楊水浩，董倩影，劉小斌，劉澤銀

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

高尿酸血癥是當(dāng)代常見(jiàn)病，長(zhǎng)期的血尿酸水平升高或嚴(yán)重的高尿酸血癥可發(fā)展成痛風(fēng)、腎損害等。已故國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授重視傳承并發(fā)展古代醫(yī)家的重要學(xué)術(shù)思想，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，基于嶺南脾胃觀辨治高尿酸血癥具有獨(dú)到之處，并常以此指導(dǎo)臨床醫(yī)師的工作。筆者曾有幸參與相關(guān)學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄧?yán)匣趲X南脾胃觀學(xué)術(shù)思想辨治高尿酸血癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 嶺南脾胃觀

歷代醫(yī)家對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)有較多的論述，如“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）、“乃知脾胃不足為百病之始”及“百病皆由脾胃衰而生也”（《脾胃論》）、“是以養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先”（《景岳全書(shū)》）等，說(shuō)明調(diào)理脾胃是防病、治病的關(guān)鍵。嶺南地區(qū)“瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”（《嶺南衛(wèi)生方》），且“陽(yáng)燠之氣常泄，陰濕之氣常蒸”（《廣東新語(yǔ)》）。由于長(zhǎng)期的生活和行醫(yī)經(jīng)歷，鄧?yán)蠈?duì)嶺南地區(qū)的濕性氣候及當(dāng)?shù)孛癖姷钠⑻撎禎裥腕w質(zhì)有深刻認(rèn)識(shí)，在結(jié)合先賢認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，鄧?yán)现饾u形成嶺南脾胃觀——以脾統(tǒng)四臟及內(nèi)因脾胃為主論。土爰稼穡，可養(yǎng)萬(wàn)物，脾為土臟、胃為土腑，灌溉四旁，五臟六腑皆需脾胃之氣涵養(yǎng)，且脾胃亦為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能健旺是維持其他臟腑正常生理功能的重要保障，臨床上，盡管多數(shù)疾病既可由脾胃累及他臟，亦可由他臟波及脾胃，繼而發(fā)展成多臟同病，但矛盾的主要方面仍在脾胃。脾在五臟相關(guān)體系里具有核心地位，故而調(diào)理脾胃是防病、治病的重要環(huán)節(jié)，尤其嶺南地區(qū)，脾胃虛損、濕邪內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)十分常見(jiàn)，故當(dāng)調(diào)脾胃以安他臟，調(diào)理脾胃治未病。

2 嶺南脾胃觀下的高尿酸血癥病機(jī)演變

2.1 病初脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊(yùn)

嶺南地區(qū)高尿酸血癥人群多有恣食海腥發(fā)物或肥甘厚膩之飲食習(xí)慣，海產(chǎn)品性多寒涼，過(guò)食傷脾，肥甘厚味之品易礙脾，脾乃運(yùn)化水液之要臟，脾氣虛損易致水液運(yùn)化失調(diào)，輸布不暢，則濕邪內(nèi)生，困阻脾運(yùn)，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，加之當(dāng)?shù)貪駳鈴浡?，人多有外濕易感之?dāng)_，故更易出現(xiàn)脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)變化。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”，闡述肺、脾、腎三臟在水液代謝中的關(guān)系，《景岳全書(shū)·腫脹篇》“凡水腫等證，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，強(qiáng)調(diào)脾對(duì)水液代謝具有重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖也是高尿酸血癥發(fā)生的高危因素。中醫(yī)認(rèn)為，肥胖的主要病機(jī)是胃強(qiáng)脾弱、釀生痰濕，故有“肥白人多濕”（《丹溪心法》）之說(shuō)?？梢?jiàn)，高尿酸血癥與脾虛、濕邪內(nèi)生的病機(jī)密不可分。

2.2 病久聚濕生痰、入絡(luò)成瘀，痰濕瘀相兼為患

高尿酸血癥濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久，則易聚濕生痰，形成痰、濕相兼。可見(jiàn)，痰濕是高尿酸血癥重要病機(jī)。作為有形實(shí)邪，痰濕可阻礙氣血運(yùn)行，日久可入絡(luò)阻血，導(dǎo)致血行不暢，形成瘀濁，繼而痰濕、瘀濁相兼為患?！端貑?wèn)·痹論篇》有“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”，《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“久病入絡(luò)”，因此，瘀血與高尿酸血癥密切相關(guān)。

