程 楠

(寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院,遼寧 寬甸 118200)

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者往往骨折情況部位不明顯,很難直接觀察出患者骨折移位嚴(yán)重情況,甚至患者的骨折端緊密連接,相對(duì)較為穩(wěn)定,有很高的疾病診斷難度[1]。加上膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者可能有不止1處骨折,且癥狀體征不典型,進(jìn)一步加大了疾病的診斷難度[2]。MSCT三維重建診斷針對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者,有著無創(chuàng)檢查以及操作簡單的優(yōu)勢,可以明顯清晰地發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的損傷癥狀,觀察較為全面的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者骨組織變化,進(jìn)一步得到骨關(guān)節(jié)軟組織細(xì)微形態(tài)改善以及病理情況[3]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者疾病診斷使用MSCT三維重建診斷方式屬于多方位成像,有較為理想的空間分辨率,減少診斷過程中的運(yùn)動(dòng)偽影,結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)一步建立高質(zhì)量三維圖像,為后續(xù)疾病診斷治療提供骨骼類型、形態(tài)等相關(guān)信息[4]。但是在實(shí)際臨床膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者病情診斷過程中,不同2種診斷方式的應(yīng)用依舊存在價(jià)值爭議,MSCT三維重建診斷與MRI診斷并沒有明確優(yōu)劣之分[5]。選取2019年12月-2020年12月我院收治的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者100例進(jìn)行分組討論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年12月-2020年12月收治的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者100例,在其同意參與研究的前提下,設(shè)為研究對(duì)象,同時(shí)給予觀察組MSCT三維重建診斷以及給予對(duì)照組MRI診斷,將病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn),分析2種診斷方式的臨床診斷價(jià)值?；颊吣行?5例,女性45例;年齡26-69歲,平均年齡為(45.56±1.24)歲?；颊叩耐鈧軗p情況為:扭傷7例、跌傷8例、打擊傷25例、車禍傷60例?；颊呤軅蟮饺朐旱臅r(shí)間間隔為0.5小時(shí)-8天,平均為(5.56±0.85)天。分析2組一般資料的組間差距,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此次研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)處備案。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者資料齊全;膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者或者患者家屬配合此次研究內(nèi)容;均符合膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神障礙的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者;年齡在70歲以上的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者;有著嚴(yán)重的肝腎功能障礙的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者;知曉研究情況后拒絕簽署知情同意書的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者。

2 方法:對(duì)照組行MRI診斷。此次研究人員使用的MRI檢查儀器3.0T磁共振掃描儀(生產(chǎn)公司:美國GE公司;儀器類型:Discovery MR7100),患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下維持平臥位。醫(yī)護(hù)人員以矢狀位、冠狀位掃描患肢膝關(guān)節(jié)以及其周圍組織。設(shè)置診斷儀器的相關(guān)參數(shù)為:T1加權(quán)像(T1WI),TR/TE為1 900 ms/18 ms;T2加 權(quán)像(T2WI),TR/TE為2 680 ms/70 ms;采用脂肪抑制序列。T1WI,TR:552,TE:13.52/EF,EC:1/1,62.5 kHz,FOV:18×18,快速自旋回波脈沖序列。部分患者由于骨關(guān)節(jié)的損傷情況不同,需要行膝關(guān)節(jié)橫斷面掃描。觀察組行MSCT三維重建診斷。此次研究人員使用的MSCT三維重建診斷儀器為64排螺旋CT機(jī)(生產(chǎn)公司:美國GE公司),患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下維持平臥位。醫(yī)護(hù)人員設(shè)置診斷儀器的相關(guān)參數(shù)為:層間距5.0 mm、層厚2.5 mm、螺距控制比0.515∶1.0、管電流240 mA、管電壓120 kV。醫(yī)護(hù)人員診斷前全面詢問患者疼痛情況,分析患者可能存在的骨折部位。在檢查過程中,研究人員針對(duì)疑似損傷部位,多次反復(fù)進(jìn)行掃描操作,分析經(jīng)骨骼結(jié)構(gòu)采取MRP顯像結(jié)果,多次調(diào)整患者的矢狀面、橫斷面以及冠狀面等掃描夾角,得到患者全面的骨折病情情況,包括骨折病情程度以及骨折走向等。

