朱巖巖，許晨，王利春，2

1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并可進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕等，顯著增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)改善吞咽障礙具有重要的臨床意義。迄今臨床研究表明，針刺作為一種安全便捷有效的治療手段，可有效改善腦卒中后吞咽障礙。茲就相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 常規(guī)刺法

1.1 醒腦開(kāi)竅

李曦光等將108例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組（54例）和治療組（54例），對(duì)照組予常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以醒腦開(kāi)竅法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，結(jié)果治療組總有效率為94.44%，優(yōu)于對(duì)照組的72.22%。盧蘭香等治療腦卒中后吞咽障礙采用常規(guī)藥物聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練作為對(duì)照組（36例），在對(duì)照組基礎(chǔ)上加醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合吞咽治療儀作為治療組（36例），結(jié)果治療組總有效率為88.9%，優(yōu)于對(duì)照組的75.0%。

1.2 通關(guān)利竅

王琪等采用通關(guān)利竅針刺法治療缺血性腦卒中后吞咽障礙，通過(guò)評(píng)價(jià)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）評(píng)分、改良的Barthel量表（MBI）評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分，結(jié)果顯示通關(guān)利竅針刺法可有效改善患者吞咽功能，提高日常生活能力。郇靖等觀察98例中風(fēng)后吞咽障礙患者予通關(guān)利竅針刺法后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽功能變化，結(jié)果顯示本法可減輕甚至治愈吞咽困難，總有效率高達(dá)94.9%。

1.3 調(diào)神益咽

雷行華等將122例腦梗死后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組（61例）和觀察組（61例），對(duì)照組予常規(guī)針刺法，取風(fēng)池、上廉泉、翳風(fēng)、通里等穴，觀察組予調(diào)神益咽法，取神庭、百會(huì)、上廉泉、印堂、天柱、風(fēng)池、完骨為主穴，以金津、玉液、列缺、照海、咽后壁為輔穴點(diǎn)刺，結(jié)果觀察組總有效率為93.43%，優(yōu)于對(duì)照組80.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。鄭璇等應(yīng)用調(diào)神益咽針刺法治療缺血性中風(fēng)后吞咽障礙患者，可有效改善SSA、電視透視吞咽功能檢查（VFSS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及MBI評(píng)分，提示調(diào)神益咽針刺法不僅能改善吞咽功能，還可降低肺炎發(fā)生率、改善神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力。

1.4 通督調(diào)神

張立志等應(yīng)用通督調(diào)神法治療中風(fēng)后吞咽障礙患者，結(jié)果顯示本法可有效減少食物在口腔停留時(shí)間，治療總有效率可達(dá)93.3%。幸冰峰等通過(guò)對(duì)比治療組和對(duì)照組的雙側(cè)大腦動(dòng)脈血流最大峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、血管阻力指數(shù)（RI）及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神法可提高腦血流灌注和BDNF、NGF水平，從而改善患者吞咽功能。

2 特殊刺法

2.1 頭針

頭針是通過(guò)針刺頭部腧穴或大腦皮層功能分區(qū)以達(dá)到促進(jìn)腦功能重塑，減輕腦卒中后神經(jīng)功能損害的目的。隨著現(xiàn)代理論技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，已形成多家頭針學(xué)術(shù)流派，如“焦氏頭針”、“于氏頭針”、“方氏頭針”等，均取得顯著臨床療效。

王悅等將80例假性延髓麻痹患者隨機(jī)分為2組（各40例），對(duì)照組予體針配合康復(fù)訓(xùn)練，治療組采用雙側(cè)頭針結(jié)合體針配合康復(fù)訓(xùn)練。頭針取雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5區(qū)域，進(jìn)針角度與頭皮呈30°，首尾相接透刺進(jìn)入帽狀腱膜下；體針取風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)，三穴向喉結(jié)方向針刺，進(jìn)針2.5寸，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，取廉泉，向舌根方向針刺，采用提插瀉法。治療1個(gè)療程后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分均好轉(zhuǎn)，治療組優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），且治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組為60.0%，提示治療組療效更加顯著。李彥嬌等應(yīng)用方氏頭針結(jié)合冰刺激，治療組選取伏象的頭、伏臟上焦、倒象上部、倒臟下焦，通過(guò)針刺頭皮軀干相應(yīng)部位，興奮皮質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)，有效率為90.0%。

