姜怡

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

目前，臨床對乳腺癌主要采用手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療、免疫治療等，而中醫(yī)藥可貫穿乳腺癌治療的全過程，改善患者的生活質(zhì)量、延長生存期。國醫(yī)大師劉嘉湘系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，全國第三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證六十余載，于 1972年首倡“扶正法”治療惡性腫瘤，經(jīng)長期臨床反復(fù)驗證和完善，形成“道、法、術(shù)、理”齊備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想體系?，F(xiàn)將劉老辨治難治性乳腺癌的1例驗案整理如下。

1 典型病例

患者，女，44歲，2020年10月21日初診。2018年3月15日體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，2018年3月19日至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左乳腫塊穿刺示“（左乳）浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅲ級，ER（-），PR（-），Her2（1+），Ki67：80%”。2018年4月5日－2018年6月8日行新輔助化療（長春瑞濱＋表柔比星）4周期，療效評價為“部分緩解（partial response，PR）”。2018年7月18日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左乳癌保乳術(shù)＋左腋下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理示“病灶大小15 mm×10 mm×6 mm，（左乳）浸潤性小葉癌，周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤，ER（+，50%，弱），PR（-），Her2（1+）；（左腋窩前哨淋巴結(jié)A）見癌宏轉(zhuǎn)移，1+/2枚”。2018年5月4日血液基因檢測示“BRCA1（+）”。術(shù)后輔助化療（紫杉醇＋卡鉑）4周期，并行“左乳腺＋左鎖骨上下區(qū)＋左側(cè)腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)”放療（5 000 cGy/25 Fx），瘤床序貫加量1 000 cGy/5 Fx。自2019年1月12日口服枸櫞酸托瑞米芬片（法樂通）內(nèi)分泌治療。2019年4月23日發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)，遂停服法樂通，于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左胸壁結(jié)節(jié)穿刺示“（左胸壁）真皮及皮下組織中見腫瘤細(xì)胞浸潤生長，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)，ER（-），PR（-），Her2（-）”。2019年5－8月行“白蛋白紫杉醇＋卡培他濱＋貝伐珠單抗”治療6周期。2019年9月7日復(fù)查胸部CT，療效評價為“病灶穩(wěn)定（stabledisease，SD），胸壁結(jié)節(jié)較前減少”。2020年 4月新發(fā)雙乳結(jié)節(jié)，2020年4月23日入組復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院課題FUTURE研究C治療臂（白蛋白紫杉醇＋卡瑞利珠單抗），2020年5月27日療效評價為“疾病進(jìn)展（PD）”，進(jìn)入 FUTURE研究 D治療臂（PARP抑制劑SHR3162＋法米替尼）。2020年10月19日復(fù)查胸部CT示“左乳術(shù)后，雙乳多發(fā)腫塊，左側(cè)胸壁多發(fā)腫塊較前增大，大者52 mm×35 mm，右鎖骨區(qū)、右側(cè)胸壁肌間隙、膈角后、右側(cè)腋窩及左內(nèi)乳區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分較前增多增大”，療效評價為“PD”。近1個月來，患者右乳明顯增大伴脹痛加重。

刻下：患者面色少華，雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬固定，右乳增大明顯、脹痛甚，伴皮色黯紅，右頸部及右腋下成串大小不等腫大淋巴結(jié)、質(zhì)硬固定，左側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)、大者約6 cm、表面破潰翻花如熟石榴狀，滋水黃濁。乏力，納呆，口干，腰背酸痛，夜寐欠安、易醒，大便每日 1次、成形，舌質(zhì)淡，苔凈，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：左乳癌保乳術(shù)后，雙乳轉(zhuǎn)移，胸壁轉(zhuǎn)移，右頸部、右鎖骨區(qū)、右腋窩及左內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

中醫(yī)診斷：乳巖。辨證：脾腎虧損，痰瘀毒結(jié)。治法：健脾益腎、疏肝理氣、軟堅化痰、散瘀解毒。處方：黃芪30 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，熟地黃12 g，天冬15 g，山藥15 g，女貞子12 g，山萸肉9 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍15 g，柴胡9 g，淫羊藿30 g，石見穿30 g，山慈菇15 g，夏枯草12 g，牡蠣30 g，海藻15 g，貓爪草30 g，木饅頭15 g，八月札12 g，莪術(shù)9 g，蜂房12 g，王不留行15 g，炮山甲9 g，大棗15 g。14劑，每日1劑，水煎300～400 mL，早晚飯后1 h溫服。另以蟾烏凝膠膏外敷于雙乳結(jié)節(jié)、右頸部、右鎖骨區(qū)及腋下腫大淋巴結(jié)等未破潰處，每日1次。

2020年11月4日二診：右上臂腫痛、膚色如常，右乳脹痛較前減輕、皮色轉(zhuǎn)淡、多發(fā)結(jié)節(jié)較前略縮小，右頸部及右腋下成串大小不等腫大淋巴結(jié)、質(zhì)硬固定、大小如前，左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)破潰較前收斂。乏力及腰背酸痛有所緩解，胃納漸馨，口干稍作，夜寐稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方加防己15 g，繼服14劑。外用同前。