3 指標(biāo)判定:膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:T1WI呈低信號(hào)影,T2WI呈高信號(hào)或低信號(hào)周圍高信號(hào),且T1WI、T2WI均顯示存在不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀或者條狀信號(hào)。診斷過程中需要至少2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片,其閱片過程中均不相互干擾,得到綜合后結(jié)果,分析患者的病情具體情況。將膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的病理檢查結(jié)果或者關(guān)節(jié)鏡結(jié)果設(shè)置為金標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)100例患者的3種檢查診斷結(jié)果,判斷100例患者M(jìn)SCT三維重建診斷與MRI診斷方法的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值。其中,特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%;敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%;準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%;陽性率=檢出陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員還需要密切分析MSCT三維重建診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果的具體情況,討論其檢查征象。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS18.0。,用(n,%)代表特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值,x2檢驗(yàn),分析2組數(shù)據(jù)之間的組間差異,如果P＜0.05,則證明當(dāng)前研究討論的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的病理檢查結(jié)果或者關(guān)節(jié)鏡結(jié)果:100例患者中,90例患者被確診為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折。將其結(jié)果設(shè)置為診斷金標(biāo)準(zhǔn),分析2種診斷方式的具體情況。

5.2 疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值情況比較:分析得到,觀察組患者特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值情況高于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值情況比較(n,%)

討 論

膝關(guān)節(jié)在人體中屬于最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié),主要韌帶包括斜韌帶、髕韌帶、膝交叉韌帶、腓側(cè)副韌帶等,關(guān)節(jié)囊較薄且松弛,主要附著在各關(guān)節(jié)面的周緣,周圍有韌帶加固,能夠提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的活動(dòng)量大,日常生活中極易在直接暴力或者是間接暴力影響下發(fā)生骨折,引起相關(guān)組織受損。膝關(guān)節(jié)骨折是骨科患者中較為經(jīng)常出現(xiàn)的骨折類型,其膝關(guān)節(jié)屬于重要組成部位骨骼,有很高的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的強(qiáng)度及范圍。由于膝關(guān)節(jié)的連接端結(jié)構(gòu)不是硬質(zhì)骨,所以在受到外力或者內(nèi)力等原因可能會(huì)導(dǎo)致其自身存在骨折[6]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者占據(jù)膝關(guān)節(jié)患者中不可忽視的一部分,其自身需要盡早診斷,盡早給予治療措施,提高預(yù)后治療效果。但是在當(dāng)前骨科診斷疾病過程中,很大一部分患者存在著臨床癥狀不典型的問題,主要表現(xiàn)為骨小梁微小斷裂,不能通過X線檢查出骨折情況。臨床上將不能用常規(guī)X線檢查準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)或是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),需要過一段時(shí)間或是用其他影像學(xué)方法檢查發(fā)現(xiàn)的骨折統(tǒng)稱為隱匿性骨折,包括隱性創(chuàng)傷性骨折、疲勞骨折、隱性骨內(nèi)骨折、衰竭骨折,與普通骨折相比,隱匿性骨折若不能及時(shí)診斷,將導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī),增加身體上的痛苦,進(jìn)而影響心理健康。部分患者由于診斷不精準(zhǔn),耽誤了最佳治療時(shí)間,且繼續(xù)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),大量持續(xù)活動(dòng)給膝關(guān)節(jié)施加外力,進(jìn)一步導(dǎo)致加重骨折端磨損,讓后續(xù)的疾病診斷治療難度明顯上升,甚至演變?yōu)椴豢赡婧筮z癥[7]。謝瑛[8]等人在研究中發(fā)現(xiàn),高場強(qiáng)MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價(jià)值優(yōu)于MSCT,不僅準(zhǔn)確度更高,且靈敏度和特異度均較高,可減少誤診和漏診,幫助患者盡快接受到有效治療,是一種可行的診斷方式。

