張金華,張亮,史慧文,婁和南,趙曉丹,林吉征

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266003)

肺隱球菌病是由新型隱球菌引起的一種亞急性或慢性肺部真菌疾病，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，最常見的類型為結(jié)節(jié)或包塊型。相關(guān)研究顯示，孤立結(jié)節(jié)型占有較高的比例[1-2]。由于肺隱球菌病臨床癥狀輕微、缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)，與其他疾病如肺癌、肺結(jié)核等鑒別困難，臨床中誤診為肺癌的比例較高。本文回顧性分析42例孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人的臨床及影像學(xué)資料，以提高對此病的診斷水平?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月—2020年10月收治、經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人42例(手術(shù)病理證實36例，穿刺病理證實6例)，男28例，女14例；年齡28～79歲，平均(53.1±12.2)歲。11例(26.19%)病人免疫功能低下，其中6例合并糖尿病，1例合并骨髓增生異常綜合征，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例合并狼瘡腎炎，1例為腎移植術(shù)后，1例為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。26例病人經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，11例病人出現(xiàn)咳嗽癥狀，7例病人出現(xiàn)咳痰癥狀(其中2例痰中帶血)，5例出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀。所有病人均無發(fā)熱、頭疼癥狀。3例經(jīng)抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，1例未見好轉(zhuǎn)，2例失訪，36例經(jīng)手術(shù)切除。

1.2 CT檢查方法

采用GE Brightspeed 16層、Siemens Sensation Cardiac 64層螺旋CT行胸部常規(guī)掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9，再行薄層重建(重建層厚為1.00、1.25 mm)。CT增強掃描采用MeDRaDstellant雙筒高壓注射器注射對比劑碘普羅胺溶液100 mL(流量3.5 mL/s)，于注射對比劑后30、65 s行動態(tài)增強掃描。16例病人行CT平掃，5例病人行增強CT掃描，21例病人行平掃及增強CT掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像經(jīng)兩位高年資胸部影像學(xué)醫(yī)師分析及評估，意見不一致時協(xié)商解決達成一致。評估內(nèi)容主要包括：病灶的大小、分布、伴隨CT征象(暈征、血管集束征、支氣管充氣征、毛刺征、結(jié)節(jié)形態(tài)、胸膜凹陷征、空洞/空泡、縱隔及肺門淋巴結(jié)大、胸腔積液)以及強化方式。其中毛刺征中毛刺長度<5 mm為短毛刺，≥5 mm為長毛刺；毛刺粗細(xì)≥2 mm為粗毛刺，<2 mm為細(xì)毛刺。結(jié)節(jié)形態(tài)分為類圓形及不規(guī)則形，類圓形結(jié)節(jié)根據(jù)分葉形態(tài)分為無分葉、淺分葉及深分葉等3種。支氣管充氣征分為支氣管穿行或中途中斷。CT值測量均選取病灶的實性成分，每個病灶測量3次，取其平均值。其中CT凈增值<10 Hu為無強化，CT凈增值10～20 Hu為輕度強化，CT凈增值21～60 Hu為中度強化，CT凈增值>60 Hu為重度強化[3]。

2 結(jié) 果

2.1 病灶大小和分布

本文42例病人病灶結(jié)節(jié)直徑5～27 mm，平均(13±4)mm，其中直徑≤10 mm小結(jié)節(jié)11例(26.19%)，直徑>10 mm結(jié)節(jié)31例(73.81%)。結(jié)節(jié)肺葉分布情況：28例結(jié)節(jié)位于右肺，其中上葉13例，中葉5例，下葉10例；14例結(jié)節(jié)位于左肺，其中上葉5例，下葉9例。病灶肺野分布情況：肺內(nèi)帶2例(4.76%)，肺中帶7例(16.67%)，肺外帶33例(78.57%)，其中位于胸膜下13例(30.95%)。

