楊家熙，寇秋愛

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

痛風是因體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸水平升高，致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織而引起局部炎癥反應和組織破壞，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對病理機制認識的逐步加深，痛風不再被等同于痛風性關(guān)節(jié)炎，而是一個連續(xù)的病理性過程，關(guān)節(jié)、血管、心臟、腎臟等多個系統(tǒng)在痛風發(fā)展過程中都可能累及。西醫(yī)治療包括在急性發(fā)作期使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等，慢性期使用促進尿酸排泄、抑制尿酸合成等藥物。但部分患者血尿酸仍持續(xù)在較高水平（≥360 μmol/L），經(jīng)規(guī)范化治療后仍發(fā)作≥2次/年，存在多發(fā)性和/或進展性痛風石。出現(xiàn)以上三方面表現(xiàn)之一的可被定義為難治性痛風（refractory gout，RG）。相較普通痛風，RG具有病程長、關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、多關(guān)節(jié)受累、常規(guī)治療效果不佳等特點。目前，西醫(yī)治療RG尚未形成統(tǒng)一方案，其診療現(xiàn)狀不容樂觀。中醫(yī)辨證論治可發(fā)揮優(yōu)勢和特色，但存在辨證分型紛亂繁雜、治療方案不統(tǒng)一等問題，亟待補充和完善。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為“濁毒”是RG病機之要，RG之“難”重在血濁之難化、毒熱之難清，而脾虛是釀生濁毒之源，基于濁毒理論分期辨治，能有效控制RG病情進展。茲通過對濁毒理論進行梳理和闡發(fā)，探討血濁、毒熱、脾虛與RG關(guān)系，以期豐富濁毒理論在痛風治療中的應用，為中醫(yī)辨治提供參考。

1 濁毒是難治性痛風病機關(guān)鍵

盡管按目前的中醫(yī)證候標準，痛風可分為濕熱蘊結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。但目前痛風的病因病機和辨證分型仍存在較大爭議。隨著現(xiàn)代中醫(yī)病證結(jié)合診療理念廣泛用于臨床，已有不少學者指出，痛風雖屬“痹證”范疇，但所表現(xiàn)的驟然起病、紅腫痛劇、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞非一般風寒濕熱之邪可致。國醫(yī)大師朱良春首提“濁瘀痹”為痛風病名，認為其發(fā)病機理為痰濕阻于血脈，與血相結(jié)為濁瘀，導致關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)、畸形甚至破潰；王琦院士也認為，痛風病機為患者自身體質(zhì)偏頗，導致濁毒痹阻筋脈骨節(jié)，而非風寒濕邪外襲所致。RG由痛風反復發(fā)作、病情持續(xù)活動、遷延不愈發(fā)展而來，故大多數(shù)醫(yī)家認為其病機更為復雜，呈現(xiàn)虛實夾雜之象。如鐘琴等認為，其本質(zhì)在于肝、脾、腎功能失調(diào)，痰、毒、瘀互結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)為標；張炳厚教授認為，RG涉及濕熱、熱毒、血瘀、濁毒等病理因素，根本原因是脾腎虧虛?？梢?，濁毒理論在痛風的病機學研究中占有一席之地。

1.1 血濁之難化

“濁”具有其獨立的生理病理特點?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分赋觥皾彡帯迸c“清陽”對立，“清陽為天，濁陰為地……清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，《靈樞·經(jīng)水》有“血之清濁，氣之多少……皆有大數(shù)”，《靈樞·逆順肥瘦》“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲，其為人也，貪于取與”。可見，血濁在生理狀態(tài)下是具有濡養(yǎng)作用的精微物質(zhì)，若積聚過量，雜糅蘊結(jié)，即產(chǎn)生有害的病理之濁而反損人體。后世醫(yī)家對“血濁”理論多有闡發(fā)，《格致余論》提出“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后……污濁凝滯，所以作痛”，《醫(yī)學正傳》有“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。痰濕瘀血皆屬血濁范疇，行于脈中，患者可無明顯癥狀表現(xiàn)；若累積日久，氣血凝澀不通，筋脈痹阻，蘊于肌肉骨節(jié)則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，難以消解，且易釀生毒熱之邪。有學者提出，濁邪與現(xiàn)代諸多代謝性疾病關(guān)系密切，機體各種代謝產(chǎn)物蓄積脈絡，超過血液自清自潔能力則變生血濁。高尿酸血癥目前已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，是導致痛風的直接原因。RG之所以表現(xiàn)為病程纏綿、尿酸難降，是因升高的血尿酸作為“血濁”之一，具有稠厚黏膩、膠著難祛之性，蘊積體內(nèi)。