MRI為磁共振成像,主要借助磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào),再重建出人體信息,為臨床診斷疾病提供數(shù)據(jù)參考。磁共振成像技術(shù)同其他斷層成像技術(shù)存在部分相同點(diǎn),如都能夠顯示某種物理量在空間中的分布,并有各自的特色,磁共振成像不僅可以獲得任何方向的斷層圖像和三維體圖像,還能夠獲得空間-波譜分布的四維圖像。在磁共振圖像中,因?yàn)榭梢缘玫轿镔|(zhì)的多種物理特性參數(shù),如擴(kuò)散系數(shù)、化學(xué)位移、自旋-自旋弛豫時(shí)間T2、質(zhì)子密度等,與CT等成像技術(shù)相比,成像原理更加復(fù)雜,獲得的信息更加詳細(xì),經(jīng)過對(duì)處于靜磁場中的人體加以某種特定頻率的射頻脈沖,讓體內(nèi)的氫質(zhì)子受到刺激而發(fā)生磁共振現(xiàn)象,停止脈沖后,質(zhì)子在弛豫過程中產(chǎn)生相應(yīng)的MR信號(hào),通過對(duì)MR信號(hào)進(jìn)行接收、空間編碼以及圖像重建等處理,得到較為準(zhǔn)確的圖像信息。MRI診斷是基于生物磁自旋成像技術(shù),發(fā)揮了圖像重建成像技術(shù)的優(yōu)勢,屬于較為常見的影像學(xué)檢查方法,可以較為清晰為患者以及醫(yī)生展現(xiàn)當(dāng)前的膝關(guān)節(jié)骨折情況,有著較高的成像清晰度以及組織分辨率,其診斷結(jié)果不會(huì)帶來嚴(yán)重的偽影。因此,能夠隨意展開多方向切層,如橫斷、矢狀、冠狀或是任何角度,雖然圖像和CT圖像十分相似,都屬于數(shù)字圖像,可用不同灰度顯示不同結(jié)構(gòu)的解剖以及病理的斷面圖像,但是MRI對(duì)脊柱、脊髓等部位的病變顯示效果優(yōu)于CT,不用注射血管造影劑便能夠顯示血管結(jié)構(gòu),對(duì)患者的損傷更小,在鑒別腫塊、淋巴結(jié)與血管結(jié)構(gòu)方面有CT無法取代的優(yōu)勢。孫毅[9]等人在研究中將收治的78例臨床高度懷疑脛骨平臺(tái)骨折患者作為觀察對(duì)象,分別用MRI、CT及聯(lián)合診斷檢查,結(jié)果MRI檢查確診54例,CT檢查確診52例,MRI聯(lián)合CT檢查確診56例,MRI診斷骨折累及關(guān)節(jié)面的敏感度為98.22%,明顯高于CT 95.77%,但特異度88.32%低于CT96.21%,可以看出,MRI在診斷基于三柱分型的脛骨平臺(tái)隱匿性骨折一致率高于CT診斷,但是對(duì)累及關(guān)節(jié)面骨折其診斷具有一定風(fēng)險(xiǎn),在臨床診療中是一種有效的輔助方式。