2.3 濕阻日久，從陽(yáng)化熱，痹阻筋脈，發(fā)為熱痹

《靈樞·海論》有“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，人體五臟六腑和四肢百骸通過(guò)經(jīng)絡(luò)緊密相連。高尿酸血癥患者脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊(yùn)，若濕邪日久不去，可郁而化熱，嶺南地區(qū)氣候炎熱，濕邪本易化熱，若為陽(yáng)盛體質(zhì)之人，則更易從陽(yáng)化熱，形成濕熱，《溫病條辨·中焦篇》所謂“在人身濕郁本身陽(yáng)氣，久而生熱也”。濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，侵襲肢節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；若體虛不御，外風(fēng)內(nèi)侵，風(fēng)、濕、熱邪互結(jié)，更易誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)為風(fēng)濕熱痹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，故《靈樞·五變》有“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。

2.4 濕邪郁久化熱，濕熱下注膀胱，發(fā)為淋證

臨床上，血尿酸水平升高易在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石，引發(fā)尿酸性腎石病、痛風(fēng)性腎病等，可出現(xiàn)腎絞痛、血尿，或并發(fā)腎炎、泌尿系統(tǒng)感染等。濕性重濁、易襲下焦，濕邪內(nèi)蘊(yùn)、久而不去，可郁而化熱，下注膀胱，影響膀胱氣化。尿液的正常排泄有賴(lài)膀胱之氣正常通降，若濕熱致膀胱氣化不利，可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛、小便不利等，發(fā)為淋證；若濕熱傷及血絡(luò)，則血溢脈外，可見(jiàn)血尿；濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，可煎尿成石，發(fā)為石淋；砂石為有形實(shí)邪，可阻滯下焦氣機(jī)，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見(jiàn)小便澀痛、腰腹絞痛等，《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》有“砂淋者，臍腹中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾從小便中下如砂石之類(lèi)”。

3 治療

鄧?yán)现赋?，?duì)高尿酸血癥應(yīng)進(jìn)行及早干預(yù)，穩(wěn)定尿酸水平，防止其發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病等并發(fā)癥，治當(dāng)標(biāo)本兼治，立健脾祛濕為法，如兼有痰濁、瘀血，則佐以化痰祛瘀。并根據(jù)嶺南地區(qū)高尿酸血癥的病因病機(jī)特點(diǎn)，自擬基礎(chǔ)方：黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁、砂仁、厚樸、陳皮、炙甘草。該方具有益氣健脾、祛濕理氣之功。若兼痰濁，配伍法半夏、竹茹、化橘紅等化痰之品；兼瘀血，則加桃仁、紅花等。另外，臨證可酌以嶺南地區(qū)特色藥材，如五爪龍、溪黃草、砂牛等，效果更佳。五爪龍具有健脾、利濕之功，溪黃草具有利濕、散瘀之效，砂牛可利水通淋。對(duì)高尿酸血癥合并泌尿系結(jié)石者，鄧?yán)铣Ｓ蒙芭！?/p>

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，鄧?yán)险J(rèn)為辨治高尿酸血癥需注意幾點(diǎn)：①對(duì)脾虛夾濕證，若見(jiàn)納少、乏力、少氣懶言、脈弱等氣虛為主而濕邪不甚時(shí)，可將白術(shù)改為嶺南藥材五爪龍，因白術(shù)苦燥、滲利，過(guò)用易傷陰液，而五爪龍性微溫、味微苦，與黨參配伍既可增強(qiáng)益氣之效，又不致過(guò)于溫燥而傷陰液，且符合嶺南氣候炎熱特點(diǎn)；②若兼納差、消化不良時(shí)，可伍以布渣葉、山楂以消食和胃，布渣葉為嶺南常用消導(dǎo)之品，消食之力佳；③若脾虛而致心血虧虛，見(jiàn)心悸、眩暈、失眠多夢(mèng)、面色無(wú)華等，可加當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、龍眼肉以養(yǎng)血安神。此外，若高尿酸血癥已合并痛風(fēng)，濕邪郁而化熱，當(dāng)祛邪扶正并舉，標(biāo)本兼治，可加木瓜、老桑枝、白茅根，其中木瓜和胃化濕、舒筋活絡(luò)、緩急止痛；老桑枝意在清熱祛風(fēng)利濕，以通經(jīng)活絡(luò)止痛；白茅根則清熱利尿，令濕熱之邪從小便而出。此三藥相伍，可奏祛風(fēng)除濕、清熱利尿、舒筋活絡(luò)止痛之效。