1.2 毒熱之難清

“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”（《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》），“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》），毒邪可由其他致病因素蓄積轉(zhuǎn)化而來，性暴烈難解。若血中痰、濕、瘀等濁邪久蘊不祛，潛伏積聚，毒邪乃變化而生。毒易化熱，毒熱夾雜，則邪氣更盛，酷烈頑固，所謂“毒者，火邪之盛也”（《成方便讀》）。王永炎院士亦根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出“毒常蘊熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚”的觀點。毒熱邪氣入里走竄，易攻沖脈絡，腐筋蝕骨。濁毒蘊結(jié)，積聚成石則難以化解?！吨胁亟?jīng)》“癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”，《諸病源候論》“熱毒氣從臟腑而出，循于經(jīng)絡，攻于手足，故手足指皆腫赤焮痛”“其熱毒作者，亦無正頭，但急腫，久不消，熱氣結(jié)盛，壅則為膿”，皆謂毒熱之性迅猛劇烈，與RG急性發(fā)作時多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)紅腫痛劇，以及后期痛風石形成、骨質(zhì)侵蝕的特點相吻合?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，痛風與患者體內(nèi)升高的血尿酸在關(guān)節(jié)滑液及其他組織中形成尿酸鈉結(jié)晶，激活免疫細胞并釋放大量炎癥介質(zhì)和細胞因子，誘發(fā)炎癥反應有關(guān)；若控制不佳，急性炎癥反復發(fā)作會頻繁加重，進一步導致慢性炎癥反應，造成關(guān)節(jié)損壞，形成RG。研究認為，中醫(yī)“毒邪”致病與諸多促炎因子的釋放、氧化應激、組織損傷、免疫細胞功能失調(diào)等復雜的病理過程有關(guān)，在疑難疾病的發(fā)病過程中具有重要地位和特殊意義。

2 脾虛是濁毒釀生之源

目前，痛風的中醫(yī)治療一般按急性發(fā)作期和慢性間歇期分期論治。路志正教授提出脾胃失調(diào)是慢性痛風發(fā)病和反復不愈的關(guān)鍵因素，治脾胃是痛風的治本之道。脾虛導致濕濁內(nèi)阻是間歇期痛風發(fā)病的基礎(chǔ)，健運脾胃能有效降低尿酸水平、減少痛風反復發(fā)作。臨床上，RG患者多可見舌體胖大、有齒痕的脾虛征象，且常合并代謝綜合征，并發(fā)高血糖、高脂血癥等，更易出現(xiàn)感染。研究表明，痛風患者存在腸道菌群結(jié)構(gòu)及功能紊亂，進而引起消化、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)異常。所謂“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃論》），血濁與毒熱是RG重要病理因素，其化生之源皆在中焦脾胃。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，水谷精微生成之所，具有升清降濁功能?！捌獠晦D(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”（《傷寒論·辨脈法》），指出濁邪的生成與脾胃有關(guān)。又“腸胃為市，以其無物不有，而谷為最多……故五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病生焉”（《丹溪心法》），闡明毒邪亦與脾胃直接相關(guān)。飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾虛失運，水谷精微不化，則生痰濕濁邪，積聚日久釀毒化熱?！耙鶜饧〗^，痹聚在脾，諸痹不已，亦益內(nèi)也”（《素問·痹論篇》），痹久不愈，濁毒蘊結(jié)，頑固膠著，阻滯經(jīng)絡關(guān)節(jié)同時亦可內(nèi)損臟腑，耗氣傷正，阻礙氣機運化，從而加重脾虛。因虛致實，因?qū)嵵绿摚⑻?、血濁、毒熱三者互為影響，相互化生，推動痛風從無癥狀高尿酸血癥期發(fā)展到急、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，最終導致RG。

3 立足濁毒，分期辨治

RG病程纏綿，反復波動，可按其臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期和慢性間歇期。急性期以血濁內(nèi)蘊，醞釀成毒化熱，攻沖關(guān)節(jié)為主要病機，應清泄化濁、通利解毒為要?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》有“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，然須中病即止，顧護脾胃，待關(guān)節(jié)之濁毒漸消，病情進入慢性間歇期，則著重截斷濁毒化生之源，健脾助運，調(diào)暢氣機，防止復發(fā)。