MSCT為多層螺旋CT,是一種具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)和球管1次曝光,能夠同時(shí)獲得多個(gè)層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)。MSCT是在單層螺旋CT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來,單層螺旋CT的檢測器為單排,1次只能采集1次投影數(shù)據(jù),MSCT的檢測器為多排,能夠同時(shí)采集多層投影數(shù)據(jù)。在性能上,MSCT比單層螺旋CT更強(qiáng),原因?yàn)殡S著掃描覆蓋范圍擴(kuò)大,掃描時(shí)間更短,Z軸分辨率顯著提高,可以獲得質(zhì)量更高的三維重建圖像。現(xiàn)今,MSCT已經(jīng)廣泛用于人體三維成像、心臟成像、血管造影成像等多個(gè)領(lǐng)域,由于引入同性成像理念,使用原始斷層數(shù)據(jù)生成具有相同空間分辨率的其他方位圖像,針對(duì)小范圍掃描,各向同性成像能夠利用小焦點(diǎn)曝光和超薄切片,獲得的多方位圖像可與原始斷層圖像相比,在肌肉骨骼方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。在檢查胸、腹、整個(gè)脊柱等覆蓋面較廣的組織結(jié)構(gòu)時(shí),MSCT經(jīng)過校準(zhǔn)值和高毫安秒值,可獲取大范圍、高空間以及高對(duì)比分辨率的圖像,且在MSCT軸位數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,依據(jù)診斷需更大范圍地重建冠狀位以及矢狀位圖像,單層螺旋CT則不具有該優(yōu)勢。金保濤[10]在研究中將90例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者作為觀察對(duì)象,均行MSCT三維重建檢查,并把手術(shù)或是關(guān)節(jié)鏡最終檢查結(jié)果視為“金標(biāo)準(zhǔn)”,結(jié)果MSCT三維重建診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度為98.77%、準(zhǔn)確度為96.67%、特異度為77.78%,陰性預(yù)測值為87.5%,顯著低于陽性預(yù)測值的97.56%,說明MSCT三維重建診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折與最終檢查結(jié)果存在良好的一致性,有較高的診斷價(jià)值。MSCT是屬于薄層掃描,可以從多角度多方位觀察骨折情況,僅僅需要簡單操作就可以在短時(shí)間內(nèi)得到掃描結(jié)果,同時(shí)其也不會(huì)出現(xiàn)一些影像重疊的問題,有利于醫(yī)護(hù)人員診斷分析膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的病情,MSCT三維重建技術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的疾病診斷有著很高的臨床價(jià)值,可提升檢出率[11]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折,盡管骨折斷端沒有移位,比較穩(wěn)定,通常只有在骨折斷端出現(xiàn)相應(yīng)壞死與吸收后,才會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀,給臨床診斷增加難度。MRI與MSCT三維重建均是2種診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的有效方式,其中MRI具有較高的軟組織分辨能力,可以敏感檢出組織成分中水含量的變化情況,與單純CT技術(shù)比較,能夠更早發(fā)現(xiàn)病變,顯示組織中其他細(xì)小結(jié)構(gòu)。不過MRI同樣存在不足,常見問題包括掃描時(shí)間長,需要患者極力配合,若不愿意配合,將增加檢查難度;對(duì)于運(yùn)動(dòng)性器官,由于缺少合適的對(duì)比劑,可能無法清楚顯示;對(duì)鈣化灶以及骨骼病灶的顯示沒有CT準(zhǔn)確、敏感。所以,MRI用于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷效果不佳,靈敏度可能低于CT和X線平片,如吳連慧[12]等在研究中指出,對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者,雖然MRI對(duì)關(guān)節(jié)腔積液的檢出率顯著高于螺旋CT,但螺旋CT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的檢出率顯著高于MRI。此外,核磁共振機(jī)器和核磁共振檢查室內(nèi)均存在非常強(qiáng)大的磁場,對(duì)裝有心臟起搏器、金屬支架或是其他前列腺、冠狀動(dòng)脈行金屬支架手術(shù)患者,應(yīng)禁止進(jìn)行MRI檢查,否則可能威脅生命安全,產(chǎn)生無法挽回的后果。MSCT有2種掃描方法:(1)軸位螺旋掃描;(2)非螺旋掃描。軸位螺旋掃描指球管連續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)床面移動(dòng),非螺旋掃描指球管旋轉(zhuǎn)時(shí)床面保持靜止,在驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)上,MSCT因?yàn)椴捎么艖腋〖夹g(shù)電磁驅(qū)動(dòng),使掃描架旋轉(zhuǎn)速度高達(dá)0.3s/w,產(chǎn)生的離心力高達(dá)13G,同時(shí)振動(dòng)小,有助于快速且平穩(wěn)進(jìn)行掃描。與MRI相比,MSCT經(jīng)過對(duì)患者實(shí)施三維重建,能夠較為清楚觀察結(jié)構(gòu)內(nèi)部情況,針對(duì)骨關(guān)節(jié)病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部疾病等,MSCT的診斷效果優(yōu)于MRI,MRI更適合檢查軟組織密度,獲得高的分辨率,對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價(jià)值不如MSCT。在價(jià)格上,MRI設(shè)備購買價(jià)格昂貴,許多醫(yī)院一般只能配置1臺(tái),因此檢查價(jià)格也較貴,MSCT價(jià)格相對(duì)便宜,讓患者更容易接受。在檢查方式上,MSCT含有射線,在探測器作用下對(duì)身體某一部位做環(huán)繞斷面掃描,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為數(shù)字化圖像,MRI則是利用身體水分中的氫原子在磁場作用下產(chǎn)生共振現(xiàn)象,通過電磁信號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)字化圖像,MSCT在射線影響下,對(duì)身體有輻射性,而MRI無任何輻射,安全性更高。朱慧明[13]等人將1.5T超導(dǎo)MRI用于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷,發(fā)現(xiàn)該檢查方式的總陽性率高于64-MSCT,同時(shí)半月板軟骨損傷總檢出率、韌帶損傷總檢出率、骨髓水腫總檢出率、關(guān)節(jié)面軟骨破損和水腫檢出率均較高,可促進(jìn)骨折康復(fù)。不僅如此,2種診斷方式進(jìn)行對(duì)比,MSCT表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性中斷或伴骨折線影,局部骨質(zhì)缺損與移位骨折相吻合,MRI表現(xiàn)為T1WI序列存在片狀不均勻低信號(hào),T2WI序列存在高或略高信號(hào),更便于臨床診斷[14]。黨全元[15]等人在研究中發(fā)現(xiàn),MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的靈敏度為97.62%,特異度為94.44%,準(zhǔn)確度為96.67%,說明MRI可用于檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折。對(duì)比100例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值情況,觀察組患者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值明顯高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,MSCT三維重建診斷的使用在臨床上可以為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者爭取到最佳的診斷結(jié)果,為后續(xù)疾病的干預(yù)治療提供參考價(jià)值,確?；颊咛禺惗?、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值的真實(shí)性,提高了患者的診斷價(jià)值,為患者爭取了最佳的治療時(shí)間,減少了膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者出現(xiàn)不可逆病情的可能性,其有著更高的臨床診斷價(jià)值,值得在臨床上廣泛推廣使用。