2.2 病灶伴隨CT征象

本文42例病人的CT伴隨征象中，暈征8例(19.05%)，血管集束征26例(61.90%)；支氣管充氣征9例(21.43%)，均形態(tài)自然，其中穿行5例，中斷4例；毛刺征10例(23.81%)，其中短毛刺7例，長毛刺3例，粗毛刺1例，細(xì)毛刺9例；結(jié)節(jié)形態(tài)類圓形結(jié)節(jié)27例(64.29%)，其中無分葉、淺分葉、深分葉分別為18、7、2例(66.67%、25.93%、7.41%)，不規(guī)則形15例(35.71%)；空洞/空泡3例(7.14%)；胸膜凹陷征12例(28.57%)；縱隔或雙肺門淋巴結(jié)腫大0例，胸腔積液1例(2.38%)。見圖1。

2.3 病灶CT增強表現(xiàn)

本文21例行平掃及增強CT檢查的病人中，無強化5例(23.81%)，輕度強化3例(14.29%)，中度強化10例(47.62%)，重度強化3例(14.29%)；均勻強化13例(81.25%)，不均勻強化3例(18.75%)。見圖1。

3 討 論

肺隱球菌病是一種真菌感染性疾病，主要經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子引發(fā)肺部感染，同時還可以經(jīng)過血液系統(tǒng)播散至神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨骼等。其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。本組病例多為體檢時發(fā)現(xiàn)(61.90%)，有癥狀者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣等。肺隱球菌病常發(fā)生于艾滋病及其他免疫功能低下的病人，如器官移植、糖尿病、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療病人。近幾年研究顯示，非艾滋病、非免疫功能受損病人隱球菌病的發(fā)病率逐漸升高。一項回顧性研究結(jié)果顯示，肺隱球菌病在免疫功能正常人群的構(gòu)成比為60%[4]。本組病例中免疫功能正常者占比達73.81%，可能與免疫功能正常易形成肉芽腫限制疾病進展有關(guān)。本組病例以男性為主(66.67%)，與多數(shù)研究一致[2-3,5]。結(jié)合本組病人平均年齡，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病更多見于中年男性病人。

本文研究結(jié)果顯示，42例孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人的結(jié)節(jié)多位于右肺(66.67%)以及肺外帶(78.57%)，其中位于胸膜下者占30.95%，與多數(shù)研究一致[2-3,5-6]。隱球菌引起人類感染最常見的方式是經(jīng)呼吸道吸入，右肺主支氣管與主支氣管夾角大，且直徑更大，更有利于隱球菌的進入[6]；隱球菌的孢子直徑為1～5 μm，更容易到達遠(yuǎn)端氣道及肺泡[7]，這是大多數(shù)結(jié)節(jié)位于右肺及肺外帶或胸膜下的原因。本文的結(jié)果還顯示，病人肺部結(jié)節(jié)形態(tài)以類圓形為主(64.29%)，其中無分葉及淺分葉占多數(shù)，淺分葉為結(jié)節(jié)內(nèi)或邊緣纖維增生及收縮所致[8]。暈征是指結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，最早報道于血管侵襲性肺曲霉菌病，其病理為周邊肺泡出血所致[9]。ZINCK等[10]研究顯示，肺隱球菌結(jié)節(jié)與周邊肺實質(zhì)處肺泡腔內(nèi)可見泡沫狀巨噬細(xì)胞及蛋白質(zhì)液體，肺泡間隔內(nèi)有單核細(xì)胞浸潤、肉芽腫及反應(yīng)性淋巴濾泡，因此，肺隱球菌病結(jié)節(jié)暈征病理基礎(chǔ)與肺曲霉菌病不同，其主要為炎性細(xì)胞浸潤及液體滲出。本組病例中，暈征出現(xiàn)的比例為19.05%。既往研究顯示暈征出現(xiàn)占比約33%[5-6]，暈征的出現(xiàn)或消失可發(fā)生于疾病的不同階段[11]。本組病人暈征出現(xiàn)比例稍低，原因可能與本組病人多為免疫功能正常的病人，在體檢中發(fā)現(xiàn)，病程較長致病變周邊炎性滲出多已吸收有關(guān)。

