于有手術(shù)禁忌證、年齡過大合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者、骨折無移位(GardenI型、II型)、無外展等穩(wěn)定型骨折者及股骨頸基底部骨折者、自主選擇保守治療者。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),老年患者股骨頸骨折之后發(fā)生率最高的并發(fā)癥就是股骨頭缺血性壞死,嚴(yán)重危及患者的身心健康,生活質(zhì)量也會有所下降。大多數(shù)老年患者缺乏對疾病的認(rèn)知,加上受到傳統(tǒng)思想的影響,對手術(shù)存在一定的恐懼感,希望通過傳統(tǒng)的保守牽引治療達到康復(fù)的效果,部分老年患者同時伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病,雖然能夠采取牽引治療或者內(nèi)固定治療,但其需要臥床休養(yǎng)較長的時間,肢體活動受到限制,加之患者及家屬缺乏正確的護理措施,一旦護理不當(dāng)就容易發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、泌尿道感染等并發(fā)癥,不利于病情康復(fù),甚至?xí)＜盎颊呱踩玔9]。因此,對于老年股骨頸骨折患者采取科學(xué)、合理、有效的治療措施極為重要,那么手術(shù)方法的選擇就成了隨之而來的問題。目前較有效的釘板系統(tǒng)固定,例如治療,穿釘?shù)娜脶橖c經(jīng)常位于骨折線上,如不通過骨折線又不能穿釘,這樣既造成選擇穿釘點困難,又造成通過骨折線穿入股骨頸的釘或板不穩(wěn)定,易造成術(shù)后內(nèi)固定移位。隨著醫(yī)療水平的不斷進步,目前,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為一個比較成熟的手術(shù),盡量減少病人痛苦,盡快地恢復(fù)患者的負(fù)重功能,早期離床活動,減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)等疾病中。在解除患者疼痛、使其盡早離床活動、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地防止各種致命性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面已經(jīng)取得了很大成功。

目前,人工股骨頭置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中已取得良好的成效,且成為該疾病的首選手術(shù)方式。人工股骨頭又分為雙動股骨頭和單極股骨頭。與單極頭相比,雙動股骨頭的設(shè)計更趨合理,它分為2個活動界面,明顯減少了金屬股骨頭對髖臼的撞擊和磨損,臨床效果明顯優(yōu)于單極頭。因此,國內(nèi)很多學(xué)者建議將人工雙動股骨頭置換作為高齡股骨頸骨折的首選治療方法。人工雙動股骨頭置換術(shù)具備雙動的特點,當(dāng)患者關(guān)節(jié)活動的范圍較小則以內(nèi)關(guān)節(jié)活動為主,若其活動范圍較大則以外關(guān)節(jié)活動為主,可有效降低髖臼軟骨面的損傷,且能夠縮短治療時間,安全性較高。李強等報道只要金屬股骨頭與髖臼型號大小匹配,高齡患者長期使用人工股骨頭并不會發(fā)生嚴(yán)重的髖臼磨損以及股骨頭中心性脫位等問題,最長隨訪時間7年,無1例因為髖臼磨損而需要施行翻修手術(shù)治療。老年股骨頸骨折患者采用該手術(shù)方式能夠預(yù)防發(fā)生股骨頭壞死或者骨折不愈合等不良情況,且該方式操作相對簡單,手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小,患者術(shù)中出血量比較少,更加適用于伴有慢性疾病以及伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者[10-11]。范豐川等施行人工雙動股骨頭置換術(shù)治療90例高齡股骨頸骨折,療效滿意率高達96.8%。然而,該項技術(shù)仍然存在一定的不足之處,如果術(shù)中選擇置入的假體與患者自身髖臼不完全匹配,就會造成負(fù)重區(qū)應(yīng)力集中,患者在進行活動時髖部或者大腿就會出現(xiàn)疼痛的感覺,且隨著時間與假體使用時間的延長,假體會嚴(yán)重磨損,不利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以在手術(shù)時一定要選擇與患者髖臼高度匹配的股骨假體才能讓患者有效的獲得無痛且穩(wěn)定的關(guān)節(jié),能夠減少患者術(shù)后發(fā)生疼痛等并發(fā)癥,提高患者整體的舒適度[12]。本次研究中所有的患者都進行人工雙動股骨頭置換術(shù),90例患者治療總有效率為94.4%(85/90),治療后患者疼痛、功能恢復(fù)、畸形及活動范圍評分顯著高于治療前,治療前后對比存在統(tǒng)計學(xué)意義;治療后日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分顯著高于治療前,對比存在統(tǒng)計學(xué)意義;患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%。

綜上所述,采用人工雙動股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有顯著的效果,不僅能夠改善其髖關(guān)節(jié)功能,還能夠縮短治療的時間,提高治療后的日常生活能力、下肢運動功能能力、自我護理能力及生活質(zhì)量評分,有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率,建議臨床廣泛應(yīng)用。