2.2 舌針

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌與人體臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，如心開(kāi)竅于舌、舌為脾之外候、足少陰腎經(jīng)循喉嚨夾舌本等。故通過(guò)針刺舌上穴位，可刺激相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑，從而起到激發(fā)經(jīng)氣、醒神開(kāi)竅等作用，使清竅宣達(dá)，咽喉通暢，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。研究顯示，舌針可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，從而增加腦供血，增強(qiáng)腦代謝，促進(jìn)腦組織恢復(fù)。

江一靜等將130例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各65例，對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練配合低頻脈沖電治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加舌三針，結(jié)果治療組誤吸及肺部感染不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，且一定程度上緩解焦慮抑郁情緒，進(jìn)一步改善患者吞咽功能。劉麒麟等將64例患者隨機(jī)分為治療組（33例）和對(duì)照組（31例），對(duì)照組予藥物基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上配合舌三針，并快速點(diǎn)刺金津、玉液，每穴3～5次，出血量1～2 mL為宜，針刺舌三針時(shí)，施以強(qiáng)刺激提插捻轉(zhuǎn)，使患者產(chǎn)生反射性吞咽動(dòng)作，結(jié)果顯示治療組有效率達(dá)93.94%，顯著高于對(duì)照組的70.97%。

2.3 項(xiàng)針

中風(fēng)后吞咽障礙病位在腦，癥狀表現(xiàn)卻在舌、咽部。項(xiàng)針可令經(jīng)氣直達(dá)舌咽，刺激咽部神經(jīng)，并改善其神經(jīng)代謝，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，還可對(duì)咽喉肌肉群進(jìn)行刺激，進(jìn)一步促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

陳飛宇等將100例患者隨機(jī)分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例），對(duì)照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上予項(xiàng)針，先取雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，再取廉泉、外金津、外玉液、吞咽、治嗆、發(fā)音，快速捻轉(zhuǎn)行針后出針，結(jié)果觀察組洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。陳威等將97例卒中后假性延髓麻痹患者隨機(jī)分為治療組（50例）和對(duì)照組（47例），對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練，治療組采用項(xiàng)針、頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，每周5次，共治療4周，結(jié)果治療組總有效率為98%，優(yōu)于對(duì)照組的74.47%。

2.4 眼針

眼針療法是彭靜山以觀眼識(shí)病、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與五輪八廓學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)針刺眼眶區(qū)域治療相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的方法。其應(yīng)用范圍十分廣泛，主要用于治療腦卒中后遺癥。研究顯示，眼針具有促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)、抑制炎癥反應(yīng)、增加腦血流量、減輕腦水腫等作用。

馬晴等將60例患者隨機(jī)分為單純康復(fù)組（30例）與眼針帶針康復(fù)組（30例），單純康復(fù)組根據(jù)患者病情選擇康復(fù)項(xiàng)目，眼針帶針康復(fù)組取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)，固定針具后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果2組改良洼田飲水試驗(yàn)與吞咽困難亞量表均好轉(zhuǎn)，但眼針帶針康復(fù)組療效更為顯著，其有效率可達(dá)83.3%。董巖等用眼針聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦卒中患者，觀察洼田飲水試驗(yàn)，以及飲水嗆咳、吞咽困難的中醫(yī)癥狀積分，結(jié)果干預(yù)組和對(duì)照組治療后的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、飲水嗆咳及吞咽困難的中醫(yī)癥狀積分均有所改善，且干預(yù)組更為顯著，總有效率可達(dá)90.57%。