1A、1B為CT平掃軸位及矢狀位表現(xiàn)。病人，男，47歲。臨床表現(xiàn)為干咳。1A:軸位，左肺下葉外基底段結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則；1B：矢狀位，結(jié)節(jié)周圍伴暈征(箭頭↑)。2A～2D為CT平掃及增強掃描表現(xiàn)。病人，女，48歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，痰中帶血。2A：平掃，左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)，周邊伴暈征，暈內(nèi)多發(fā)細(xì)短毛刺，柔軟，并見支氣管充氣征(箭頭↑)，支氣管走行自然；2B：平掃，縱隔窗示周邊少量胸腔積液，平掃CT值40 Hu；2C：增強掃描，動脈期強化CT值70 Hu；2D：增強掃描，靜脈期強化CT值55 Hu，呈中度強化，動脈期強化為著。3A、3B為CT平掃伴隨暈征表現(xiàn)。病人，男，33歲。臨床表現(xiàn)為胸痛。3A：平掃示右肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)，多發(fā)細(xì)短毛刺位于暈內(nèi)；3B：支氣管充氣征(箭頭↑)，近端充氣，中間阻斷。

本文研究42例病人中支氣管充氣征出現(xiàn)比例為21.43%，其中5例支氣管自然穿行(55.56%)，4例近端充氣良好、中間阻斷(44.44%)，中斷可能為肉芽腫性病變逐漸密實所致[11]；所有結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管均走行自然，未見明顯狹窄、扭曲。本文血管集束征占比較高(61.90%)，與相關(guān)研究結(jié)果相近[6]，可能與結(jié)節(jié)病變內(nèi)部纖維的收縮對鄰近血管牽拉有關(guān)。本組病例毛刺征出現(xiàn)的比例較低，其中短毛刺比例高于長毛刺，細(xì)毛刺比例顯著高于粗毛刺，部分毛刺位于周圍暈內(nèi)，與肺癌短而直毛刺不同。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。本組病例結(jié)節(jié)強化方式以均勻強化為主，說明病變內(nèi)壞死成分少，可與肺癌的不均勻強化相鑒別；強化程度方面，中度強化占47.62%，與既往研究中度強化占比90.5%不一致[13]。炎性結(jié)節(jié)在疾病進展中纖維成分增加，血管成分減少，不同時期有不同的強化特點[14]，本組病例強化特點與既往研究存在差異，原因可能與疾病發(fā)展階段及病例數(shù)相對較少有關(guān)。

肺隱球菌病需與以下疾病鑒別診斷。①周圍型肺癌：周圍型肺癌多遠(yuǎn)離胸膜，毛刺征、深分葉征、胸膜凹陷征比例高于孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病，暈征、支氣管充氣征比例低于肺隱球菌病，且支氣管充氣征中支氣管狹窄、扭曲、僵硬多見[15]。強化方式以不均勻強化為主，可與隱球菌結(jié)節(jié)均勻強化相鑒別。肺癌強化程度以中度強化為主，與隱球菌病有較大的重疊。有研究結(jié)果顯示，肺癌由支氣管動脈供血，強化峰值較炎性結(jié)節(jié)晚，且由于腫瘤血管基底膜不完整，造影劑更易滲入到周圍細(xì)胞間隙，強化下降程度緩慢，多期動態(tài)增強掃描有利于兩者的鑒別[16]。②肺結(jié)核球：結(jié)核病人常有低熱、盜汗等典型癥狀，結(jié)核病變好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，鈣化及周圍衛(wèi)星灶更常見，增強掃描以無強化、輕度強化、環(huán)形強化為主[17]。③肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：該病多表現(xiàn)為邊緣清楚、密度均勻的類圓形結(jié)節(jié)或包塊，“桃尖征”“平直征”為其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，增強掃描病灶呈持續(xù)強化[18]。

綜上所述，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人以中年男性為主，多數(shù)免疫功能正常，臨床癥狀輕，缺乏特異性；結(jié)節(jié)多位于右肺及肺外帶，以直徑>10 mm結(jié)節(jié)為主，形態(tài)以類圓形為主，無分葉及淺分葉比例高；部分可見暈征、支氣管充氣征及毛刺征；壞死及空洞少見，增強掃描以均勻強化、中度強化為主。疾病不同的發(fā)展階段有不同的CT表現(xiàn)，了解病灶的特征有助于做出準(zhǔn)確診斷，并指導(dǎo)治療。