3.1 急性發(fā)作期——解毒泄?jié)帷⒅痧鐾ū?/h3>

血濁毒熱頑固難祛，皆因“氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅”（《格致余論》）、“痹久必有濁痰敗血瘀滯經(jīng)絡”（《類證治裁》），治當以解毒泄?jié)釣橹鳎瑫r注重“給邪以出路”，利尿降濁，活血逐瘀。

四妙勇安湯是清熱解毒經(jīng)典方。自擬二金湯源自四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸、甘草）加味：金銀花、海金沙、牡丹皮、當歸、玄參、薏苡仁、土大黃、土茯苓、金錢草、滑石、紅花、川牛膝、赤小豆、黨參、甘草。方中金銀花、海金沙為君藥，尤其金銀花“以清熱解毒見長”“主治寒熱身腫”（《名醫(yī)別錄》），且“解毒去膿，瀉中有補”（《本經(jīng)逢原》）；海金沙利濕排濁解毒，主治“濕熱腫滿，解熱毒氣”（《本草綱目》）；配玄參、牡丹皮、當歸、川牛膝清熱解毒、逐瘀通經(jīng)；薏苡仁、土茯苓、土大黃解毒消腫降濁、通利關(guān)節(jié)，且土茯苓能“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”（《本草正義》）；金錢草、滑石、赤小豆利尿滲濕，引濁毒下行從小便而出；佐黨參以顧護脾胃，防寒涼傷正。若關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈難忍者，可加苦參、黃柏、蒼術(shù)、虎杖、白花蛇舌草、毛冬青等以助清解濁毒，伍以萆薢、澤瀉、豬苓、車前草等增強利尿通利之效；若有痛風石形成，邪氣深重，須加蟲類藥，以攻通猛走之品搜剔關(guān)節(jié)間瘀痰敗血，以毒攻毒，如蜈蚣、全蝎、地龍、穿山龍等，共奏解毒泄?jié)?、逐瘀通痹之功?/p>

3.2 慢性間歇期——健脾助運，正本清源

本期患者關(guān)節(jié)紅腫灼痛常不明顯或間斷疼痛，可伴有周身乏力、納差、大便黏滯等脾虛癥狀，實驗室檢查可見血尿酸水平持續(xù)處于較高水平。痛風間歇期或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期的治療是預防痛風急性發(fā)作、減緩關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵所在，對RG而言，控制尿酸水平尤為重要，應著重運化中焦脾胃，所謂“正谷不化反濁穢為毒”（《諸病源候論》）、“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也”（《景岳全書》），健脾助運是截斷濁毒化生之根本。臨床觀察表明，健脾理氣、祛濕化濁方能有效降低尿酸水平，改善患者整體狀態(tài)，且不良反應較小、依從性更佳、安全性良好。此期可選用二陳湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等為基礎(chǔ)方，酌以芥子、車前子、浙貝母、萆薢、佩蘭等增強化濁利濕之力；配合柴胡、枳殼、厚樸、葛根、焦三仙等助中焦運化，恢復脾胃升清降濁功能，正本清源，扶正祛邪，預防復發(fā)。

4 典型病例

患者，男，61歲，2020年6月30日首診。10余年前外院診斷為痛風，曾用秋水仙堿、依托考昔、苯溴馬隆、碳酸氫鈉等，疼痛可稍緩解，仍病情反復，表現(xiàn)為雙足趾、雙踝、雙膝、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，交替發(fā)作。血尿酸波動于400～700 μmol/L。3年前雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝痛風石形成、大小不等。近半年多關(guān)節(jié)紅腫疼痛持續(xù)發(fā)作，難以控制?？滔拢弘p足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、持續(xù)不解、局部膚溫升高，影響睡眠及步行，多關(guān)節(jié)可見大小不一的痛風石形成，關(guān)節(jié)屈伸不利，步行困難，乏力疲倦，納差，自汗出，二便正常，舌紅，舌體胖大，苔黃膩，脈滑。查：血尿酸758 μmol/L，紅細胞沉降率83 mm/h，C-反應蛋白10.2 mg/L。西醫(yī)診斷：RG急性期。中醫(yī)診斷：痛風（濁毒蘊阻證）。治法：清熱解毒、逐瘀降濁。予二金湯加減：金銀花30 g，玄參15 g，甘草10 g，當歸15 g，滑石（包）10 g，海金沙（包）30 g，金錢草30 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，牡丹皮10 g，土茯苓15 g，土大黃15 g，黨參30 g，川牛膝30 g，葛根30 g，車前草30 g，毛冬青30 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月7日二診：關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，膝、踝關(guān)節(jié)活動度稍改善，苔黃水滑，舌體胖大，脈滑。守方去玄參、牡丹皮、赤小豆，加麩炒白術(shù)30 g、石斛15 g、蜈蚣3條。