2020年11月18日三診：右乳增大、皮色明顯轉(zhuǎn)淡、多發(fā)結(jié)節(jié)略縮小、脹痛減輕，右背散發(fā)皮下微小結(jié)節(jié)，右臂腫痛未有明顯緩解、膚色如常，右頸部及右腋下成串大小不等腫大淋巴結(jié)、質(zhì)硬固定，右鎖骨下新增腫大淋巴結(jié)約1 cm、質(zhì)硬固定，左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)破潰已斂，乏力及腰背酸痛稍作，胃納尚可，口干緩解，夜寐尚可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方加桃仁9 g，繼服14劑；另蝎蜈膠囊4粒，每日3次，飯后服。外用同前。

后守方加減，蝎蜈膠囊及蟾烏凝膠膏同前，繼續(xù)治療半年余，患者雙乳、胸壁及右頸部有新發(fā)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，右臂腫脹，左側(cè)胸壁多發(fā)腫塊較前略有增大、未破潰，但生活質(zhì)量較前改善，可帶瘤生存。

2 討論

乳腺癌屬中醫(yī)學(xué)“乳巖”范疇，發(fā)病與肝郁、脾虛、腎虧、沖任失調(diào)密切相關(guān)。葉天士倡“女子以肝為先天”，肝郁脾虛，致氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)，阻滯乳絡(luò)，蘊(yùn)毒成瘤，積毒傷正，日久及腎，沖任虛損。本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實為氣滯、痰凝、血瘀、毒聚，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，辨清正邪盛衰。本案患者雖未至“七七”之年，但經(jīng)持續(xù)2年半的手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌及靶向治療后，正氣耗損，脾氣虧虛，腎氣腎精不足，且多處轉(zhuǎn)移，痰毒彌漫。劉老認(rèn)為，治療惡性腫瘤需著眼于“患病之人”，而非“人患之病”，當(dāng)確立“以人為本，人瘤并重”的治癌大“道”，通過固護(hù)正氣以消減局部之“瘤”。針對本案，劉老強(qiáng)調(diào)“扶正為主、祛邪為輔”，固護(hù)正氣為本，佐以祛邪，但攻邪適可而止，總以恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡為要。

四診合參，患者本虛為脾腎虧損、氣血兩虛、沖任虛損，標(biāo)實為肝郁氣滯、痰瘀毒聚、郁久化熱。劉老以八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、六味地黃湯、逍遙散、二仙湯化裁加減，黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾，天冬、熟地黃、女貞子、山萸肉滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)肝，淫羊藿、木饅頭溫腎助陽，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，淫羊藿、當(dāng)歸取二仙湯之意調(diào)補(bǔ)沖任，柴胡、八月札疏肝理氣，山慈菇、夏枯草、海藻、牡蠣、貓爪草軟堅化痰散結(jié)，蜂房、石見穿、莪術(shù)、王不留行、炮山甲活血消腫解毒、化瘀通絡(luò)，大棗益氣養(yǎng)血、緩和藥性。全方標(biāo)本兼顧，脾腎同治，氣血并重，調(diào)補(bǔ)沖任，陰陽平衡，攻邪有度。外敷蟾烏凝膠膏于雙乳結(jié)節(jié)、右頸部及腋下腫大淋巴結(jié)，具有活血化瘀、消腫止痛功效。

二診時，患者臨床癥狀改善較明顯，氣血漸復(fù)，久潰癌腫得以生肌斂瘡，但因右腋下成串大小不等腫大淋巴結(jié)影響淋巴回流，導(dǎo)致右上臂腫脹，遂守方加防己利水消腫通絡(luò)。三診時，患者右背出現(xiàn)散發(fā)皮下微小結(jié)節(jié)，右鎖骨下新增腫大淋巴結(jié)、質(zhì)硬固定，乃痰毒流串，痰、瘀、毒凝結(jié)皮下肌腠所致，故守方加桃仁活血散瘀，另以蝎蚣膠囊搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛、散瘀破結(jié)。繼續(xù)用藥半年后，病情控制尚穩(wěn)定，生活質(zhì)量改善。

在本案治療過程中，劉老融數(shù)法為一爐，健脾、益腎、疏肝理氣、軟堅化痰、散瘀解毒合為施治，同時輔以外治法活血化瘀、消腫止痛，終獲明顯療效。劉老重視現(xiàn)代藥理學(xué)研究，在符合中醫(yī)辨證用藥的基礎(chǔ)上，選擇具有抗癌活性的中藥，一藥多用，提高療效?；颊唠m雙乳、右頸部及胸壁出現(xiàn)新發(fā)小結(jié)節(jié)，但患者可帶瘤生存，充分凸顯了中醫(yī)“以人為本”病證結(jié)合治療惡性腫瘤的優(yōu)勢，值得臨床借鑒。