2.5 芒針

較普通針刺，芒針進(jìn)針更深，刺激性更強(qiáng)。江中艷等將中風(fēng)恢復(fù)早期吞咽障礙患者隨機(jī)分為芒針透刺組、普通針刺組與吞咽訓(xùn)練組，普通針刺組取廉泉、通里、內(nèi)關(guān)、金津、玉液予常規(guī)針刺手法，芒針透刺組取風(fēng)府、天突、足三里（患側(cè)）、陰陵泉（患側(cè)）、上廉泉，其中選取175 mm芒針使其向下緊貼胸骨柄內(nèi)側(cè)緣直刺天突，選取175～225 mm芒針從足三里斜刺穿過(guò)脛骨與腓骨間透向三陰交，選取75 mm芒針向舌根方向進(jìn)針刺激上廉泉，結(jié)果3組治療后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評(píng)價(jià)指數(shù)（FIRS）、VFSS評(píng)分均有改善，但芒針透刺組改善程度更為顯著，且吞咽功能復(fù)常率優(yōu)于其他2組。李靜等將對(duì)照組中風(fēng)后吞咽障礙患者予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上加芒針彎刺天突，結(jié)果治療組總有效率為93.33%，優(yōu)于對(duì)照組的73.33%。

3 特殊針具針刺方法

3.1 火針

袁影等將76例腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組（38例）和觀察組（38例），對(duì)照組予常規(guī)西藥治療聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組予常規(guī)西藥治療聯(lián)合火針，對(duì)廉泉、風(fēng)池、完骨、水溝、內(nèi)關(guān)、足三里快速點(diǎn)刺，深度2～5 mm，結(jié)果觀察組可顯著提高藤島一郎吞咽療效評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分，其總有效率為92.1%，優(yōu)于對(duì)照組的75.7%。王蘭蘭觀察火針治療卒中后假性延髓麻痹效果，治療組和對(duì)照組均針刺聚泉、廉泉、風(fēng)池、完骨、通里、金津、玉液，其中治療組對(duì)聚泉、廉泉予火針，結(jié)果治療組較對(duì)照組能明顯改善吞咽及構(gòu)音功能，還能加強(qiáng)患者舌體運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 電針

何虹等將70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練前電針C夾脊穴，配合針刺風(fēng)池、廉泉，電針選擇5 Hz斷續(xù)波，持續(xù)30 min，每日1次，療程4周，結(jié)果觀察組總有效率為91.2%，優(yōu)于對(duì)照組的71.4%。時(shí)沛等將對(duì)照組予徒手康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上加電針聯(lián)合吞咽治療儀，觀察2組在治療前及治療1、2個(gè)月后的SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分，結(jié)果2組評(píng)分均有好轉(zhuǎn)，尤以治療組效果更明顯，且與治療時(shí)間成正比。

3.3 皮內(nèi)針

徐緯等將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（20例）、治療1組（20例）、治療2組（20例），對(duì)照組接受神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，治療1組和治療2組在對(duì)照組基礎(chǔ)上分別加皮內(nèi)針久留針和電針，3周后比較3組藤島一郎吞咽療效評(píng)分，治療1組和治療2組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療1組和治療2組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療1組、治療2組和對(duì)照組總有效率分別為95.0%、90.0%、60.0%。歐素瓊等觀察皮內(nèi)針留針12 h和24 h對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者療效影響，結(jié)果留針24 h更能提高血清BDNF及NGF，改良吞咽能力評(píng)價(jià)量表評(píng)分也更顯著，說(shuō)明皮內(nèi)針療效與留針時(shí)間呈正相關(guān)。

4 展望

卒中患者是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群，卒中后吞咽障礙又能影響患者的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)吸收，嚴(yán)重者還可引起誤吸及吸入性肺炎等后續(xù)并發(fā)癥，極大影響患者的康復(fù)進(jìn)度。盡管針灸治療吞咽障礙可明顯改善患者吞咽功能（A類推薦，1b級(jí)證據(jù)），但仍存在一定問(wèn)題：①針刺方法多樣，選穴不一，手法各異，療效難以對(duì)比；②療效與卒中部位的關(guān)系；③療效與吞咽障礙分型的關(guān)系；④應(yīng)用更多客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。以上問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。