2020年9月22日三診：間斷服上方8周，右膝微痛，關(guān)節(jié)腫消失。停藥期間癥狀未復發(fā)，可正常步行。喜熱食，大便正常，苔薄黃，舌體偏胖，脈滑。復查血尿酸325 μmol/L。守方加陳皮10 g、茯苓30 g、法半夏10 g。繼服28劑。

2020年10月20日四診：關(guān)節(jié)基本無癥狀，多處痛風石變軟、吸收，不喜冷食，時有乏力，二便正常，舌苔薄白，舌質(zhì)黯，舌體胖大，脈滑。證屬脾虛失運。治當健脾助運。予參苓白術(shù)散合二陳湯加減：黨參30 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，法半夏10 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，山藥30 g，炒白扁豆30 g，蓮子肉15 g，芥子10 g，甘草10 g，瓜蔞30 g，紅花10 g。服藥4周后，復查血尿酸310 μmol/L，紅細胞沉降率14 mm/h，C-反應蛋白5.2 mg/L。未訴其他不適。隨訪半年，患者病情控制平穩(wěn)，整體狀態(tài)良好。

按：本案展現(xiàn)RG由急性期過渡到慢性期、最終達標控制的中醫(yī)治療過程。該患者痛風病程長、關(guān)節(jié)腫痛反復發(fā)作、常規(guī)西藥控制不佳、血尿酸難以下降、痛風石形成，屬典型RG表現(xiàn)。首診時處于急性發(fā)作期，因病程纏綿，血濁毒熱膠著難祛，瘀阻關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)紅腫疼痛、形成痛風石；舌苔黃膩、脈滑，亦為濁毒蘊結(jié)之象。中焦脾胃為濁毒生化之源，而血濁毒熱留滯日久亦阻脾胃之運化，故見乏力納差、舌體胖大。治以清熱解毒、逐瘀降濁為主，稍佐顧護脾胃之品。方以二金湯加車前草、毛冬青增強清熱利濕、解毒降濁之力；葛根配黨參助升脾胃之清陽。二診時，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，遂去玄參、牡丹皮、赤小豆，稍減寒涼清熱之品，加白術(shù)、石斛顧護正氣；蜈蚣攻毒散結(jié)、破血逐瘀，助消痛風石。三診時，患者已能正常步行，腫痛大減，間斷停藥未復發(fā)，血尿酸有所下降，RG已得到控制，故守方加陳皮、茯苓、法半夏運脾化濁，清除余邪。四診時，患者未訴關(guān)節(jié)不適，部分痛風石變軟、吸收，此時已進入慢性期，當健脾益氣、化痰祛濕為法，截斷濁毒化生之源，予參苓白術(shù)散合二陳湯加瓜蔞、芥子、紅花化痰通絡，繼服4周后，血尿酸降至正常范圍，炎癥指標下降，整體狀態(tài)良好。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學對痛風病理機制研究的不斷深入，其中醫(yī)病因病機也在逐漸突破傳統(tǒng)“痹證”理論框架，辨證論治的同時，亦強調(diào)疾病本身的特殊性。濁毒理論與痛風密切相關(guān)，歷代醫(yī)家多有闡發(fā)，使其更具臨床實用性。RG是現(xiàn)代醫(yī)學的棘手問題之一，尚未形成診療共識，其治療多采用聯(lián)合用藥方案或使用生物制劑，但存在不良反應較大、費用昂貴等問題。中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢，但目前缺乏對其病機演變過程的具體研究。上述對濁毒理論的內(nèi)涵進行梳理和闡發(fā)，提出血濁、毒熱是RG病機之要，脾虛失運是釀生濁毒關(guān)鍵；并以解毒泄?jié)?、健脾扶正立法，遵循“急則治標、緩則治本”原則分期辨治，能改善關(guān)節(jié)癥狀、降低血尿酸水平，并控制病情進展，且患者整體狀態(tài)良好。后續(xù)可進行深入研究加以驗證，充實和完善RG辨治體系，為中醫(yī)治療提供新思路。