4 典型病例

患者，男，30歲，2015年1月7日初診。2個(gè)月前，患者于外院體檢示血尿酸532 μmol/L，余無(wú)異常，未予藥物治療，僅遵醫(yī)囑改善生活方式，包括低嘌呤飲食、適當(dāng)體育鍛煉等，1周前復(fù)查血尿酸518 μmol/L。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病等病史，平素嗜食冷飲及海腥發(fā)物?？滔拢簾o(wú)關(guān)節(jié)腫痛，形體偏胖，脘腹時(shí)有痞悶，進(jìn)食稍多易腹脹，平素常覺(jué)頭身困重，胃納稍差，眠一般，大便稀，小便正常，舌淡胖、有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩。辨證屬脾氣虛損、濕邪內(nèi)困，以濕邪內(nèi)盛為主。中醫(yī)診斷：濕阻（濕邪內(nèi)盛，脾氣虛損）。治法：益氣健脾利濕。擬方：白扁豆15 g，黨參20 g，五爪龍30 g，茯苓20 g，豬苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁（后下）10 g，厚樸15 g，桂枝15 g，陳皮15 g，溪黃草15 g，炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎溫服。囑低嘌呤飲食、多喝水、適當(dāng)體育鍛煉等。

2015年1月28日二診：無(wú)脘腹痞悶，食欲增加，飽餐后無(wú)明顯腹脹，頭身困重有所改善，大便時(shí)稀，舌淡稍胖，苔白膩，脈濡。復(fù)查血尿酸463 μmol/L。守方基礎(chǔ)去黨參、豬苓、砂仁、厚樸，繼服20劑善后。

2015年2月26日三診：舌淡紅稍胖，苔薄白，脈滑。復(fù)查血尿酸409 μmol/L。停藥。囑加強(qiáng)健康教育，定期復(fù)查。

按：本案患者乃飲食不節(jié)，損及脾氣，濕邪內(nèi)困。脾氣虛損，納運(yùn)失調(diào)，故納差、飽餐后易腹脹；脾乃運(yùn)化水液要臟，脾虛運(yùn)化無(wú)力，則水液輸布障礙，停滯而成濕邪，濕性重濁，濕邪內(nèi)困，故見(jiàn)頭身困重；濕阻中焦則脘腹痞悶；濕邪下注則大便稀爛；舌淡胖、有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩，為濕邪內(nèi)盛之象。濕邪困阻中焦，勢(shì)必阻礙脾之正常運(yùn)化功能。故治當(dāng)健脾祛濕為法，并重用祛濕之品。方中重用茯苓、豬苓、薏苡仁主攻利濕，使?jié)裥皬男”愣?，?qiáng)化除濕祛邪力度；桂枝溫通，助膀胱氣化，更利濕邪從小便而出；砂仁、厚樸性溫、味辛，均歸脾經(jīng)，以其味辛可散濕、性溫可助陽(yáng)化濕，意在芳香溫化困阻中焦之濕，以利脾臟恢復(fù)運(yùn)化之功；陳皮行氣化滯、醒脾和胃，助厚樸以除滿(mǎn)消脹；白扁豆、黨參、五爪龍均歸脾經(jīng)，有益氣健脾之功，可助虛損之脾氣恢復(fù)，增強(qiáng)脾臟自身運(yùn)化水液、祛除濕邪之功，寓“正氣存內(nèi)、邪不可干”之意，且與陳皮構(gòu)成三補(bǔ)一行，使補(bǔ)而不滯，相輔相成；溪黃草利濕，可增強(qiáng)降尿酸之功。本案患者時(shí)處盛年，且脾氣虛損不甚，補(bǔ)益之力當(dāng)適可而止，加之嶺南地區(qū)氣候炎熱，故溫補(bǔ)之品宜慎用，以免“氣有余便是火”（《丹溪心法》），《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，本案以補(bǔ)氣之力較為平和的嶺南草藥五爪龍取代溫補(bǔ)之力較大的白術(shù)，正出此意。炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾利濕之功。二診時(shí)，復(fù)查血尿酸較前下降，患者已無(wú)脘腹痞悶，納可，餐后無(wú)明顯腹脹，此為中焦?jié)裥耙鸦?、脾之運(yùn)化功能改善之象，可去芳香化濕之品，并減輕補(bǔ)益之力，故去黨參、砂仁、厚樸，又僅有余濕未盡，為防滲利太過(guò)而傷陰，故去豬苓。三診時(shí)，濕邪已基本除盡，復(fù)查血尿酸已趨正常，未再予藥物治療，予加強(qiáng)健康教育。

5 結(jié)語(yǔ)

嶺南脾胃觀是鄧?yán)显谏钊胙芯抗糯T多名家脾胃學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，結(jié)合嶺南地區(qū)環(huán)境特點(diǎn)所形成的學(xué)術(shù)思想，具有明顯的嶺南特色。在此學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，鄧?yán)蠈?duì)高尿酸血癥的辨治以健脾祛濕立法，或佐化痰祛瘀，在自擬方基礎(chǔ)上適當(dāng)化裁，配合嶺南地區(qū)藥材，療效滿(mǎn)意，值得臨床借鑒。